Volume 8, No. 2 • Junho de 2025   Issue PDF

Apneia pós-operatória e bebês ex-prematuros: Evolução da evidência para o manejo

by Dr.ª Ying Eva Lu-Boettcher; Dr. Rahul Koka, MPH; Dr. Priti G. Dalal; Dr. Charles J. Coté; membros da Wake Up Safe/Society of Pediatric Anesthesia Quality & Safety

junho 1, 2025

Manequim médico infantil para treinamentoBebês nascidos na idade gestacional <37 semanas são classificados como prematuros ou pré-termo.1 A apneia da prematuridade é definida como uma pausa respiratória de mais de 15 a 20 segundos, ou pausas respiratórias mais curtas acompanhadas por dessaturação de oxigênio ou bradicardia (frequência cardíaca <100 batimentos por minuto).1-3 A incidência de apneia está inversamente correlacionada com a idade gestacional. Em um estudo, quase todos os bebês nascidos com ≤28 semanas de gestação foram diagnosticados com apneia recorrente; essa incidência diminuiu para 85% em bebês nascidos com 30 semanas e para 20% em bebês com 34 semanas de gestação.4

Sabe-se que bebês prematuros e ex-prematuros apresentam maior risco de apneia pós-operatória após a emergência da anestesia.2-3 Definições inconsistentes de apneia, dessaturação e bradicardia em estudos anteriores dificultam a identificação da verdadeira incidência de apneia pós-operatória, o que resultou em diferenças nos protocolos de monitoramento entre as instituições.

APNEIA PÓS-OPERATÓRIA NA POPULAÇÃO PREMATURA

A apneia da prematuridade reflete um desenvolvimento imaturo dos centros de controle respiratório. Bebês prematuros apresentam função respiratória e quimiorreceptora subdesenvolvida e têm menos probabilidade de se adaptar às mudanças no ambiente pós-natal.5 Bebês prematuros apresentam depressão ventilatória hipóxica, na qual o aumento inicial da frequência respiratória e do volume no contexto da hipóxia se transforma em uma diminuição da respiração espontânea que se mantém. Em resposta à hipercapnia, bebês prematuros aumentam a ventilação ao prolongar o período de expiração, mas não aumentam a frequência respiratória nem o volume corrente total, levando a uma ventilação menor do que a observada em bebês a termo.1,6

A apneia da prematuridade e a apneia pós-operatória apresentam uma combinação semelhante de fisiopatologias central e obstrutiva. Estudos mostraram que episódios de apneia obstrutiva frequentemente começam com obstrução das vias aéreas superiores, que ocorre no componente central da apneia mista. Bebês prematuros têm maior probabilidade de responder à obstrução das vias aéreas com apneia e respiração periódica, que diminuem com o aumento da idade pós-menstrual (idade gestacional mais a pós-natal).2-4 Além disso, a anestesia geral diminui o tônus das vias aéreas superiores e aumenta a obstrução, contribuindo para o desenvolvimento de apneia após a anestesia. Isso ocorre até mesmo em bebês sem histórico de apneia.1-4 Os fatores de risco para apneia pós-operatória incluem shunts cardíacos, anemia, diminuição da idade gestacional, hipotermia, distúrbios de glicose e de eletrólitos e ducto arterioso patente.1

Bebês prematuros apresentam risco significativamente maior do que bebês a termo de complicações cardiopulmonares no período imediatamente pós-operatório. A maioria dos estudos de anestesiologia usa o termo idade pós-concepção (IPC).5 Estudos prospectivos iniciais na década de 1990 mostraram que a apneia pós-operatória pode afetar até 20–32% dos ex-prematuros saudáveis com menos de 60 semanas de IPC recebendo anestesia geral.7-10 Em 1995, Coté et al. compilaram dados de oito estudos de ex-prematuros passando por reparo de hérnia inguinal para melhor caracterizar a incidência e o risco de apneia pós-operatória. Os autores relataram uma taxa combinada de apneia de ~25%.11 As taxas de contribuição dos estudos variaram de 5% a 49%, dependendo da técnica de detecção da apneia. A maioria das apneias foi diagnosticada por pneumograma, ocorrendo em bebês com < 44 semanas de IPC, e a anemia demonstrou ser um fator de risco independente. Semelhante à apneia da prematuridade, a incidência de apneia pós-operatória na população prematura foi inversamente relacionada à idade gestacional do bebê e à IPC no momento da anestesia (Figura 1). A probabilidade de apneia pós-operatória diminuiu para menos de 1% às 54 semanas de IPC em bebês com idade gestacional de 35 semanas e às 56 semanas de IPC em bebês com idade gestacional de 32 semanas.11

Figura 1: Probabilidade prevista de apneia na sala de recuperação e após a recuperação por semanas de idade pós-concepção para todos os pacientes para cada pesquisador. As marcas inferiores indicam o número de pontos de dados em relação à idade pós-concepção. As curvas para os estudos de Kurth et al. e Welborn et al. são quase idênticas na faixa superior, e para os estudos de Malviya et al. e Warner et al., na faixa inferior. Houve uma variabilidade significativa de uma instituição para outra. As razões para isso não são claras, mas podem representar diferenças tanto na tecnologia de monitoramento quanto nas populações de pacientes, pois os estudos com maior taxa de apneia também foram aqueles que usaram dispositivos de registro contínuo.<br /><br /> Figure extraída do artigo Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology. 1995;82(4):809-822. PMID: 7717551.<br /> <br /> Permissão e direitos para reutilizar a figura sem modificação obtidos da Wolters Kluwer.

Figura 1: Probabilidade prevista de apneia na sala de recuperação e após a recuperação por semanas de idade pós-concepção para todos os pacientes para cada pesquisador. As marcas inferiores indicam o número de pontos de dados em relação à idade pós-concepção. As curvas para os estudos de Kurth et al. e Welborn et al. são quase idênticas na faixa superior, e para os estudos de Malviya et al. e Warner et al., na faixa inferior. Houve uma variabilidade significativa de uma instituição para outra. As razões para isso não são claras, mas podem representar diferenças tanto na tecnologia de monitoramento quanto nas populações de pacientes, pois os estudos com maior taxa de apneia também foram aqueles que usaram dispositivos de registro contínuo.

Figure extraída do artigo Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology. 1995;82(4):809-822. PMID: 7717551.

Permissão e direitos para reutilizar a figura sem modificação obtidos da Wolters Kluwer.

Esses achados estão alinhados a outros relatos, que mostraram que bebês com menos de 45 semanas de IPC tinham maior probabilidade de desenvolver apneia pós-operatória, enquanto em bebês mais velhos com IPC entre 46 e 60 semanas, as comorbidades influenciaram sua predisposição à apneia. As comorbidades relatadas incluíram enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, episódios anteriores de apneia, anemia e menor peso ao nascer.12 Esses achados levaram a um estudo que sugeriu que bebês entre 46 e 60 semanas de IPC sejam monitorados por 12 horas após a operação, e o monitoramento respiratório é recomendado se o histórico do paciente revelar episódios de apneia, doença pulmonar crônica, doença neurológica ou anemia.13 Além disso, uma incidência maior de apneia dentro de 30 minutos após a cirurgia que exigiu intervenções significativas (manobras maiores que a estimulação tátil) foi identificada em bebês que receberam anestesia geral, mas não houve diferença na incidência de apneia tardia em bebês que receberam anestesia regional versus geral.14

MOMENTO DA APNEIA PÓS-OPERATÓRIA

Estudos anteriores mostraram que, na maioria dos bebês que apresentaram apneia pós-operatória, o primeiro evento ocorreu dentro de 2 horas após a cirurgia. No entanto, alguns autores relataram que o primeiro evento de apneia ocorreu até 12 horas após a cirurgia.15-18 Em um estudo que monitorou crianças por 24 horas no pós-operatório para apneia, nenhum dos 91 bebês examinados teve seu primeiro episódio de apneia após 12 horas.19 Assim, recomendaram monitoramento cardiorrespiratório (impedância respiratória e eletrocardiografia) para ex-prematuros por pelo menos 12 horas após a cirurgia. Raramente, bebês apresentaram apneias recorrentes até 72 horas após a operação, sugerindo que períodos ainda mais longos de monitoramento pós-operatório podem ser necessários em certos casos.12,20

A maioria dos centros de cirurgia pediátrica tem políticas sobre critérios de admissão e observação pós-operatória para bebês ex-prematuros e a termo. Devido à variabilidade dos dados disponíveis sobre idade gestacional, IPC, incidência e momento dos eventos de apneia, existem diferenças sutis nessas políticas (Tabela 1).6,12-14,24

Tabela 1: Recomendações de internação e observação no pós-operatório6,13-15,24

Recomendações gerais baseadas na literatura disponível atual:
Pacientes a termo ou prematuros/ex-prematuros com menos de 60 semanas de IPC devem ser considerados para monitoramento pós-operatório e período de observação.13-15
Monitoramento: Monitoramento de apneia e bradicardia, observação de enfermagem, oximetria de pulso contínua e monitor respiratório são recomendados.
Recomendações para bebês prematuros: Recomendações para bebês a termo:
  • Ex-prematuros com <55 semanas de IPC devem ser internados após a cirurgia.6
  • Ex-prematuros com <60 semanas de IPC com fatores de risco para apneia pós-operatória devem ser internados e observados por no mínimo 12 horas.15
  • Ex-prematuros com >55 e <60 semanas de IPC sem anemia, apneia ou outros fatores de risco podem ser observados no pós-operatório por 6 horas e depois receber alta se nenhum evento ocorrer.6
  • Todos os bebês devem ficar 12 horas sem apresentar apneia antes da alta.
  • Apneia pós-operatória em ex-prematuros de >60 semanas não foi relatada; a abordagem mais conservadora seria internar qualquer bebê prematuro com menos de 60 semanas de IPC.6
  • Bebês a termo com <44 semanas de IPC devem ser internados após a cirurgia e permanecer livres de apneia por 12 horas antes da alta.24
  • Qualquer bebê a termo deve ser monitorado por, no mínimo, 2 horas após a anestesia e receber alta apenas após o pós-operatório sem incidentes.
  • Todos os pacientes <6 meses que recebam opioides devem ser monitorados por no mínimo 2 horas e podem precisar de internação, dependendo da complexidade e duração do procedimento.
  • Bebês a termo com histórico de bradicardia e apneias, ou aqueles cuja(o) irmã(o) teve síndrome da morte súbita do lactente, devem ser considerados para internação.6
  • Bebês a termo com >30 dias, mas menos de 6 meses poderão receber alta com base no critério do anestesiologista assistente se não tiverem comorbidades ou complicações pós-operatórias.

A literatura disponível atual sugere que, embora haja variabilidade entre os estudos, um período livre de apneia de 12 horas parece ser uma opção razoavelmente segura para determinar a alta em ex-prematuros em risco de apneia após qualquer anestesia. Porém, uma análise detalhada de um conjunto de dados maior é necessária. É importante observar que a anestesia espinhal ou caudal oferece redução na ocorrência de apneia precoce, mas não tardia. Isso provavelmente se deve aos efeitos depressivos residuais dos anestésicos gerais.

Embora a maioria dos centros cirúrgicos pediátricos tenha estabelecido políticas sobre critérios de internação após qualquer anestesia para recém-nascidos a termo e ex-prematuros, as políticas variam de uma instituição para outra. Essa variabilidade pode ser parcialmente atribuída a pequenos tamanhos de amostra e incidências variáveis de apneia pós-operatória entre os primeiros estudos. No momento, os dados estão sendo compilados e os resultados de uma meta-análise e microanálise estão em andamento. Esperamos que novas recomendações para o manejo pós-operatório dessa coorte vulnerável sejam apresentadas em breve.

 

Ying Eva Lu-Boettcher, MD, FASA, é professora assistente no Departamento de Anestesiologia da University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI.

Rahul Koka, MD, MPH, é professor assistente do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva na Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD.

Priti G. Dalal, MD, é professora no Penn State Health Children’s Hospital e na Penn State College of Medicine.

Charles J. Coté, MD, é professor emérito de anestesia na Division of Pediatric Anesthesia da Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital for Children.

Agradecimentos: Agradecemos a Megha Kanjia, Rahul Baijal e Shobha Malviya por suas valiosas contribuições na revisão do manuscrito.

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

  1. Zhao J, Gonzalez F, Mu D. Apnea of prematurity: from cause to treatment. Eur J Pediatr. 2011;170:1097–1105. Epub 2011 Feb 8. PMID: 21301866.
  2. Eichenwald EC; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of prematurity. Pediatrics. 2016;137(1). PMID: 26628729.
  3. Erickson G, Dobson NR, Hunt CE. Immature control of breathing and apnea of prematurity: the known and unknown. J Perinatol. 2021;41:2111–2123. PMID: 33712716.
  4. Henderson-Smart DJ. The effect of gestational age on the incidence and duration of recurrent apnoea in newborn babies. Aust Paediatr J. 1981;17:273–276. PMID: 33712716.
  5. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr. 1986;109:733–741. PMID: 3095518.
  6. Engle WA. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics. 2004;114:1362–1364. (In Eng). PMID: 15520122.
  7. Welborn HO, Hannallah RS, Luban NLC, et al. Anemia and postoperative apnea in former preterm infants. Anesthesiology. 1991;74:1003–1006. PMID: 2042754.
  8. Welborn LO, Rice LJ, Hannallah RS, et al. Postoperative apnea in former preterm infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology. 1990; 72:838–842. PMID: 2187377.
  9. Kurth CD, LeBard SE. Association of postoperative apnea, airway obstruction, and hypoxaemia in former premature infants. Anesthesiology. 1991;75:22–26. PMID: 2064055.
  10. Sims C, Johnson CM. Postoperative apnoea in infants. Anaesth Intensive Care. 1994;22:40–45. PMID: 8160948.
  11. Coté CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology. 1995;82:809–822. PMID: 7717551.
  12. Ozdemir T, Arıkan A. Postoperative apnea after inguinal hernia repair in formerly premature infants: impacts of gestational age, postconceptional age and comorbidities. Pediatr Surg Int. 2013;29:801–804. PMID: 23780479.
  13. Walther-Larsen S, Rasmussen LS. The former preterm infant and risk of post-operative apnoea: recommendations for management. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:888–893. PMID: 16879474.
  14. Davidson AJ, Morton NS, Arnup SJ, et al. Apnea after awake regional and general anesthesia in infants: the general anesthesia compared to spinal anesthesia study—comparing apnea and neurodevelopmental outcomes, a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2015;123:38–54. PMID: 26001033.
  15. Watcha MF, Thach BT, Gunter JB. Postoperative apnea after caudal anesthesia in an ex-premature infant. Anesthesiology. 1989;71:613–615. PMID: 2802223.
  16. Fellmann C, Gerber AC, Weiss M. Apnoea in a former preterm infant after caudal bupivacaine with clonidine for inguinal herniorrhaphy. Paediatr Anaesth. 2002;12:637–640. PMID: 12358663.
  17. Bell C, Dubose R, Seashore J, Touloukian R, et al. Infant apnea detection after herniorrhapy. Anesthesiology. 1991; 75:AI047. PMID: 7669312.
  18. Kurth CD, Spitzer AR, Broennle AM, et al. Postoperative apnea in preterm infants. Anesthesiology. 1987;66:483–488. PMID: 3565813.
  19. Malviya S, Swartz J, Lerman J. Are all preterm infants younger than 60 weeks postconceptual age at risk for postanesthetic apnea? Anesthesiology. 1993;78:1076–1081. PMID: 8512100.
  20. Murphy JJ, Swanson T, Ansermino M, Milner R. The frequency of apneas in premature infants after inguinal hernia repair: Do they need overnight monitoring in the Intensive Care Unit? J Pediatr Surg. 2008;43:865–868. PMID: 18485955.
  21. Taenzer A, Havidich J. The postanesthesia care unit and beyond. In: Cote CJ, Lerman J, Anderson B, eds. A practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:1101–1102. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780323429740000471. Accessed March 30, 2025.
  22. Ghazal EA, Vadi MG, Mason LJ, et al. Preoperative evaluation, premedication, and induction of anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J. and Anderson B. eds. A practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:64–66. PMID: 22488124.