Volume 6, No. 1 • February 2023   Issue PDF

麻醉事件报告系统 (AIRS)

Patrick Guffey MD, MHA，代表麻醉质量研究所的 AIRS 委员会

麻醉事件报告系统 (AIRS) 简介

麻醉事件报告系统 (AIRS)麻醉事件报告系统 (AIRS) 是专门用以监测全美医疗照护系统在围手术期间发生的罕见的和新的不良事件。这些事件可能包括在非手术室环境中发生的设备故障、用药差错和罕见并发症。在过去的 11 年里，已经提交了数千份详细的事件报告和成千上万例伤害事件，将麻醉与并发症联系起来。AIRS 就好比一个警钟，让我们知道美国发生新事件或罕见事件。

在推出 AIRS 后不久，我们接到了多份关于在内窥镜逆行胰胆造影术 (ERCP) 实施期间发生空气栓塞的报告。AIRS 委员会在《ASA Monitor》中公布了一份病例报告，着重强调了这种罕见但可能致死的并发症，并提出了可帮助检测和预防的建议。多年来，通过许多教育渠道（包括美国麻醉学委员会对认证问题的维护等）对这些建议进行了传播。该事件及其总结也在麻醉质量研究所 (AQI) 主办的许多小组讨论会和其他论坛上进行了报告。由于这种关注，现在通常使用 CO2 注入法来进行 ERCP，以降低该事件的风险，同时，消化科医师在做切割时也更加小心。双方都更加注意风险，并做了更好的应对准备。尽管基于自愿的事件报告系统不能完全确定事件的发生率，但是我们确信该发生率可能已经降低，因为过去 10 年鲜有相关报告。

如果没有最初的 AIRS 报告，我们可能无法及时认识到这种并发症，并教育我们的专业人员。本文的其余部分是对 AIRS 系统的摘要介绍，以及如何使用该工具来安全报告任何麻醉工作中的不良事件。这是我们所有人的职业责任，也是我们共同努力改善患者归转的一种方法。

事件报告的历史

事件报告从部分地区开始，首次被采用是在上世纪三十年代，通常围绕着原因不明的死亡进行。1随着时间推移，这个范围已经扩大至患者伤害案例，以及由于不安全情况而几乎使患者受到伤害（未遂事故）的案例。Flanagan 在 1954 年首次描述了麻醉重症或事件报告案例，2这种方法由 Cooper 等人在1978 年引入美国。3 事件报告旨在通过识别需要改进的危险来改善患者安全。这种模式在其他行业中的使用时间比医疗照护领域长得多，通常应用于高可靠性领域，如航空和核电等。

正如预期的那样，这项工作从死亡率开始，然后慢慢演变到报告发病率。只有在本世纪才将系统用于报告未遂事件和不安全情况。在死亡率和发病率会议上，许多科室都使用纸质系统来跟踪和讨论案例。但是，能可靠报告事件（包括未遂事件的和不安全情况）的正式程序并不常见。大型医院基本都有事件报告程序；但是，由于该系统通常并不是专门针对麻醉工作，因此麻醉专业人士的使用率相当低。4-7

所有临床医生都可以从日常工作中吸取经验。但是，这种方法有局限性。首先，可能难以从单一事件中得出结论。对于单独的医护人员来说，可能难以进行根本原因分析，即使是在团体背景下，也可能没有充分的数据来得出结论，因为原因是多方面的。而且，这也需要每名麻醉专业人士自己亲身经历各种并发症，而不是我们大多数人从少数人的经验中学习。

全国性的报告系统

为了进行更稳健的数据分析、发现罕见事件，并利用规模经济，有必要在国家层面来汇总各种事件。澳大利亚和新西兰于 1988 年首先开展了这项工作，其成果后被改编为 WebAIRS——澳大利亚和新西兰三方麻醉数据委员会 (ANZTADC) 建立的国家麻醉事件资料库。5,82011 年，美国麻醉质量研究所（伊利诺伊州绍姆堡）开发并发布了麻醉事件报告系统 (AIRS)。5该系统是基于 ANZTADC 建立的麻醉特定分类法，以及在加利福尼亚大学（旧金山）和科罗拉多大学附属科罗拉多儿童医院所采用的非常稳健的本地系统。4,5

患者安全和质量改进法案 (PSQIA) 的意义

医生中的一个共同担忧是将不良事件上报至当地、地区和国家系统的法律影响。2005 年，患者安全和质量改进法案 (PSQIA) 在美国成为法律。9该法授权建立患者安全机构 (PSO)，其成员之一是 AIRS 的主办实体 AQI。联邦法律充分授权 PSO 收集患者数据，并保护其不被法律披露，以支持质量改进工作。这条法律对 AIRS 的发展至关重要。来自 AIRS 的数据删除了身份识别信息，符合 PSQIA 要求，被上报给医疗照护研究和质量管理局 (AHRQ)，使 AIRS 生成的报告可用于改进整个美国的医疗照护工作。在过去的十年里，PSO 一直在收集有关患者伤害的报告，并成功保护其参与者不被发现。

AIRS 案例的类型

上报至 AIRS 的案例按类型和专业等考虑因素进行分类。出乎意料的是，我们收到的绝大多数案例主要集中于三个领域：设备问题、基础设施/系统问题以及用药。肺脏、心脏和气道并发症在报告中所占的比例要低很多。在提供报告的临床医生中，有四分之三在报告过程中表示认为自己所报告的事件可以预防。

AIRS 案例的传播

AIRS 系统的一个重要成果是每月的电子报文章，这些文章对案例和经验教训进行了总结。AIRS 委员会成员检索了值得关注的有趣案例或趋势，并通过委员会层面的同行评议程序，为
ASA Newsletter 撰写了一篇文章。所有案例报告的完整清单可在以下网址查询： https://www.aqihq.org/casereportsandcommittee.aspx。文章可在此网站阅读，无需订阅。

报告 AIRS 案例

麻醉事件报告系统 (AIRS)麻醉照护团队的任何成员（包括培训生或学生）均可在 aqiairs.org 报告伤害案例，或值得注意的未遂事件。报告单会采集基础的人口统计学信息、患者详细信息以及对事件的描述。报告者可以视需要完全匿名提交报告。如果报告的麻醉团队成员认为该案例可以预防，则该报告单还有经验教训部分需要填写。

总之，国家层面的事件报告是一个重要工具，可用于发现、分析不良事件，并从中吸取教训，其目的是不再犯同样的错误。PSO 框架为提交不良事件的细节、保护报告的麻醉专业人士以及加强质量改进提供了安全而合法的架构。

如果无法发现问题，就无法解决问题。请考虑在以下网站报告事件：aqiairs.org我们的患者将是这项工作的最终受益人。

 

Patrick Guffey (MD, MHA) 是科罗拉多儿童医院的首席医学信息官和科罗拉多大学麻醉学系的副教授。他也是 PSO 的医学总监、AIRS 的委员会主席和 AQI 的董事会成员。

作者没有利益冲突。

特此鸣谢 AIRS 委员会成员：

Meir Chernofsky, MD
Richard Dutton, MD, MBA
Yasmin Endlich, MBChB
David Gaba, MD
Patrick Guffey, MD, MHA
Brent Lee, MD
Alan Merry, MBChB, FANZCA
Karen Nanji, MD, MPH
David Polaner, MD, FAAP
Mohamed Rehman, MD, FAAP
Keith Ruskin, MD
Lisa Solomon, MD
Avery Tung, MD, FCCM
Tetsu (Butch) Uejima, MD, MMM, FAAP, CPHRM
Joyce Wahr, MD

参考文献

  1. Beecher HK, Todd DP.A study of the deaths associated with anesthesia and surgery.Ann Surg.1954;140:2–34.PMID:13159140.
  2. Flanagan JC.The critical incident technique.Psychol Bull.1954;51:327–358.PMID: 13177800.
  3. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors.Anesthesiology.1978;49:399–406.PMID:727541.
  4. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, et al. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals.Arch Intern Med.2008;168:40–46.PMID:18195194.
  5. Milch CE, Salem DN, Pauker SG.Voluntary electronic reporting of medical errors and adverse events.An analysis of 92,547 reports from 26 acute care hospitals.J Gen Intern Med.2006;21:165–170.PMID:16390502.
  6. Guffey P, Szolnoki J, Caldwell J, Polaner D. Design and implementation of a near-miss reporting system at a large, academic pediatric anesthesia department.Paediatr Anaesth.2011;21:810–814.PMID:21535298.
  7. Guffey P, Culwick MD, Merry AF.Incident reporting at the local and national level.Int Anesthesiol Clin.2014;52:69–83.PMID:24370721.
  8. Gibbs NM, Culwick MD, Ferry AF, et al. Patient and procedural factors associated with an incrreased risk of harm or death in the first 4,000 incidents reported to webAIRS.Anaesth Intensive Care.2017;45:159-165.PMID:28267937.
  9. Agency for Healthcare Research and Quality.The Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005.June 2008.Accessed December 8, 2020. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/patient-safety/statute-and-rule/index.html

Selected References for Additional Review

  • Leape LL.Reporting of adverse events.N Engl J Med.2002;347:1633-1638.PMID:12432059.
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