案例梗概

在听到紧急麻醉帮助的空中寻呼后，一位麻醉专业人士快速来到手术室，里面正在进行一项耳鼻喉科 (ENT) 病例的救治。进入急诊室后，她看到一名睡着的患者背对麻醉机侧躺着，体内已插入 ENT 喉镜，其生命体征如下：脉搏血氧仪上显示的血氧饱和度为 84%，血压为 80/53 mmHg。此时呼吸机发出警报，监护仪屏幕上方闪烁着“高吸气峰压”。原本已在手术室内的麻醉专业人士告诉她，在过去几分钟里，吸气峰压迅速上升，患者呼吸困难。该患者有哮喘史，尽管给予了支气管扩张剂，并加大了麻醉剂用量，但支气管痉挛仍然持续存在。另一名麻醉专业人员听诊后表示，没有喘息，也听不到空气运动声；同时，另一位同事正在准备肾上腺素。对紧急麻醉寻呼作出响应的这位麻醉专业人士从气管导管开始，到通气回路，再到机器，在患者的口腔内部看到小的气管导管扭结，而麻醉团队并未发现这一问题。她松解了这处扭结，呼吸机立即停止了警报声。随着氧饱和度快速上升，她的同事们脸上既有赞赏，也有尴尬。他们怎么会忽视这个简单的问题？参与急救的其他同事表示，他们太过专注于帮忙，而没有质疑支气管痉挛这一诊断。手术室内的麻醉专业人士解释称，患者的病史、发病时间和体征导致他认为所发生的应当是支气管痉挛。而正是由于不了解这些背景而直接接受了新信息，第二位麻醉专业人士才能够正确诊断出问题所在。这些麻醉专业人士不知道的是，他们是受到了认知偏差的影响。

背景

认知偏差对临床医生的影响体现在，医护人员会形成自己的主观现实，这可能会改变他们对数据点的理解。这种“偏离既定规范或理性判断的系统模式”的情况可能会导致某个人的做法改变，从而影响其行为。⁸有必要指出的是，认知偏差所导致的心理偏差会影响所有人——不仅是专业医务人员——还可导致基于个体偏差的个性化医疗照护出现差错，或导致公共卫生政策出现差错，从而影响整个人群。⁹

长期以来，人们已经认识到，认知偏差对于医疗差错的影响会涉及患者安全。^10,11认知偏差可对临床医生（包括麻醉专业人士）的决策产生重大影响，甚至可能会危及患者的生命。^11,12通过首先了解认知偏差及其如何影响医疗实践，我们可减轻其影响并改善患者安全。

在所述案例中，有多种认知偏差在起作用，包括可得性偏差和从众效应。可得性偏差描述了一种心理现象，具体表现为根据现有数据作出决策，而不寻求其他数据。¹³从众效应（也称为诊断动量）是指一旦作出诊断或决议便不再考虑替代方案。¹⁴有很多经常观察到的偏差可能会影响麻醉专业人士（表 1）。^12,15

表 1：可能发生在麻醉学和围手术期医学实践中的认知偏差抽样说明，包括每种类型的描述和示例。

认知偏差对差错的影响

发生在围手术期间的差错通常是认知偏差导致，有研究引述称，在所有围手术期并发症中，多达 32.7% 的并发症至少在一定程度上受到偏差的影响。¹⁶特定类型的认知偏差已经被确定为导致麻醉照护差错的原因。例如确认偏差，即观察或寻求信息以证实某人自己的观点，而不是寻求可能会改变其当前认知的其他信息。在一项由于食管插管给患者带来灾难性归转的研究中，¹⁷医护人员利用各种迹象（如胸腔变化、胸部听诊、气管导管内起雾以及导管经过声带的感觉等）来“确定”插管是否取得了成功，而不是通过二氧化碳寻求使用明确的二氧化碳浓度分析图追踪方法来确认导管描计图来确认导管放置情况。¹⁸

不同的因素会导致专业医护人员产生认知偏差。这些因素通常可分类为影响专业医护人员和患者的因素，以及系统因素或外部因素（表 2）。例如，认知超负荷、疲劳和缺少睡眠对专业医护人员有不良影响，会提高认知偏差风险，导致出错，对患者安全造成威胁。¹⁹还有很多刺激性因素会影响麻醉学中的临床决策，包括框架设置、个人偏好、情绪、反馈和损失规避等。²⁰

表 2：可能导致麻醉学中出现认知偏差的因素，包括直接归因于患者、临床医生或系统设计的因素。所有这些均可能受到外部因素的影响，如过于自信和规避损失等。

减少认知偏差

有必要尽可能减少认知偏差导致的诊断错误。主要有以下几种有效的认知干预措施：1) 通过模拟、反馈和教育等工具，增加知识和经验，2) 使用反思性实践和元认知评估等工具来提高推理和决策技能，3) 使用电子病历或综合决策支持等辅助工具来改善对决策的帮助。²¹

减少认知偏差最重要的方法可能是提高医护人员对这类混杂因素的认识。通过学习材料、学术出版物、教学和模拟，可能会使麻醉专业人士意识到这些因素。²²例如，固定错误是一种差错类型，陷入这种错误的人会将关注点主要放在情况的某一个方面，而忽视了其他更相关的信息。²²这些错误可能是锚定偏差导致，可通过意识到这类潜在错误、继而制定某些策略来加以避免，如排除最坏情况、意识到第一个推测可能有误、考虑将人为影响作为问题的最后解释，并避免将过往的结论用于当前的团队成员等。²²不过，只有意识还不足以对抗偏差。过往文献已描述了“偏差盲点”这一现象：一个人会因为偏差而产生自己不会受到伤害的错误感觉，这种情况在认知成熟度更高的医护人员中更为常见。²⁰

用于减少认知偏差的策略通常可分类为影响临床医生个人的干预措施和在系统或全系统基础上实施的干预措施（图 1）。个人层面的策略包括培训和教育、正念技巧和慎重考虑替代方案。²³系统性策略包括使用核查清单、基于团队的决策和临床决策支持系统，如集成在电子病历中的提示等^。23仿照航空业制定的决策核查清单可减少手术室内发生不良事件的风险。²²在模拟场景中，核查清单可使危机管理中不遵守关键步骤的情况减少 6 倍，即使是在根据学习或疲劳影响调整以后，结果也是如此。²³

不幸的是，这些策略均有不足之处，即缺乏客观证据来支持其中的几种方法。“停止并等待”规则是用于确定何时可以停止信息收集的策略，尚没有公开证据支持这些规则的有效性。同样，“千万不要漏掉备选项”（考虑在做出最终诊断之前必须考虑到的诊断）的使用效果也没有公开证据支持。此外，这类策略在提高诊断敏锐度和改善治疗或患者归转的有效性之间似乎缺乏一致性。例如，尽管实施了决策支持系统，如可以提高最佳实践依从性并减少用药差错的决策支持系统等，但很少有证据表明，它们可改善临床诊断。²³这可能是由于考察其对患者归转影响的研究有限，因为许多临床决策支持系统的研究重点在于专门考察各项指标，以评估新干预措施是否能达到既定终点，如促进实验室检查或成像检查的申请等，而不是考察对于临床诊断的影响。²⁴

避免麻醉学中的认知偏差

我们提倡采用两步法来认识和避免日常发生在麻醉实践中的认知偏差。第一步是教育和意识。麻醉专业人士必须意识到这些偏差的存在，并承认这些偏差会影响患者照护。有必要记住，偏差通常会影响医护人员对患者变化的检测、临床疾病的诊断以及病变的治疗。尽管只有意识还不足以消除偏差，但这是解决问题，并制定策略以认识到其对患者照护和安全的影响的关键第一步。

其次，有必要在个人层面和全系统层面消除偏差，这通常需要定制化的干预措施。解决方案并不是通用的，必须针对不同的机构、团队和情况进行个性化处理。例如，在一个医疗机构，可以通过与同事进行术中会诊来避免从众效应。但是，在规模较小的医疗机构，由于人员有限，通过使用核查清单或认知辅助工具，并联合其他围手术期医护人员，可以更加有效地避免诊断动量。在科室和机构层面，在每起不良事件的审查中，应考虑到认知偏差可能在不良事件中所起的作用。麻醉小组应考虑将模拟方法用于培训生和实习医生，以创建教育场景来演示工作中的认知偏差及相应策略。模拟的作用在建模基于团队的态势感知和促进跨学科交流方面已经得到证实，这两者都是消除认知偏差的重要工具，尤其是在具有挑战性的场景中。²⁵尽管在围手术期医学实践中还没有一种可避免认知偏差的通用方法，但保持警惕加上周全的干预措施有利于提高麻醉服务质量和患者安全。

麻醉专业人士易受认知偏差影响，这可能会对患者照护产生负面影响，并导致医疗差错。麻醉科需要对紧急情况做大量的准备工作，尽管这些紧急情况发生的频率不高，但一旦发生进程会十分迅速。决不能忽视避免认知偏差所需的心理和系统性准备。麻醉专业人士应当接受识别和避免认知偏差方面的培训。应当在个人和机构层面实施消除认知偏差的策略，以改善患者安全。

 

George Tewfik (MD, MBA, FASA, CPE, MSBA) 是新泽西州纽瓦克市罗格斯新泽西大学医学院麻醉系的副教授。

Stephen Rivoli (DO, MPH, MA, CPHQ, CPPS) 是纽约州纽约市纽约大学 Grossman 医学院的麻醉学副教授。

Monica W. Harbel (MD, FASA) 是梅奥诊所（亚利桑那州凤凰城）的麻醉学副教授。

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作者没有利益冲突。

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