مقدمة

يُعد استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) للمرضى الفائضين من وحدة العناية المركزة (ICU) قرارًا غالبًا ما يتم اتخاذه في أثناء أوقات الاستخدام المرتفع لسرير العناية الحرجة. ففي أوائل ربيع عام 2020، شكّلت جائحة كوفيد-19 هذا التحدي للمستشفيات المكتظة بالمرضى ذوي الحالات الحرجة. وتجاوزت الحاجة إلى الرعاية على مستوى وحدة العناية المركزة القدرات الحالية بكثير، وأصبحت وحدات العناية المركزة (ICUs) المؤقتة فجأة هي القاعدة، لا سيما في المناطق الجغرافية في الولايات المتحدة التي تشهد تركيزات عالية للغاية من التفشي المبكر للفيروسات.

تم إنشاء بعض وحدات العناية المركزة (ICUs) البديلة في البداية في وحدات عناية ما بعد التخدير (PACUs)، حيث يكون كل من الأطباء والممرضات ومقدمو الممارسة المتقدمة على دراية بإدارة جهاز التنفس الصناعي. في الأيام الأولى من جائحة كوفيد-19، كان الاستخدام الفوري لوحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) لأجل الفائض من وحدة العناية المركزة (ICU) أمرًا منطقيًا، نظرًا إلى تعليق العمليات الجراحية الاختيارية وتوافر القدرة على استيعاب الفائض بسهولة. كما تم تحويل طوابق المستشفيات العامة وغرف الطوارئ إلى وحدات العناية المركزة (ICUs)، مع ظهور الحاجة إلى زيادة وحدات العناية الحرجة. في الحالات القصوى للطلب على الأسِرَّة، تم تحويل غرف العمليات إلى وحدات للعناية المركزة (ICUs)، وتم تشغيل آلة التخدير بغية التهوية الميكانيكية لوحدة العناية المركزة (ICU) ‏¹ وعلى الرغم من أنه لم يكن الحل الأمثل، فقد تحقق التحويل السريع للوحدات غير التابعة لوحدة العناية المركزة (ICU) إلى وحدات عناية مركزة (ICUs) وظيفية بدرجات متفاوتة من الصعوبة والنجاح لاستيعاب المرضى الذين يحتاجون إلى معالجة مجرى الهواء التنفسي ودعم جهاز التنفس الصناعي. وقد تم إجراء تعديلات إضافية على وحدات عناية ما بعد التخدير (PACUs) لإنشاء غرف عزل، مثل إعداد أقسام مؤقتة وبناء غرف انتظار مزودة بأداة ترشيح جسيمات الهواء عالية الكفاءة (HEPA). في حين أن بعض غرف العمليات لم تكن شاملة، فقد تم تحويلها من ضغط تدفق الهواء الإيجابي إلى الضغط السلبي، ما قد يقلل التلوث الفيروسي.

عندما واجهت الأسِرَّة العادية فائضًا من المرضى، كان من الضروري إجراء مزيد من التعديلات لتوفير رعاية بجودة وحدة العناية المركزة (ICU). لحسن الحظ، بدعم من منظمات مثل فيلق المهندسين في الجيش والسلطات المحلية والحكومية والفيدرالية، صمدت المستشفيات أمام الموجات الأولى للكوفيد، وكانت مزودة بأفضل تجهيزات وخبرة للتعامل مع الأزمات المستقبلية. وأسهمت هذه الجمعيات الحكومية في المعدات الطبية المتخصصة والقوى العاملة السريرية/اللوجستية، بما في ذلك الممرضات والأطباء، مع إعداد خيام فرز لمعالجة الفوائض من غرف الطوارئ.

استخدام ما قبل الجائحة لوحدات عناية ما بعد التخدير (PACUS) كفائض من وحدة العناية المركزة (ICU)

حتى في الفترة التي سبقت تفشي الجائحة، كانت أسرة وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) تستخدم كمساحة فائضة لوحدة العناية المركزة (ICU) عند زيادة معدل الجراحة في المستشفى.² على سبيل المثال، تم استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) لأجل الفائض من المرضى عندما تم ملء وحدة العناية المركزة الجراحية (SICU) بالكامل.² وضمن وظائفها التقليدية كوحدة عناية مركزة (ICU) فائضة، يمكن قبول نوعين من مرضى الرعاية الحرجة في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)—أولئك الذين يتم قبولهم مباشرة من غرفة العمليات بسبب نقص توافر أسرة وحدة العناية المركزة الجراحية (SICU) (المرضى الفائضون)، وأولئك الذين تم إحضارهم إلى وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) من وحدة العناية المركزة الجراحية (SICU) للحصول على سرير شاغر لمريض مصاب بأمراض خطيرة (على سبيل المثال، المرضى الذين يستخدمون مضخة البالون داخل الأبهر أو العلاج المستمر بالبدائل الكلوية لوظائف الكلى).

تتمثل المسؤولية الأساسية لوحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) في توفير مستوى أمثل من الرعاية لمرضى ما بعد التخدير وضمان الحفاظ على الجدول الزمني الجراحي من خلال توفير القدرة الاستيعابية لغرف العمليات.³ ومن ثم، دعت المؤلفات السابقة بقوة إلى عدم استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) كحل للنقص في أسرة العناية الحرجة.³ وهذا بسبب النقص المحتمل في الأسِرَّة في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) الذي قد يؤثر في وظائف غرف العمليات. وفي عام 2000، أصدرت الجمعية الأمريكية للممرضات المتخصصات في تقديم الرعاية إلى المرضى الذين يخضعون للتخدير أو يتعافون منه، والرابطة الأمريكية لكليات التمريض، والجمعية الأمريكية لأطباء التخدير بيانًا مشتركًا إزاء الفائض من وحدة العناية المركزة (ICU) الموجود في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، داعية إلى اتباع نهج متعدد التخصصات لمعالجة الاستخدام السليم لأسرة وحدة العناية المركزة (ICU) وتقليل الحاجة إلى أماكن الفائض.³ كما دعت المؤلفات الحديثة إلى استخدام وحدات عناية ما بعد التخدير (PACUs) كوحدات عناية مركزة (ICUs) بعد دراسة متأنية للتأثير في ثلاث مجموعات متميزة—المرضى الفائضين في وحدة العناية المركزة، ومرضى ما بعد الجراحة الذين يتم قبولهم بانتظام في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، وطاقم التمريض في الفترة المحيطة بالجراحة.⁴

ومع ذلك، ظهرت وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) كبديل آمن وفعال للمرضى ذوي الحالات الحرجة حيث انتقل مزيد من العمليات الجراحية إلى مراكز العيادات الخارجية، وامتلأت المستشفيات بحالات حرجة للغاية.⁵ ومن دون بناء وحدات إضافية لاستيعاب المرضى على مستوى وحدة العناية المركزة (ICU)، سعى مديرو المستشفيات غالبًا إلى استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) للفائض، نظرًا إلى المساحة المتاحة وأجهزة المراقبة المتقدمة والمعدات الأساسية، بالإضافة إلى الموظفين المدربين على رعاية المرضى ذوي الحالات الحرجة.⁵

مزايا استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) كوحدة عناية مركزة (ICU)

ثمة العديد من الفوائد المحتملة لاستخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) كوحدة عناية مركزة (ICU) فائضة عند الحاجة إلى استيعاب الحالات السريرية. تقع وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) في موقع جغرافي قريب من غرفة العمليات، ما يسهل استخدام الوحدة كفائض لإحدى وحدات العناية المركزة (ICU) الجراحية للمرضى في فترة ما بعد الجراحة المباشرة. فغالبًا ما يكون نقل المريض الذي يحتاج إلى رعاية جراحية على مستوى وحدة العناية المركزة (ICU) إلى وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) أسرع وأقل تعقيدًا من وحدة العناية المركزة (ICU) غير الجراحية التي يحتمل أن تكون أكثر بعدًا. كما أن طاقم التمريض في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) مدربون ومؤهلون بشكل عالٍ لمعالجة مريض أو أكثر يتم تنبيبهم، على أجهزة التنفس الصناعي، أو يحتاجون إلى رعاية متخصصة (على سبيل المثال، إدارة حقن رافعات التوتر الوعائي وترشيح الدم الوريدي المستمر (CVVH) ومضخات البالون داخل الأبهر (IABP)، وقسطرة الشريان الرئوي). وقد أظهر تحليل الحالة بأثر رجعي للمرضى الذين تمت معالجتهم في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) في أثناء الليل بعد جراحة الأبهر عدم وجود وفيات أو اعتلال زائد لدى المرضى عند مقارنتهم بأولئك الذين تمت معالجتهم في وحدة العناية المركزة (ICU).‏⁶

عيوب استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) كوحدة عناية مركزة (ICU)

ثمة عدة أسباب تجعل استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) بشكل روتيني لمرضى الرعاية الحرجة قد يكون ضارًا لكل من المرضى ووظائف غرف العمليات. قد لا يكون أطباء وحدة العناية المركزة (ICU) ومقدمو الممارسات المتقدمة متاحين بسهولة لوحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، وقد لا تكون ممرضات وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) على دراية أو مدربات بشكل مناسب للتعامل مع جميع الفروق الدقيقة في رعاية وحدة العناية المركزة (ICU)، لا سيما إذا كان المريض عادةً ما يتم قبوله في وحدة عناية مركزة (ICU) متخصصة. وقد يختلف كذلك سجل القبول وسير عمل التوثيق لمريض وحدة العناية المركزة (ICU) اختلافًا كبيرًا عن مريض وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) في فترة ما بعد الجراحة.

وقد يستهلك كذلك المرضى من ذوي الحالات الحرجة في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) المساحة والموظفين اللازمين لاحقًا للمرضى في فترة ما بعد الجراحة، ومن ثم، قد تتأثر كفاءة غرفة العمليات وسلامتها للمرضى الآخرين سلبًا. ويمكن أن يؤدي ذلك إلى تأخير الجراحة أو إلغائها وانخفاض رضى الأطباء والمرضى.

قد تكون توقعات طاقم تمريض وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) وقدراته على التكيف مع التحول الجذري في أنشطة رعاية المرضى بمنزلة ضغط يؤثر في رعاية المرضى.⁷ وتصف ممرضات وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) الضيق والشعور بتقديم رعاية من دون المستوى خلال إجراء مقابلة معهم كجزء من دراسة سريرية لتقييم الموقف إزاء رعاية مرضى وحدة العناية المركزة (ICU) في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU).‏⁸ ونظرًا إلى تعقيد مرضى وحدة العناية المركزة (ICU)، فمن المرجح أن تكون مدة الإقامة في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) أطول من مدة الإقامة المعتادة بعد الجراحة. وقد يشعر المرضى وعائلاتهم بالانزعاج كذلك إزاء المسؤول عن رعاية المرضى في المقام الأول في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU). غالبًا ما يتم تقديم رعاية وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) من قِبل اختصاصيي التخدير⁹ بالتعاون مع فريق الجراحة. كما يتم غالبًا رعاية مرضى وحدة العناية المركزة (ICU) في المقام الأول من قِبل طبيب الرعاية الحرجة وفريق متخصص متعدد التخصصات—فهو طاقم لا يوجد في كثير من الأحيان باستمرار في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU). وقد يؤدي هذا الوضع إلى الارتباك عندما يكون أحد أفراد العائلة أو شخصًا عزيزًا في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، ولكن يتم رعايته من قِبل فريق طبي من وحدة العناية الحرجة.

الاختلافات في البنية الأساسية لوحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) مقابل البنية الأساسية لوحدة العناية المركزة (ICU)

تختلف البنية الأساسية لوحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) اختلافًا جوهريًا عن البنية الأساسية لوحدة العناية المركزة (ICU). قد تتضمن وحدات العناية المركزة (ICUs) مساحة وأسرة ومقاعد ووسائل راحة لعائلات المرضى، بينما لا تمتلك وحدات عناية ما بعد التخدير (PACUs) هذه الموارد عادةً. لدى وحدات عناية ما بعد التخدير (PACUs) القدرة على تعريف مرضى العيادات الخارجية بمرضى وحدة العناية المركزة (ICU) الأشد مرضًا. وأخيرًا، لا تملك وحدات عناية ما بعد التخدير (PACUs) عادةً الموارد التي تقوم بها وحدات المرضى الداخليين، مثل الصيدليات المأهولة داخل الوحدة ونقاط الخدمة الاجتماعية/الراعية ومعدات حركة المرضى/تحديد مواقعهم.^9,10

توصيات

قبل استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) لمرضى وحدة العناية المركزة (ICU)، يجب على كل مؤسسة تقييم المزايا والعيوب المحتملة، والنظر في كل عامل بهدف زيادة سلامة المرضى إلى أقصى حد والاستخدام الفعال للموارد (الجدول 1). ويلزم على كل مؤسسة تقييم قدراتها الاستيعابية ومواردها المتاحة، وإعادة تقييم احتياجاتها يوميًا. وبمجرد التوصل إلى فهم كافٍ لقدرة المستشفى واحتياجاته، يمكن لموظفي المستشفى التحرك نحو وضع خطة لتوزيع الموارد بكفاءة والتفكير بشأن استخدام القدرة الزائدة في وحدات مثل وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU).

الجدول 1. المزايا والعيوب المحتملة لاستخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) للمرضى في حالات حرجة.

المزايا

العيوب

القرب من غرفة العمليات طاقم تمريض مدرب تدريبًا عاليًا معالجو الجهاز التنفسي وأجهزة التنفس الصناعي المتاحة معدات متطورة متاحة بسهولة استخدام وحدة عناية حرجة غير مستغلة بشكل كافٍ

انخفاض في توافر التمريض لحالات غرفة العمليات (OR) استخدام المساحة الفعلية المخصصة لحالات غرف العمليات (OR) محدودية توافر التمريض لتغطية أكثر من مريض واحد سوء استخدام محتمل من خلال الخدمات التي تفضل المرضى بالقرب من غرف العمليات (OR) سبب محتمل لإلغاء الحالات الجراحية أو تأخيرها تحديد غير واضح لمسؤولية الطبيب بخصوص المرضى الحاجة المحتملة إلى تدريب إضافي/تعليم مستمر للممرضات الاختلافات في الوثائق المطلوبة بخصوص المرضى

يجب أن يشارك اختصاصيو التخدير في المناقشات حول أفضل السبل للاستفادة من موارد وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، نظرًا إلى أهميتنا في إدارة هذه الوحدات وحاجتنا إلى ضمان سلامة المرضى وكفاءة غرفة العمليات. وعلى الرغم من أن الاستخدام الروتيني لوحدات عناية ما بعد التخدير (PACUs) للرعاية على مستوى وحدة العناية المركزة (ICU) للمرضى الذين يحتاجون إلى تهوية قصيرة الأجل بعد الجراحة أمر شائع في الولايات المتحدة، فإن استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) للفائض من وحدة العناية المركزة (ICU) الروتيني هو ممارسة تتطلب تحديد مسؤوليات الموظفين وتحويل الموارد المتاحة.

يجب على اختصاصيي التخدير ضمان حدوث هذه العملية، بطريقة تتجنب التأثير بشكل سلبي في غرف العمليات أو الجدول الجراحي والحفاظ على سلامة المريض. يجب أن تكون ثمة خطوط اتصال واضحة لضمان توجيه إدارة مرضى وحدة العناية المركزة (ICU) من قِبل الطاقم السريري الأكثر تدريبًا بشكل جيد بغض النظر عن الموقع الفعلي للمريض. تعد المستويات المناسبة من التدريب لجميع الممرضات اللاتي من المتوقع أن يعتنين بهؤلاء المرضى أمرًا بالغ الأهمية. يجب أن تكون الموارد المادية مثل مضخات الحقن الوريدي وأجهزة التنفس الصناعي ومعدات المراقبة متاحة بسهولة. قد يفيد موظفو الدعم، بما فيهم معالجو الجهاز التنفسي ومساعدو التمريض ومتعهدو النقل، هذه الفئة من المرضى، عند علاجهم في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU).

الخلاصة

قد يؤدي استخدام وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) كوحدة عناية مركزة (ICU) إلى تخفيف الضغط الواقع على إدارة المرافق ومديري المستشفيات وأطباء العناية الحرجة في أوقات نقص أسِرَّة وحدة العناية المركزة (ICU). ولكن، ثمة مخاطر محتملة قد تؤثر في المرضى والأطباء والممرضات ومقدمي الممارسات المتقدمة والموظفين المساعدين. وعلى الرغم من أن الظروف الطارئة قد تجعل استخدامها ضروريًا في بعض الأحيان، فإن التفكير الدقيق والتخطيط لرعاية وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU) لمرضى وحدة العناية المركزة (ICU) يجب أن يتضمن اختصاصيي التخدير للتخفيف من العواقب السلبية المحتملة على المرضى وكفاءة غرف العمليات، وذلك من خلال نشر هذا المورد القيم بطريقة فريدة.

 

George Tewfik‏،‎ MD‏،‎ MBA‏،‎ FASA‏،‎ CPE‏،‎ MSBA، أستاذ مساعد في التخدير، بكلية روتجرز نيو جيرسي الطبية في نيوارك، نيوجيرسي.

Anupama Wadhwa‏،‎ MBBS‏،‎ MSc‏،‎ FASA، أستاذة التخدير في جامعة تكساس الجنوبية الغربية، دالاس، تكساس، وتشارك في اتحاد أبحاث النتائج، كليفلاند كلينك.

Stephen Rivoli‏،‎ DO‏،‎ MPH‏،‎ CPHQ‏،‎ CPPS، أستاذ سريري مساعد في قسم التخدير والرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة وطب تسكين الآلام في كلية جروسمان للطب، بجامعة نيويورك في نيويورك، نيويورك.

Patricia Fogarty Mack‏،‎ MD‏،‎ FASA، أستاذة مساعدة في التخدير السريري في طب وايل كورنيل في نيويورك، نيويورك.

---

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

---

المراجع

1. Peters AW, Chawla KS, Turnbull ZA. Transforming ORs into ICUs. New Eng J Med. 2020;382:e52. PMID: 32329973.
2. Lindsay M. Is the postanesthesia care unit becoming an intensive care unit? J Perianesth Nurs. 1999;14:73–77. PMID: 10418416.
3. Mamaril M. The official ASPAN position: ICU overflow patients in the PACU. J Perianesth Nurs. 2001;16:274–277. PMID: 11481642.
4. Kiekkas P, Tzenalis A. The PACU as an intensive care unit before, during and after the COVID-19 pandemic. J Perianesth Nurs. 2022;37:151–152. PMID: 35115147.
5. Odom-Forren J. The PACU as critical care unit. J Perianesth Nurs. 2003;18:431–433. PMID: 14730529.
6. Callaghan CJ, Lynch AG, Amin I, et al. Overnight intensive recovery: elective open aortic surgery without a routine ICU bed. Eur J Vasc Endovasc. 2005;30:252–258. PMID: 16061164.
7. White C, Pesut B, Rush KL. Intensive care unit patients in the postanesthesia care unit: a case study exploring nurses’ experiences. J PeriAnesth Nurs. 2014;29:129–137. PMID: 24661482.
8. Minton C, Batten L, Huntington A. The impact of a prolonged stay in the ICU on patients’ fundamental care needs. J Clin Nurs. 2018;27:2300-2310. PMID: 29149460.
9. Parameters CoSaP. Standards for Postanesthesia Care. In. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-postanesthesia-care: American Society of Anesthesiologists; 2019.
10. Parsons LC, Walters MA. Management strategies in the intensive care unit to improve psychosocial outcomes. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31:537–545. PMID: 31685120.