Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

将麻醉恢复室作为重症监护室的利弊以及麻醉专业人士的特殊注意事项。

George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA；Anupama Wadhwa, MBBS, MSc, FASA；Stephen Rivoli, DO, MPH, CPHQ, CPPS；Patricia Fogarty Mack, MD, FASA
Summary: 

当重症监护病房床位不足时，将麻醉恢复室 (PACU) 用作重症监护病房 (ICU) 。PACU 这种替代使用存在诸多风险和益处，医院和重症监护人员必须予以考虑。由于潜在的患者安全问题和手术室工作效率影响，麻醉医师应在评估 PACU 资源分配方面发挥关键作用。

引言

通常当重症监护病房（ICU）床位紧张时，患者会由ICU转移至麻醉监护室（PACU）。2020 年初春，COVID-19 疫情给医院带来了这一挑战，医院里挤满了危重病患。对 ICU 级照护的需求远远超过了现有能力，临时 ICU 突然成为常态，尤其是在早期疫情严重的美国部分地区。

一些替代 ICU 最初在 PACU 中建立，医生、护士和高级医技人员都很熟悉呼吸机管理。在 COVID-19 疫情之初，考虑到择期手术被暂停，且能够容纳溢出患者，立即将 PACU 用于容纳ICU 溢出患者合乎逻辑。由于需要增加重症监护病房，综合医院各楼层和急诊室也被改为 ICU。在亟需床位的情况下，将手术室改为 ICU，并使用麻醉机进行 ICU 机械通气。1尽管不是最佳解决方案，但医院在面临不同困难的情况下实现了从非 ICU 病房到功能性 ICU 的快速转换，并成功容纳了需要气道管理和呼吸机支持的患者。还对 PACU 进行了额外的调整，以建立隔离病房，例如设置临时隔墙和打造使用 HEPA 过滤系统的休息室。虽然并非通用做法，但一些手术室将气压由正压转为负压，这可减少病毒污染。

对于被分配到普通床位的溢出患者，需要进行更多调整，以提供 ICU 级优质照护。好在美国陆军工程兵团 (Army Corps of Engineers)、地方、州和联邦当局等组织提供了大力支持，让医院经受住了 COVID 疫情带来的最初冲击，获得了更好地设备且拥有了丰富的经验，可应对未来的危机。这些政府机构提供了专门的医疗设备和临床/后勤人员，包括护士和医生，同时还设立了分诊帐篷用来管理急诊室的溢出患者。

将麻醉恢复室作为重症监护室的利弊以及麻醉专业人士的特殊注意事项。

疫情前 PACU 用于容纳 ICU 满负荷时的患者

即使在疫情之前，随着医院手术量和患者病情加剧，PACU 病床也曾被用来暂代ICU 之职。2例如，在外科重症监护病房 (SICU) 满负荷时，曾将 PACU 用于容纳ICU患者。2从作为ICU空间不足时的替代选择，PACU 可容纳两类危重症患者，即，直接从手术室收治的患者（超负荷患者），以及出于为病情更危重患者（如接受主动脉内球囊反搏或连续肾脏替代治疗的患者）腾出床位的目的从 SICU 转移至 PACU 的患者。

PACU 的主要职责是为麻醉后患者提供最佳标准治疗，并通过为手术室提供容量来确保手术计划的顺利执行。3因此，既往文献强烈反对将 PACU 作为重症监护病床短缺的解决方案。3这是由于 PACU 中可能会出现床位不足，从而可能影响手术室功能。2000 年，美国围麻醉护士协会 (American Society of PeriAnesthesia Nurses)、美国护理学院协会 (American Association of Colleges of Nursing) 和美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists) 就 PACU 中的 ICU 溢出问题发表了一份联合声明，主张采用多学科方法解决 ICU 病床的合理利用问题，并尽量减少对溢出床位的需要。3在仔细考虑了对三组不同的 ICU 溢出患者（即，ICU 溢出患者、常规入住 PACU 的术后患者和围手术期护理人员）的影响后，最新文献主张将 PACU 用作 ICU。4

而随着越来越多的外科手术转移至门诊中心，以及越来越多的急性病患者入住医院，PACU 已成为危重症患者的一种安全有效的替代方案。5在不建造额外病房来容纳 ICU 级患者的情况下，医院管理人员常试图将 PACU 用于溢出患者，因为 PACU 有可用的空间、先进的监测器、必要的设备，以及接受过急性病患者照护培训的工作人员。5

将 PACU 用作 ICU 的优势

在临床状况需要的情况下，将 PACU 暂代 ICU的功能有许多潜在益处。PACU 地理位置靠近手术室，便于在术后即刻用作外科 ICU 的溢出病房。与距离更远的非外科 ICU 相比，将需要外科 ICU 级照护的患者转移至 PACU 通常更快、更简单。此外，PACU 护理人员受过高度培训，能够熟练管理一名或多名插管、使用呼吸机或需要特殊照护（例如，血管加压药输注、连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH)、主动脉内球囊泵 (IABP) 和肺动脉导管管理）的患者。对在主动脉手术后于 PACU 接受过夜治疗的患者进行的回顾性病例分析表明，与在 ICU 接受治疗的患者相比，患者的死亡率或发病率尚未出现过高的情况。6

将 PACU 用作 ICU 的劣势

危重症患者常规使用 PACU 对患者和手术室功能而言均带来不利的影响，这主要有几个原因。ICU 医生和高级执业人员可能无法随时前往 PACU，PACU 护士可能不熟悉或未接受相应的培训，无法处理 ICU 护理中的细微差别，特别是在患者通常需入住专科 ICU 的情况下。ICU 患者的入院历史和记录工作流程也可能与术后 PACU 患者存在显著差异。

此外，PACU 危重症患者可能会占用一定的空间和医护人员，而术后患者也需要这些资源，因此，手术室效率和其他患者的安全可能都会受到负面影响。这可能导致手术延迟或取消，并降低临床医生和患者的满意度。

PACU 护理期望和适应患者护理照护活动重大变化的能力也可能是影响患者照护的压力源之一。7一项临床研究对 PACU 护理人员对ICU患者的态度进行评估，受访护士表示担忧和感觉未能提供合格的照护。8考虑到 ICU 患者的病情复杂程度，其在 PACU 的住院时间可能比普通术后患者要长。患者及其家属也可能会感到困惑，不清楚在 PACU 中主要由谁负责管理患者照护。PACU 照护通常由麻醉专业人士9与外科团队合作提供。ICU 患者通常主要由重症监护医生和专业的多学科团队人员进行照护，但这些人员通常不会一直待在 PACU。当家庭成员或亲人在 PACU，但却由重症监护室的医生团队负责时，这可能会导致困惑。

PACU 与 ICU 基础设施的差异

PACU 的基础设施与 ICU 存在本质区别。ICU 可为患者家属提供空间、床位、座位和便利设施，而 PACU 通常没有这些资源。PACU 有可能会让门诊患者与病情最严重的 ICU 患者接触。最后，PACU 通常不具备住院病房的资源，如病房内配备人员的卫星药房、社工/牧师服务点以及患者移动/定位设备。9,10

建议

ICU 患者使用 PACU 之前，各机构必须权衡潜在优势及劣势，并最大限度提高患者安全性和资源利用效率的背景下考虑各个因素（表 1）。各机构必须对其现有的能力和资源进行评估，且每天重新评估其需求。在充分了解医院的能力和需求后，医院工作人员就可以开始制定计划有效部署资源，并考虑使用 PACU 等病房过剩的容纳能力。

表 1：危重症患者使用 PACU 的潜在优势和劣势。

优势 劣势
  • 靠近手术室
  • 配备训练有素的护理人员
  • 提供呼吸治疗师和呼吸机
  • 提供先进的设备
  • 使用未充分利用的重症监护病房
  • 手术室病例的护理可用性降低
  • 使用为手术室病例预留的物理空间
  • 护理可用性有限，无法照护多名患者
  • 可能偏好手术室转出的患者
  • 可能导致手术病例取消或延迟
  • 医生对患者的责任划分不明确
  • 可能需要对护士进行额外培训/继续教育
  • 患者所需记录存在差异

考虑到管理 PACU 病房的重要性以及确保患者安全和手术室效率的需要，应让麻醉专业人士参与到如何最好地利用 PACU 资源的讨论之中。尽管使用 PACU 为需要短期术后通气的患者提供 ICU 级照护的常规操作在美国很常见，但使用 PACU 解决常规 ICU 床位不足需要明确划分员工职责并转移可用资源。

麻醉专业人士必须确保以不会对手术室或手术计划产生负面影响且保持患者安全的方式执行这一流程。必须有明确的通信线路，以确保 ICU 患者的管理受训练有素的临床人员指导，无论患者实际处于哪个病房。对即将照护这类患者的护士进行适当的培训至关重要。静脉泵、呼吸机和监测设备等物理资源应随时可用。支持人员（包括呼吸治疗师、护士助理和转运人员）也可为在 PACU 接受治疗的患者人群提供益处。

结论

将 PACU 用作 ICU 可以缓解 ICU 床位短缺时设施管理、医院管理人员和重症监护医生所面对的压力。但存在对患者、医生、护士、高级执业人员和辅助人员造成影响的潜在风险。尽管有时可能需要在紧急情况下使用 PACU，但在对 ICU 患者的 PACU 照护进行仔细思考和规划时，应让麻醉专业人士参与其中，以特有方式部署这一宝贵资源，从而潜在地减少对患者和手术室效率造成的不良后果。

 

George Tewfik（医学博士、MBA、FASA、CPE、MSBA）是新泽西州纽瓦克市罗格斯新泽西大学医学院麻醉系的副教授。

Anupama Wadhwa（MBBS、MSc、FASA）是德克萨斯州达拉斯市德克萨斯西南大学麻醉学教授，也是克利夫兰诊所结果研究联盟成员。

Stephen Rivoli（DO、MPH、CPHQ、CPPS）是纽约州纽约市纽约大学医学院麻醉、围手术期照护和疼痛医学系的麻醉学临床副教授。

Patricia Fogarty Mack（医学博士、FASA）是纽约州纽约市威尔康奈尔医学院的临床麻醉学副教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Peters AW, Chawla KS, Turnbull ZA. Transforming ORs into ICUs. New Eng J Med. 2020;382:e52. PMID: 32329973.
  2. Lindsay M. Is the postanesthesia care unit becoming an intensive care unit? J Perianesth Nurs. 1999;14:73–77. PMID: 10418416.
  3. Mamaril M. The official ASPAN position: ICU overflow patients in the PACU. J Perianesth Nurs. 2001;16:274–277. PMID: 11481642.
  4. Kiekkas P, Tzenalis A. The PACU as an intensive care unit before, during and after the COVID-19 pandemic. J Perianesth Nurs. 2022;37:151–152. PMID: 35115147.
  5. Odom-Forren J. The PACU as critical care unit. J Perianesth Nurs. 2003;18:431–433. PMID: 14730529.
  6. Callaghan CJ, Lynch AG, Amin I, et al. Overnight intensive recovery: elective open aortic surgery without a routine ICU bed. Eur J Vasc Endovasc. 2005;30:252–258. PMID: 16061164.
  7. White C, Pesut B, Rush KL. Intensive care unit patients in the postanesthesia care unit: a case study exploring nurses’ experiences. J PeriAnesth Nurs. 2014;29:129–137. PMID: 24661482.
  8. Minton C, Batten L, Huntington A. The impact of a prolonged stay in the ICU on patients’ fundamental care needs. J Clin Nurs. 2018;27:2300-2310. PMID: 29149460.
  9. Parameters CoSaP. Standards for Postanesthesia Care. In. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-postanesthesia-care: American Society of Anesthesiologists; 2019.
  10. Parsons LC, Walters MA. Management strategies in the intensive care unit to improve psychosocial outcomes. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31:537–545. PMID: 31685120.