En anestesiología, el uso de dispositivos desechables se ha disparado en las dos últimas décadas. Los dispositivos desechables o usados en la práctica de la anestesia, incluyendo los laringoscopios, videolaringoscopios, tensiómetros, batas médicas, gorros y atuendos de quirófano y oxímetros de pulso, suelen desecharse inmediatamente después de un único uso. En 2019, el mercado de dispositivos médicos desechables de EE. UU. ya era una industria de $66,900 millones, y la industria continúa creciendo, que aumenta actualmente a una tasa de crecimiento anual compuesta del 16.7 %.¹

Los fabricantes pregonan la facilidad y seguridad de los productos de un solo uso. Sus defensores sugieren que su uso facilita el control de las infecciones. La ambigüedad y los cambios en los requisitos de procesamiento de los equipos médicos han llevado a muchas organizaciones de atención médica a optar por los dispositivos desechables por miedo a las citaciones de los organismos de certificación.

Las recientes interrupciones de la cadena de suministro relacionadas con la pandemia han puesto de manifiesto los peligros de una dependencia excesiva de los dispositivos desechables. A menudo, los sistemas de atención médica mantienen un nivel relativamente bajo de suministros de estos dispositivos de un solo uso, reordenando solo los suministros de corto plazo, lo que refleja una mentalidad de “justo a tiempo” centrada en mantener los costos bajos. Los profesionales de anestesia se han enfrentado en el pasado a la escasez ocasional de medicamentos y productos, pero la frecuente y profunda escasez de equipos, suministros y medicamentos de los últimos tres años supone un abrupto alejamiento de la práctica clínica moderna en Estados Unidos. A medida que las prácticas de anestesia se las ingenian para conseguir equipos y suministros alternativos, pueden verse obligados a usar dispositivos o medicamentos de segunda o tercera línea, lo que puede generar importantes preocupaciones por la seguridad del paciente relacionadas con la frecuente introducción de suministros nuevos y desconocidos.

Esta escasez de productos, y la fragilidad de la cadena de suministro que pone de manifiesto, debería impulsar una evaluación del uso de dispositivos desechables. Además, la creciente concienciación sobre la enorme huella medioambiental de la anestesiología, y el consiguiente impacto en la salud pública, ha llevado a muchos sistemas de atención médica a reevaluar los procesos de compra para reducir los residuos masivos y las emisiones de gases de efecto invernadero (GHG) producidos por las prácticas quirúrgicas.

En esta revisión, describimos los métodos para aumentar tanto la sustentabilidad como la resistencia de la cadena de suministro en las prácticas de anestesiología, basados en el análisis de las pruebas de la seguridad de los productos, el riesgo de infección y las emisiones de gases de efecto invernadero (GHG) relacionados con la fabricación, el uso y la eliminación de productos. En última instancia, maximizar el uso de dispositivos reutilizables fomenta la seguridad del paciente reduciendo el riesgo de escasez de productos esenciales. Los productos reutilizables reducen la huella ambiental porque generan menos residuos físicos y ofrecen un potencial de enormes ventajas económicas a los sistemas de atención médica.

La creación de prácticas de la anestesia sustentables, resistentes y rentables exige comprender los costos de los productos y el uso de los recursos. El costo del ciclo de vida y las evaluaciones del ciclo de vida son conceptos importantes que son útiles para los responsables de las prácticas que evalúan decisiones de compra. Estos conceptos de ciclo de vida dependen del número de veces que se usa un producto y se determinan por los gastos energéticos relacionados con el producto, las emisiones de GHG y los costos económicos a lo largo de su vida útil (Tabla 1).² Además, es imprescindible que las organizaciones de atención médica comprendan la gestión de residuos en el contexto del impacto medioambiental, la seguridad del paciente y la comunidad y la relación costo-beneficio. La jerarquía de residuos (Figura 1) es una herramienta que los responsables de las prácticas pueden usar cuando evalúen potenciales adquisiciones de dispositivos.³ Por ejemplo, la jerarquía de residuos sugiere que un oxímetro de pulso debidamente desinfectado y reutilizado tiene menos impacto ambiental (y es más barato para los sistemas hospitalarios) que un oxímetro reciclado o descartable. Una buena gestión de residuos mejora la salud de las comunidades, reduciendo el vertido y la incineración de residuos, que pueden producir toxinas en el suelo, el agua y el aire, y otros subproductos peligrosos. Un programa de gestión de residuos que dé prioridad a los dispositivos reutilizables debidamente desinfectados mejora la salud del planeta, disminuyendo el uso de combustibles fósiles, las emisiones de dióxido de carbono y la energía necesaria para la fabricación, el transporte y la eliminación de estos artículos de uso único.

Tabla 1: Términos relacionados con la compra de dispositivos sustentables.^2,6

 

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO Y PRODUCTOS REUTILIZABLES

La prevención de las infecciones del sitio quirúrgico (SSI) es una prioridad para cualquier sistema de atención médica. Las SSI se asocian a una mayor duración de la estancia hospitalaria, un mayor riesgo de reingreso y una mayor morbilidad y mortalidad.⁴ Aunque el fácil control de las infecciones se promociona como una ventaja del uso de dispositivos desechables, no existen pruebas de que los equipos reutilizables provoquen un aumento de las SSI cuando se siguen los protocolos de limpieza adecuados. De hecho, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades tiene requisitos para la desinfección y esterilización de dispositivos basados en la Clasificación de Spaulding de Limpieza de Dispositivos. Este sistema clasifica las técnicas de limpieza y los métodos de reprocesamiento para dispositivos específicos según el nivel de contacto con el paciente y el riesgo de infección durante el uso (Tabla 2).⁵ Además, todos los equipos médicos deben tratarse de acuerdo con las instrucciones de uso del fabricante que dan orientación adicional para mantener la seguridad y la longevidad del dispositivo, basándose en protocolos de limpieza probados.

Tabla 2: Clasificación de Spaulding de Limpieza de Dispositivos.

PRODUCTOS DE ANESTESIA DESECHABLES Y REUTILIZABLES DE USO HABITUAL

Mangos y espátulas del laringoscopio

Los análisis de la evaluación del ciclo de vida y de los costos totales del ciclo de vida de los mangos y palas del laringoscopio reutilizables y desechables muestran un importante ahorro medioambiental y económico con los equipos reutilizables,⁶ sin comprometer la seguridad del paciente cuando se limpian de acuerdo con las directrices establecidas.

Según la Clasificación de Spaulding, los mangos de los laringoscopios pueden considerarse de riesgo de infección bajo o moderado, ya que el consenso varía entre las organizaciones profesionales, y requieren una desinfección de “bajo nivel”, mediante toallitas químicas o con alcohol al 70 %, o una desinfección de “alto nivel”, mediante reprocesamiento químico. Cualquiera de los protocolos confiere ventajas medioambientales frente a los mangos de laringoscopio de un solo uso. Por ejemplo, un mango metálico desechable produce 20 veces más emisiones de GHG por uso que un mango desinfectado de bajo nivel y casi 27 veces más emisiones de GHG que un mango de acero reutilizable desinfectado de alto nivel, suponiendo una vida útil de 4000 usos. Las espátulas reutilizables del laringoscopio, que requieren como mínimo una desinfección de alto nivel, siguen siendo preferibles desde el punto de vista medioambiental a las espátulas metálicas de un solo uso. Estas espátulas reutilizables producen entre 2 y 7 veces menos emisiones de GHG por uso, dependiendo de la esterilización o desinfección de alto nivel, respectivamente.⁶

Se carece de datos de seguridad que muestren un beneficio claro de los laringoscopios desechables frente a los mangos y espátulas de laringoscopios reutilizables limpiados adecuadamente. Además, no existen pruebas que sugieran la transmisión de infecciones en EE. UU. a partir de mangos y espátulas reutilizables limpiados adecuadamente según los criterios de la Clasificación de Spaulding y las instrucciones de uso del fabricante.⁷

Los casos clínicos de transmisión de infecciones en unidades de cuidados intensivos neonatales describen los laringoscopios desinfectados inadecuadamente en los que no se siguieron los protocolos de limpieza vigentes.⁸ Los datos más antiguos muestran la contaminación de palas y mangos reutilizables, pero la mayoría de los estudios se considera de muy baja o baja calidad, con protocolos de limpieza incoherentes.⁹ Un estudio en el que se examinaron los mangos de laringoscopios limpiados con técnicas de bajo nivel no demostró la existencia de colonias bacterianas o virales patógenas y solo se observó un crecimiento de colonias bacterianas no patógenas de raro a escaso, que disminuyó en las muestras a medida que continuaba el estudio, lo que tal vez refleja una mayor atención a la limpieza de los mangos durante el período del estudio.¹⁰ Además, esta contaminación bacteriana no tiene una importancia clara, dado que el 50 % de los campos estériles se contaminan en pocas horas, incluso en quirófanos vacíos,¹¹ y se han cultivado bacterias de bandejas esterilizadas inmediatamente después de su apertura.¹² Además, el personal de anestesia usa habitualmente los mangos de los laringoscopios sin guantes estériles e incluso los dispositivos de un solo uso se abren, se tocan y se contaminan durante la preparación del OR. Estos estudios ponen de relieve la importancia de una limpieza y un reprocesamiento protocolizados, cuidadosos y de alta calidad.

Cuando se evalúan los costos de la vida útil de los laringoscopios reutilizables, incluyendo los relacionados con el reprocesamiento y el desgaste del dispositivo, en comparación con los desechables, un mango reutilizable solo necesita utilizarse de 4-5 veces para obtener un costo-beneficio en comparación con un mango desechable, y las espátulas reutilizables solo de 5-7 veces en comparación con las espátulas de un solo uso. En un año de práctica clínica, los mangos y espátulas reutilizables suponen un ahorro significativo para los sistemas médicos, independientemente del protocolo de limpieza, a pesar de los mayores costos iniciales.⁶

Los productos reutilizables no solo aportan ventajas económicas, sino que también pueden mejorar la seguridad del paciente evitando carencias críticas. La pandemia de SARS-CoV-2 provocó una escasez generalizada de las espátulas del videolaringoscopio de plástico de uso único. Muchas instituciones se adaptaron reprocesando las espátulas internamente o mediante empresas tercerizadas de reprocesamiento, lo que demuestra la vulnerabilidad de la cadena de suministro de los productos de uso único frente a los productos reutilizables, sobre todo en períodos de gran demanda. La experiencia de la pandemia puso de manifiesto que el reprocesamiento de dispositivos de un solo uso puede hacerse de forma segura. El reprocesamiento externo por terceros está muy regulado por la FDA y tiene por objeto devolver a los productos su calidad, función y esterilidad originales, manteniendo las garantías de seguridad. Incluso con protocolos estrictos, los costos de los dispositivos reprocesados siguen siendo la mitad que los equipos nuevos.¹³

TENSIÓMETROS

Los datos del ciclo de vida sugieren que los tensiómetros reutilizables tienen un impacto medioambiental mucho menor que los desechables. Los tensiómetros reutilizables son mejores desde el punto de vista medioambiental en todos los entornos de uso clínico, con una amplia variedad de protocolos de limpieza, y generan cerca de 40 veces menos emisiones de GHG que los desechables a lo largo de su vida útil. El análisis del costo del ciclo de vida demuestra que los tensiómetros reutilizables son mucho más baratos que los desechables a lo largo de su vida útil, tanto en el ámbito ambulatorio como en el de los procedimientos.¹⁴

Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, no existen datos que indiquen que los tensiómetros reutilizables sean responsables de un aumento de las infecciones en comparación con los desechables. Sin embargo, los tensiómetros reutilizables desinfectados inadecuadamente pueden contaminarse con bacterias.¹⁵ Los tensiómetros de un solo uso también pueden contaminarse con las manos del personal de atención médica si no se desinfectan con frecuencia. Ambos escenarios ponen de relieve la importancia de protocolizar las técnicas de limpieza y el lavado de manos. Como dispositivos no críticos, definidos por la Clasificación de Spaulding, los tensiómetros requieren una desinfección de bajo nivel entre pacientes.

Batas (quirúrgicas y de aislamiento)

Las batas quirúrgicas y las de aislamiento reutilizables aportan importantes beneficios para la seguridad del paciente porque son menos vulnerables a la escasez crítica. Durante la pandemia de SARS-CoV-2 surgieron ventajas dramáticas en la cadena de suministro. De hecho, las instituciones con batas de aislamiento reutilizables durante la pandemia tuvieron una ventaja protectora en comparación con las instituciones que utilizaban las desechables, cuando muchas recurrieron a bolsas de basura para dar equipos de protección personal ante la escasez mundial.

Además, las batas reutilizables son más duraderas, lo que ofrece una mayor protección frente a infecciones y un ahorro sustancial de costos gracias a su durabilidad y sustentabilidad. Una comparación de batas médicas desechables frente a las reutilizables (lavadas hasta 75 veces, según las directrices de los CDC) mostró que las batas desechables de nivel inferior no cumplían la norma del sector, las especificaciones de rendimiento PB70 de la Association of Advancement Instrumentation, en cuanto a resistencia al agua por penetración de impactos. Además, todas las batas desechables probadas (niveles 1, 2 y 3) no cumplían los requisitos de resistencia a roturas de la Sociedad Estadounidense para Pruebas de Materiales. Las batas reutilizables funcionaron mucho mejor, cumpliendo ambos requisitos de rendimiento a lo largo de 75 lavados.¹⁶

La huella medioambiental de las batas reutilizables es mucho menor que la de las desechables: una evaluación del ciclo de vida mostró que el uso de batas quirúrgicas reutilizables reducía el consumo de energía de los recursos naturales en un 64 %, las emisiones de GHG en un 66 %, el uso de agua azul en un 83 % y la generación de residuos sólidos en un 84 %. El consumo de agua azul es agua que se extrajo del suministro de agua y que no se devolvió.¹⁷

Análisis similares confirman el beneficio medioambiental de las batas de aislamiento reutilizables, que confieren una reducción del 28 % en el consumo de energía, una disminución del 30 % en las emisiones de GHG, una reducción del 41 % en el consumo de agua azul y una reducción del 93 % en la generación de residuos sólidos.¹⁸

Gorros y cubrebrazos para OR

En la última década, las directrices relativas a los cubrecabezas para el personal de quirófano han cambiado, y las recomendaciones actuales favorecen los cubrecabezas limpios, pero no necesariamente desechables. Además, desde el punto de vista de la seguridad del paciente, la mayoría de las pruebas publicadas sugiere que los gorros reutilizables confieren una protección contra las infecciones al menos equivalente, si no mejor, con una huella medioambiental mucho menor.

En 2015, la Asociación del Personal de Enfermería Matriculado Perioperatorio compartió directrices sobre el atuendo del OR dirigidas a disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico (SSI). Las directrices, que exigen gorros de quirófano desechables y mangas largas a todo el personal sin atuendo de hospital, se aceptaron por los organismos certificados, incluyendo los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, a pesar de que no existen pruebas definitivas que respalden la recomendación.¹⁹

A estas directrices le siguieron una serie de estudios publicados que demostraban que los gorros desechables frente a los reutilizables no ofrecían beneficios frente a las infecciones. Un estudio de 70 cirujanos que hicieron más de 6000 reparaciones de hernias ventrales no mostró diferencias significativas en la infección del sitio quirúrgico con respecto al uso del gorro del cirujano.²⁰ Otro estudio mostró un beneficio potencial para la seguridad de los gorros no desechables, mostrando que la contaminación por partículas en suspensión en el aire era significativamente menor con los gorros de tela tipo “calavera” frente a los gorros desechables tipo “bouffant”. La portación microbiana pasiva también fue significativamente mayor con los gorros desechables tipo bouffant en comparación con los gorros tipo calavera desechables y otros gorros de tela. De hecho, los gorros desechables tipo bouffant eran los más permeables y porosos.²¹

Las directrices actuales de múltiples organizaciones, incluyendo la Sociedad Americana de Anestesiología, el Colegio Americano de Cirujanos y la Asociación del Personal de Enfermería Matriculado Perioperatorio, confirman ahora la falta de pruebas científicas que muestren cualquier asociación entre el tipo de cobertura de la cabeza, la extensión de la cobertura de pelo y las SSI, siendo las nuevas recomendaciones simplemente favorables a las coberturas quirúrgicas limpias durante los procedimientos.²²

No está claro por qué el uso de gorros y batas desechables sigue tan arraigado, a pesar de la falta de pruebas de que mejore el control de las infecciones. Aunque los productos desechables puedan parecer más baratos, los análisis de los costos demuestran que estos artículos suponen un gasto elevado para los sistemas de atención médica. En un estudio reciente de más de 12,000 pares de pacientes quirúrgicos emparejados, un atuendo más estricto de gorros tipo bouffant desechables, cobertores de barba desechables y chaquetas de manga larga desechables entre el personal de quirófano sin atuendo de hospital elevó los costos totales de atuendo entre 10 y 20 veces por persona que entraba en el OR sin mejorar el riesgo de infección del sitio quirúrgico.²³

Oxímetros de pulso

El uso de oxímetros de pulso desechables está muy extendido y es un acto reflejo en las prácticas de la anestesia. Desde el punto de vista de la seguridad del paciente, son escasos los datos que muestren alguna diferencia en el perfil de seguridad y la precisión entre los oxímetros de pulso reutilizables frente a los desechables, así como los datos que muestren un mayor riesgo de infección con los oxímetros reutilizables limpiados adecuadamente frente a los desechables. Además, la mayor disponibilidad de oxímetros de pulso reutilizables puede mejorar la seguridad en los países de bajos recursos. La oximetría de pulso está comprendida en la lista de comprobación de seguridad quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud desde 2007, pero sigue faltando en el 15 % de los quirófanos en entornos con bajos recursos.²⁴ Además, la disminución de la generación de residuos y de la utilización de recursos con el uso de oxímetros de pulso reutilizables puede llevar a una mejora de la salud de la comunidad y del planeta.

Las potenciales ventajas clínicas de los oxímetros reutilizables van acompañadas de un ahorro de gastos para los consultorios clínicos. Los datos de la bibliografía de emergencias sugieren que los oxímetros de pulso reutilizables pueden dar una monitorización equivalente sin problemas de seguridad y con menos gastos. Un proyecto de mejora de la calidad hecho por un departamento de emergencias con unas 70,000 visitas anuales de pacientes mostró una reducción de gastos del 56 % con los oxímetros de pulso reutilizables. Asimismo, los gastos mensuales de adquisición de los oxímetros se redujeron en $30,000.²⁵ Otro análisis de un departamento de emergencias médicas con 55,000 visitantes anuales demostró un ahorro anual de $129,000 con los reutilizables. Para ser rentable, un monitor reutilizable debía usarse 22 veces.²⁶

CONCLUSIONES

Como se ha destacado, ninguna prueba sugiere que los dispositivos de uso único en anestesiología con riesgos de infección bajos o intermedios prestan mejor atención, o más segura, para nuestros pacientes en comparación con los dispositivos reutilizables adecuadamente desinfectados. Por el contrario, la seguridad del paciente se pone en peligro cuando la gran dependencia de ropa, equipos y dispositivos desechables hace que los sistemas hospitalarios sean vulnerables a una grave escasez en la cadena de suministro, lo que provoca la búsqueda de productos que pueden ser inferiores, desconocidos y más costosos. Además, cantidades masivas de equipos médicos desechables se incineran o van a parar a vertederos, con evidentes consecuencias para el medioambiente y la salud pública. Por ello, las normas de sustentabilidad, las emisiones de gases de efecto invernadero, los costos durante la vida útil y la resistencia de la cadena de suministro deben tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones de compra en los sistemas hospitalarios, junto con la evaluación de la calidad, seguridad y facilidad de uso de los dispositivos.

 

Molly Herr, MD, es instructora de Anestesiología y Medicina Perioperatoria en Mayo Clinic, Rochester, MN.

Leal Segura, MD, es profesora adjunta de Anestesiología y Medicina Perioperatoria en Mayo Clinic, Rochester, MN.

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Las autoras no tienen conflictos de intereses.

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