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MARCO GENERAL
La impactación de un bolo alimenticio y la ingesta de cuerpos extraños son condiciones clínicas inusuales que a menudo requieren de una intervención urgente, incluyendo la endoscopia con una técnica de empuje o extracción.1 Los pacientes que presentan impactación o ingesta de cuerpos extraños pueden desarrollar graves secuelas posteriores, como perforación gastrointestinal, sangrado o ulceración.2 Los objetos que se ingieren con mayor frecuencia en los niños son monedas, juguetes, imanes y baterías, mientras que la patología más frecuente en los adultos es la impactación de bolos óseos o de carne.3 Las poblaciones de pacientes que presentan ingesta de objetos extraños incluyen con frecuencia a niños, pacientes psiquiátricos y reclusos, mientras que la impactación de bolo alimenticio ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores con patología esofágica de base.4 Las impactaciones alimentarias suelen ser más frecuentes en los hombres, y las patologías asociadas más comunes son la esofagitis, las estenosis esofágicas y las hernias de hiato, con más de la mitad de los bolos alojados en el tercio inferior del esófago.5 Por el contrario, los cuerpos extraños suelen alojarse en los dos tercios superiores del esófago.6,7 Mientras que los cuerpos extraños en la porción superior del esófago plantean riesgos adicionales, como la incapacidad para eliminar las secreciones y posibles daños en las vías aéreas, las secuelas potenciales de la obstrucción esofágica inferior incluyen erosión esofágica, daños en la mucosa, sensación de cuerpo extraño, odinofagia y sialorrea.8 El nivel de riesgo para el paciente oscila entre mínimo y potencialmente mortal dependiendo del objeto o la comida ingerida, localización, patología subyacente del paciente y el tiempo transcurrido hasta el tratamiento.8
Se ha demostrado que la recuperación o manipulación endoscópica de bolos alimenticios o cuerpos extraños en pacientes que sufren una obstrucción aguda tiene altas tasas de éxito, baja incidencia de complicaciones menores y una reducción en la necesidad de intervenciones quirúrgicas u hospitalización.9-12 La tasa de complicaciones aumenta con la mayor duración de la obstrucción y el tamaño/tipo de cuerpo extraño.13,14 Por ejemplo, una impactación alimentaria cortopunzante tiene un mayor riesgo de causar perforación esofágica y se beneficiaría de una intervención endoscópica precoz.15,16 Los pacientes suelen presentar disfagia, odinofagia, vómitos o sensación de ahogo y náuseas. La progresión de una impactación o ingesta a una obstrucción puede conducir a un compromiso de las vías aéreas, incapacidad para tolerar secreciones e incluso la muerte.16
Junto con la endoscopia, se usan diversas herramientas para recuperar alimentos o cuerpos extraños, como cestas, pinzas de recuperación, polipectomía, lazos y redes. Es importante señalar que la impactación de cuerpos extraños en el esófago puede tratarse con endoscopia flexible o rígida, y que la primera técnica muchas veces no requiere anestesia.17
ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA
Las normas y prácticas de sedación para la endoscopia gastrointestinal varían enormemente de una institución a otra y de una jurisdicción a otra. La sedación puede darse con el equipo de anestesiología o personal no anestesiólogo, incluyendo enfermeros y gastroenterólogos.18 Los medicamentos usados habitualmente incluyen agentes sedantes-hipnóticos intravenosos titulables, benzodiacepinas y opioides.
Las guías de 2018 publicadas por la Sociedad Americana para Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) describen los estándares de atención para pacientes que se someten a procedimientos bajo la supervisión de gastroenterólogos intervencionistas.19 La sedación puede administrarse por profesionales no anestesiólogos, desde anestesia tópica con un mínimo o ningún medicamento intravenoso hasta sedación moderada con propofol y otros medicamentos intravenosos (en lugares donde la administración de propofol por profesionales no anestesiólogos [NAAP]) está sancionada.20 No obstante, las guías de la ASGE reportan que la sedación para endoscopia administrada por profesionales anestesiólogos genera una mayor satisfacción del paciente, menos distracciones para el endoscopista y un mayor volumen de procedimientos en la unidad de endoscopia debido a tiempos más cortos de sedación y recuperación. Por lo tanto, no es de extrañar que los servicios de anestesia se soliciten con frecuencia para procedimientos endoscópicos, sobre todo para la extracción endoscópica de un bolo alimenticio o un objeto extraño.
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO PARA LA IMPACTACIÓN DE UN BOLO ALIMENTICIO/INGESTA DE UN CUERPO EXTRAÑO
La técnica anestésica óptima para los procedimientos gastrointestinales se ha debatido por mucho tiempo, con resultados no concluyentes en cuanto a la superioridad de una modalidad sobre otra.21 Cuando se trata de la extracción endoscópica de un cuerpo extraño o bolo alimenticio, el riesgo de aspiración durante la manipulación endoscópica es una preocupación crítica para los profesionales de la anestesia, y debe influir significativamente en la elección de la técnica anestésica que se usará. No obstante, estos procedimientos suelen hacerse con sedación en lugar de anestesia general (AG) con un tubo endotraqueal para asegurar la vía aérea. Tanto la AG como el cuidado anestésico monitorizado (CAM), presentan riesgos y beneficios, aunque la bibliografía previa no es concluyente en cuanto a la mejor aproximación. En un análisis retrospectivo, no se encontraron diferencias en cuanto a eventos adversos entre la sedación consciente con personal no anestesiólogo y la CAM y la AG con personal anestesiólogo.21 En este análisis, las complicaciones más frecuentes fueron quirúrgicas, incluyendo laceración de la mucosa y sangrado, mientras que la aspiración se produjo con mucha menos frecuencia. Resulta interesante, aunque no sorprendente, que el 5.6 % de su cohorte de pacientes no pudo tolerar la sedación consciente y requirió conversión a CAM o AG guiada por un profesional de la anestesia. En otro estudio, no hubo diferencias en los resultados terapéuticos para pacientes que se sometieron a manejo endoscópico de cuerpos extraños entre la AG y la anestesia tópica faríngea.22
Es de vital importancia que los profesionales de la anestesia hagan una evaluación preoperatoria sobre la presencia o ausencia de un estómago lleno cuando se considere la intubación en todos los casos, una determinación que puede complicarse u ocultarse cuando se trata de un paciente con impactación de bolo alimenticio o ingesta de cuerpo extraño. En general, es más probable que se produzca una aspiración cuando hay suficiente volumen en el estómago para la regurgitación, el esfínter esofágico inferior es incapaz de proteger al paciente del movimiento retrógrado del contenido gástrico y los reflejos de las vías respiratorias superiores están ausentes o embotados.23 Durante la extracción endoscópica de un bolo alimenticio o un cuerpo extraño bajo anestesia, es probable que se den muchas o todas estas condiciones, lo que aumenta categóricamente el riesgo potencial de aspiración. La anestesia general con tubo endotraqueal es probablemente la opción más segura para la atención perioperatoria de pacientes que sufren tanto de impactación de bolo alimenticio como de ingesta de cuerpo extraño, y se debe prestar mucha atención a la posible desviación de esta elección de anestesia. Sin embargo, después de un examen minucioso del paciente, la evaluación del estado gastrointestinal y el análisis con el gastroenterólogo/profesional que hace el procedimiento, se pueden considerar otras opciones anestésicas, como se analiza abajo (aunque siempre debe estar disponible la opción de convertir a una vía aérea segura con un tubo endotraqueal).
ELECCIÓN DE UN PLAN DE ANESTESIA SEGURO
No está claro si los profesionales de la anestesia deben intubar periódicamente para la extracción endoscópica de cuerpos extraños o impactación alimentaria. Ciertas situaciones pueden ofrecer una dirección clara, pero muchas circunstancias son especiales y requieren de una evaluación individualizada (Figura 1). Si un paciente tiene una obstrucción o un cuerpo extraño en el esófago proximal, una vía aérea segura puede mejorar la seguridad del paciente. Otras situaciones que pueden provocar la intubación incluyen los factores que afectan la dificultad técnica de la recuperación y una mayor duración del procedimiento, como la ingesta de un material cáustico o cuerpos extraños muy grandes o punzocortantes; pacientes pediátricos o combativos; antecedentes de anatomía esofágica o gástrica anormal; o náuseas y vómitos activos o recientes.24 Las intervenciones complicadas previstas y los pacientes con obesidad mórbida con vías aéreas difíciles pueden requerir atención en la sala de operaciones para tener acceso a anestesia avanzada y equipos quirúrgicos, junto con personal adicional para ayudar si es necesario.25

Figura 1: Algoritmo para la toma de decisiones sobre la atención anestésica de un paciente que se presenta para una endoscopia con impactación de bolo alimenticio o ingesta de cuerpo extraño. Se deben tener en cuenta factores como el examen de las vías aéreas, el tipo de procedimiento, el personal y la logística para determinar la técnica anestésica y el entorno adecuado para el procedimiento. CAM: cuidado anestésico monitorizado, AG: anestesia general, ETT: tubo endotraqueal
Por el contrario, los pacientes con sospecha de ingesta, pero no confirmada, pueden ser candidatos para sedación. Los pacientes con confirmación radiográfica de la presencia de un objeto o bolo alimenticio en la parte distal del esófago y quienes tengan comorbilidades limitadas o no tengan, pueden demostrar un perfil de rasgos que aumente la probabilidad de recibir sedación para el procedimiento.26 Otras consideraciones que pueden motivar el uso de sedación incluyen la ausencia de vómito reciente, un objeto/bolo alimenticio de tamaño pequeño, un objeto opaco, un buen cumplimiento o disposición del paciente a aceptar un plan de sedación mínima a moderada y la preferencia del proveedor/paciente.9
Las consideraciones relacionadas con la técnica quirúrgica también pueden influir en la elección del anestésico. Por ejemplo, se ha demostrado que la endoscopia asistida por capuchón (que usa un capuchón colocado en el extremo del endoscopio para deprimir los pliegues de la mucosa y mejorar la visualización) para el tratamiento de la impactación del bolo alimenticio o la ingesta de cuerpos extraños tiene una mayor tasa de éxito del tratamiento y una menor duración del procedimiento, lo que puede aumentar la disposición del profesional de la anestesia a usar una técnica anestésica con sedación.27,28 La sedación también puede preferirse en endoscopias no urgentes, como las recomendadas para objetos contundentes de tamaño mediano, que pueden demorarse hasta 72 horas desde el momento de la ingesta inicial.24 Además, el uso de dispositivos como un sobretubo, un dispositivo mediante el cual se inserta un endoscopio, puede ayudar a reducir el riesgo de aspiración y lesión de la mucosa, y también puede influir en la toma de decisiones del profesional de la anestesia.29,30 El sobretubo sirve para proteger la mucosa gastrointestinal de traumatismos y disminuye el riesgo de aspiración porque ofrece un conducto oclusivo desde el esófago hasta el exterior de la cavidad bucal.29,31
Una consideración importante previa a la atención anestésica para la endoscopia por impactación de bolo alimenticio e ingesta de cuerpos extraños es la logística del centro de tratamiento. A menudo, estos procedimientos se hacen en la sala de emergencias, en la sala de intervenciones gastrointestinales, en la cama del hospital o en otro lugar remoto fuera del quirófano. Esta limitación introduce factores de complicaciones como las limitaciones de espacio, la dificultad para acceder a la cabeza del paciente, la escasa iluminación, la monitorización limitada, la falta de equipos avanzados para las vías aéreas, la falta de personal auxiliar con experiencia y la comunicación inadecuada con el personal que participa en la atención del paciente.32 La bibliografía previa ha mostrado que el manejo de las vías aéreas de urgencia fuera del quirófano puede suponer un reto y aumenta el riesgo de eventos adversos.32 Los pacientes con variantes anatómicas, escasa reserva funcional y alto riesgo de aspiración que se presentan para una endoscopia de emergencia probablemente deban trasladarse al quirófano y someterse a AG con un tubo endotraqueal para limitar el riesgo de tales acontecimientos adversos.32 El éxito de la anestesia para procedimientos endoscópicos en lugares remotos requiere de un equipo de monitorización adecuado, dispositivos para administrar agentes anestésicos y la capacidad de oxigenar, y un conocimiento minucioso del procedimiento quirúrgico y su invasividad asociada.33
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE SEGURIDAD
Comunicación
La comunicación eficaz es esencial para la atención perioperatoria segura de los pacientes que se someten a endoscopia para la extracción de un bolo alimenticio o un cuerpo extraño. Esto incluye la comunicación con el especialista que realizará el procedimiento, el paciente, los familiares, el personal de enfermería, los tecnólogos y el personal administrativo. Es necesario garantizar la comunicación adecuada para facilitar la atención oportuna, confirmar los recursos disponibles y coordinar la atención entre el personal preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio, y el servicio de atención primaria del paciente en el centro médico. Cuando se ha tomado la decisión de proceder con la CAM en un lugar remoto, el profesional de la anestesia debe asegurarse de que el equipo y el personal estén en su lugar para convertir a anestesia general siempre que lo requiera la condición médica del paciente. Además, dado el potencial de encontrarse con una vía aérea difícil (sobre todo en un lugar remoto), se debe disponer de equipos como videolaringoscopios, broncoscopios de fibra óptica y LMA de intubación para ayudar con la intubación.
Cuidado posoperatorio
El profesional de la anestesia también debe prestar especial atención a la disposición posoperatoria del paciente afectado por la impactación de un objeto extraño o un bolo alimenticio. Debido a las posibles complicaciones de ambas condiciones que afectan el tracto gastrointestinal, estos pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir eventos como perforación esofágica o gástrica, sangrado gastrointestinal y aspiración. Estas secuelas potencialmente graves requieren de un monitoreo estrecho de personal calificado para detectar señales como hipoxemia, sibilancias e inestabilidad hemodinámica. También debe disponerse de servicios auxiliares para los pacientes, como cirugía torácica para el tratamiento de la perforación esofágica que causa neumomediastino o rotura esofágica. Asimismo, debe haber servicios de cuidados intensivos disponibles para pacientes que sufran un compromiso sistémico que requiera de un apoyo avanzado e invasivo.
CONCLUSIÓN
No existe un enfoque uniforme para la atención anestésica de los procedimientos endoscópicos para tratar la impactación de un bolo alimenticio o la ingesta de cuerpos extraños. Hay que tener en cuenta numerosos factores antes de iniciar la atención de estos pacientes, y la comunicación eficaz con el paciente, el endoscopista y el personal auxiliar es sumamente importante. Cuando el procedimiento se hace en un lugar remoto, es necesario una planificación adecuada con planes de respaldo para algunas de las complicaciones potenciales, como la sedación fallida administrada por el endoscopista, aspiración u obstrucción de las vías aéreas, o complicaciones del procedimiento, como perforación del esófago que requiera de intervención quirúrgica. Por el contrario, estos procedimientos pueden hacerse de forma segura si el equipo de anestesia usa un enfoque sistemático para evaluar y tratar a estos pacientes, como el marco que proponen los autores.
George Tewfik, MD, MBA, FASA, CPE, MSBA, es profesor asociado de Anestesiología en Rutgers New Jersey Medical School en Newark, NJ.
Govind Rangrass, MD, es profesor asociado de Anestesiología y Cuidados Intensivos en Saint Louis University School of Medicine en Saint Louis, MO.
James Dierkes, MD, MBA, es anestesiólogo de Providence Anesthesiology Associates en Charlotte, NC.
Uma Munnur, MD, MS, es profesora de Anestesiología en el Baylor College of Medicine de Houston, TX.
Las autoras no tienen conflictos de intereses.
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