Na anestesiologia, a utilização de dispositivos de utilização única aumentou nas últimas duas décadas. Os dispositivos de uso único utilizados na prática da anestesia, incluindo laringoscópios, videolaringoscópios, manguitos de pressão arterial, roupas médicas, toucas e roupas de centro cirúrgico, e sondas de oximetria de pulso, são frequentemente descartados imediatamente após uma única utilização. Em 2019, o mercado de dispositivos médicos descartáveis dos EUA já era uma indústria de 66,9 mil milhões de dólares, e a indústria continua a crescer, aumentando atualmente a uma taxa de crescimento anual composta de 16,7%.¹

Os fabricantes promovem a facilidade e a segurança dos produtos de utilização única. Os defensores sugerem um controle de infecções mais fácil com a sua utilização. A ambiguidade e as alterações nos requisitos de processamento do equipamento médico levaram muitas organizações de cuidados de saúde a optarem por dispositivos descartáveis por receio de serem citadas pelos organismos de acreditação.

As recentes perturbações na cadeia de abastecimento relacionadas com a pandemia expuseram claramente os perigos de uma forte dependência de dispositivos descartáveis. Os sistemas de cuidados de saúde mantêm frequentemente uma quantidade relativamente baixa destes dispositivos de utilização única, reordenando apenas os fornecimentos a curto prazo, o que reflete uma mentalidade “just in time” centrada na manutenção de custos baixos. No passado, os profissionais de anestesia enfrentaram escassez ocasional de medicamentos e produtos, mas a escassez frequente e profunda de equipamentos, suprimentos e medicamentos nos últimos três anos é um afastamento abrupto da prática clínica moderna nos Estados Unidos. À medida que os consultórios de anestesia se esforçam para obter equipamentos e suprimentos alternativos, eles podem ser forçados a usar dispositivos ou medicamentos de segunda ou terceira linha, o que pode gerar preocupações significativas com a segurança do paciente relacionadas à introdução frequente de suprimentos novos e desconhecidos.

Essas faltas de produtos e a fragilidade da cadeia de abastecimento que expõem, devem levar a uma avaliação da utilização de dispositivos descartáveis. Além disso, a crescente consciência da enorme pegada ambiental da anestesiologia e o consequente impacto na saúde pública levaram muitos sistemas de saúde a reavaliar os processos de compra para diminuir o enorme desperdício e as emissões de gases de efeito estufa (GEE) produzidos pelas práticas cirúrgicas.

Nesta revisão, descrevemos métodos para aumentar a sustentabilidade e a resiliência da cadeia de fornecimento nas práticas de anestesiologia com base na análise da segurança do produto, do risco de infeção e das emissões de gases com efeito de estufa (GEE) relacionadas a fabricação, utilização e eliminação do produto. Em última análise, a maximização da utilização de dispositivos reutilizáveis promove a segurança dos pacientes ao reduzir o risco de escassez de produtos essenciais. Os produtos reutilizáveis conferem uma pegada ambiental reduzida ao criarem menos resíduos físicos e oferecem o potencial de enormes benefícios em termos de custos para os sistemas de cuidados de saúde.

A construção de práticas de anestesia sustentáveis, resilientes e econômicas exige uma compreensão dos custos dos produtos e da utilização dos recursos. O custo do ciclo de vida e as avaliações do ciclo de vida são conceitos importantes que são úteis para os líderes da prática que estão avaliando as decisões de compra. Esses conceitos de ciclo de vida dependem do número de vezes que um produto é utilizado e são determinados pelos custos energéticos relacionados com o produto, pelas emissões de gases com efeito de estufa e pelos custos econômicos ao longo da sua vida útil (Tabela 1).² Além disso, é imperativo que as organizações de cuidados de saúde compreendam a gestão de resíduos no contexto do impacto ambiental, da segurança dos pacientes e da comunidade e do custo-benefício. A hierarquia de resíduos (Figura 1) é uma ferramenta que os líderes de prática podem utilizar quando avaliam potenciais compras de dispositivos.³ Por exemplo, a hierarquia de resíduos sugere que uma sonda de oximetria de pulso devidamente limpa e reutilizada oferece menos impacto ambiental (e é mais barata para os sistemas hospitalares) do que uma sonda reciclada ou descartada. Uma gestão de resíduos bem sucedida melhora a saúde das comunidades ao reduzir os resíduos depositados em aterros e incinerados, que podem produzir toxinas no solo, na água e no ar e outros subprodutos perigosos. Um programa de gestão de resíduos que dê prioridade a dispositivos reutilizáveis e devidamente limpos melhora a saúde do planeta ao diminuir a utilização de combustíveis fósseis, as emissões de dióxido de carbono e a energia necessária para a fabricação, transporte e eliminação destes artigos de utilização única.

Tabela 1: Termos relacionados com a aquisição sustentável de dispositivos.^2,6

 

INFEÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO E PRODUTOS REUTILIZÁVEIS

A prevenção de infecções de sítio cirúrgico (ISC) é uma prioridade para qualquer sistema de cuidados de saúde. As ISC estão associadas a um aumento do tempo de permanência no hospital, a um risco acrescido de readmissão e a um aumento da morbidade e mortalidade.⁴ Embora a facilidade de controle de infecções seja apresentada como uma vantagem da utilização de dispositivos descartáveis, não existem provas de que o equipamento reutilizável conduza a um aumento das ISC quando são realizados protocolos de limpeza adequados. De fato, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças tem requisitos para a desinfeção e esterilização de dispositivos com base na Classificação de Limpeza de Dispositivos de Spaulding. Esse sistema classifica as técnicas de limpeza e os métodos de reprocessamento de dispositivos específicos de acordo com o nível de contato com o paciente e o risco de infecção durante a utilização (Quadro 2).⁵ Além disso, todo o equipamento médico deve ser limpo de acordo com as instruções de utilização do fabricante, que fornecem orientações adicionais para manter a segurança e a longevidade do dispositivo, com base em protocolos de limpeza testados.

Tabela 2: Classificação Spaulding de limpeza do dispositivo.

PRODUTOS DE ANESTESIA DESCARTÁVEIS E REUTILIZÁVEIS COMUMENTE UTILIZADOS

Cabos e lâminas de laringoscópio

As avaliações da avaliação do ciclo de vida e dos custos totais do ciclo de vida de cabos e lâminas de laringoscópio reutilizáveis e descartáveis revelam poupanças ambientais e de custos significativas com o equipamento reutilizável,⁶ sem comprometer a segurança do paciente quando limpo de acordo com as diretrizes estabelecidas.

De acordo com a classificação de Spaulding, os cabos de laringoscópio podem ser considerados de risco de infeção baixo ou moderado, conforme o consenso varia entre as organizações profissionais, exigindo uma desinfeção de “baixo nível”, utilizando panos descartáveis com produtos químicos ou álcool 70%, ou uma desinfeção de “alto nível”, utilizando reprocessamento químico. Qualquer um desses protocolos continua conferindo vantagens ambientais em relação aos cabos de laringoscópio de utilização única. Por exemplo, um cabo de metal descartável produz 20 vezes mais emissões de GEE por utilização do que um cabo desinfectado de baixo nível e quase 27 vezes mais emissões de GEE do que um cabo de metal reutilizável desinfectado em alto nível, assumindo uma vida útil de 4000 utilizações. As lâminas de laringoscópio reutilizáveis, que requerem, no mínimo, uma desinfeção de alto nível, continuam a ser ambientalmente preferíveis às lâminas metálicas de utilização única. Estas lâminas reutilizáveis produzem entre 2 a 7 vezes menos emissões de GEE por utilização, dependendo da esterilização ou desinfeção de alto nível, respectivamente.⁶

Não existem dados de segurança que demonstrem um benefício claro dos laringoscópios descartáveis em relação aos cabos e lâminas de laringoscópios reutilizáveis adequadamente limpos. Além disso, não existem provas que sugiram a transmissão de infecções nos EUA a partir de cabos ou lâminas reutilizáveis, devidamente limpos de acordo com os critérios da Classificação de Spaulding e as instruções de utilização do fabricante.⁷

Os relatos de casos de transmissão de infecções em unidades de cuidados intensivos neonatais descrevem laringoscópios inadequadamente desinfectados, em que os protocolos de limpeza atuais não foram seguidos.⁸ Dados mais antigos mostram a contaminação de lâminas e cabos reutilizáveis, mas a maioria dos estudos foi considerada de qualidade muito baixa ou baixa, com protocolos de limpeza inconsistentes.⁹ Um estudo que examinou os cabos dos laringoscópios limpos com técnicas de baixo nível não demonstrou colônias bacterianas ou virais patogênicas e apenas um crescimento raro ou reduzido de colônias bacterianas não patogênicas, que diminuiu nas amostras à medida que o estudo prosseguia, talvez refletindo uma maior atenção à limpeza dos cabos durante o período de estudo.¹⁰ Além disso, essa contaminação bacteriana não tem significado claro, uma vez que 50% dos campos estéreis são contaminados em poucas horas, mesmo em salas de operação vazias,¹¹ e bactérias foram cultivadas em bandejas estéreis imediatamente após a abertura.¹² Os profissionais de anestesia também usam rotineiramente os cabos dos laringoscópios sem luvas estéreis e até mesmo dispositivos de uso único são abertos, tocados e contaminados durante a preparação da sala de operação. Esses estudos sublinham a importância de uma limpeza e reprocessamento de alta qualidade e cuidadosamente protocolados.

Quando os custos ao longo da vida útil dos laringoscópios reutilizáveis, incluindo os relacionados com o reprocessamento e o desgaste do dispositivo, são avaliados em comparação com os descartáveis, um cabo reutilizável precisa ser utilizado apenas 4-5 vezes para obter um custo-benefício em comparação com um cabo descartável, e as lâminas reutilizáveis, apenas 5-7 vezes em comparação com as lâminas de utilização única. Em um ano de prática clínica, os cabos e as lâminas reutilizáveis conferem economias significativas aos sistemas de saúde, independentemente do protocolo de limpeza, apesar dos custos iniciais mais elevados.⁶

Os produtos reutilizáveis não só conferem benefícios em termos de custos, como também podem melhorar a segurança dos pacientes, salvaguardando-os de situações de escassez crítica. A pandemia de SARS-CoV-2 levou a uma escassez generalizada de lâminas de laringoscópio de plástico de uso único. Muitas instituições adaptaram-se reprocessando as lâminas internamente ou através de empresas terceiras de reprocessamento, o que demonstra a vulnerabilidade da cadeia de abastecimento dos produtos de utilização única em relação aos produtos reutilizáveis, particularmente durante períodos de grande procura. A experiência da pandemia realçou que o reprocessamento de dispositivos de utilização única pode ser efetuado em segurança. O reprocessamento externo por terceiros é altamente regulamentado pela FDA, criado para restaurar os produtos à sua qualidade, função e esterilidade originais, mantendo as garantias de segurança. Mesmo com protocolos rigorosos, os custos dos dispositivos reprocessados continuam a ser metade do preço do equipamento novo.¹³

MANGUITOS DE PRESSÃO ARTERIAL (PA)

Os dados do ciclo de vida sugerem que os manguitos reutilizáveis têm um impacto ambiental muito menor do que os descartáveis. Os manguitos reutilizáveis para medição da pressão arterial são melhores do ponto de vista ambiental em todos os contextos de utilização clínica, com uma grande variedade de protocolos de limpeza, gerando cerca de 40 vezes menos emissões de gases com efeito de estufa do que os manguitos descartáveis ao longo da sua vida útil. A análise do custo do ciclo de vida demonstra que os manguitos reutilizáveis são muito mais baratos do que os descartáveis ao longo da sua vida útil, tanto em ambulatório como nas áreas de procedimento.¹⁴

Do ponto de vista da segurança dos pacientes, não existem dados que indiquem que os manguitos de pressão arterial reutilizáveis sejam responsáveis por um aumento das infecções em comparação com os descartáveis. No entanto, os manguitos reutilizáveis inadequadamente desinfectadas podem ser contaminados por bactérias.¹⁵ Os manguitos de utilização única também podem ser contaminados pelas mãos dos profissionais de saúde se não forem higienizadas com frequência. Ambos os cenários realçam a importância das técnicas de limpeza protocoladas e da lavagem das mãos. Como dispositivos não críticos, definidos pela classificação de Spaulding, os manguitos de pressão requerem uma desinfeção de baixo nível entre pacientes.

Roupas (cirúrgicas e de isolamento)

As roupas cirúrgicas reutilizáveis e as roupas de isolamento conferem vantagens significativas em termos de segurança dos pacientes, uma vez que são menos vulneráveis a faltas críticas. As vantagens significativas da cadeia de abastecimento surgiram durante a pandemia de SARS-CoV-2. De fato, as instituições que dispunham de roupas de isolamento reutilizáveis durante a pandemia tinham uma vantagem de proteção em comparação com as instituições que utilizavam descartáveis, quando muitas recorreram a sacos do lixo para fornecer equipamento de proteção pessoal face à escassez global.

Além disso, as roupas reutilizáveis são mais duradouras, oferecendo uma melhor proteção contra infecções e economias substanciais em termos de custos devido à sua durabilidade e sustentabilidade. Uma comparação entre roupas médicas descartáveis e reutilizáveis (lavadas até 75 vezes, de acordo com as diretrizes do CDC) demonstrou que as roupas descartáveis de nível inferior não cumpriam a norma da indústria, as Especificações de Desempenho PB70 da Association of Advancement Instrumentation, no que diz respeito à resistência à penetração de água por impacto. Além disso, todas as roupas descartáveis testadas (Nível 1, 2 e 3) não cumpriam os requisitos de desempenho da norma da American Society of Testing and Materials para a resistência à rasgos. As roupas reutilizáveis tiveram um desempenho muito melhor, cumprindo ambos os requisitos de desempenho ao longo de 75 lavagens.¹⁶

A pegada ambiental das roupas reutilizáveis é muito inferior à das descartáveis: uma avaliação do ciclo de vida mostrou que a utilização de roupas cirúrgicas reutilizáveis reduziu o consumo de energia dos recursos naturais em 64%, as emissões de gases com efeito de estufa em 66%, a utilização de água azul em 83% e a produção de resíduos sólidos em 84%. O consumo de água azul é a água retirada do abastecimento de água e não devolvida.¹⁷

Análises semelhantes confirmam o benefício ambiental das roupas de isolamento reutilizáveis, que conferem uma redução de 28% no consumo de energia, uma diminuição de 30% nas emissões de GEE, uma redução de 41% no consumo de água azul e uma redução de 93% na produção de resíduos sólidos.¹⁸

Toucas e coberturas para os braços

Ao longo da última década, as diretrizes relativas aos protetores de cabeça para o profissional de centro cirúrgico mudaram, com as recomendações atuais a favorecerem o uso de toucas limpas, mas não necessariamente descartáveis. Além disso, do ponto de vista da segurança dos pacientes, a maioria das provas publicadas sugere que as toucas reutilizáveis conferem uma proteção contra infecções pelo menos equivalente, se não melhor, com uma pegada ambiental muito menor.

Em 2015, a Association of periOperative Registered Nurses publicou diretrizes sobre o vestuário do CC destinadas a diminuir o risco de infeção do local cirúrgico (ISC). As diretrizes, que exigiam toucas sanfonadas descartáveis e mangas compridas para todo o profissional não devidamente higienizado, foram aceitas pelos órgãos de acreditação, incluindo os Centers for Medicare e Medicaid Services, apesar de não existirem provas definitivas que apoiassem a recomendação.¹⁹

Estas diretrizes foram seguidas por uma série de estudos publicados que demonstram que não há qualquer benefício em termos de infecção com as toucas descartáveis em comparação com as toucas reutilizáveis. Um estudo com 70 cirurgiões que efetuaram mais de 6.000 reparações de hérnias ventrais não revelou qualquer diferença significativa na infecção do local da cirurgia em relação ao uso da touca do cirurgião.²⁰ Outro estudo revelou potenciais benefícios em termos de segurança para as toucas não descartáveis, mostrando que a contaminação por partículas transportadas pelo ar era significativamente menor com as toucas de pano “bandana” do que com as toucas sanfonadas descartáveis. A libertação microbiana passiva foi também significativamente mais elevada com as toucas sanfonadas descartáveis em comparação com as bandanas descartáveis e outras toucas de tecido. De fato, as toucas sanfonadas descartáveis eram as mais permeáveis e tinham a maior porosidade.²¹

As diretrizes atuais de várias organizações, incluindo a American Society of Anesthesiology, American College of Surgeons, e Association of periOperative Registered Nurses, confirmam agora a falta de provas científicas que demonstrem qualquer associação entre o tipo de cobertura da cabeça, a extensão da cobertura do cabelo e as ISC, com novas recomendações que favorecem simplesmente coberturas cirúrgicas limpas durante os procedimentos.²²

Não é claro por que razão a utilização de toucas e roupas descartáveis continua tão enraizada, apesar da falta de provas de um melhor controle das infecções. Embora os produtos descartáveis possam parecer mais baratos, as análises de custos demonstram que estes artigos acarretam custos elevados para os sistemas de saúde. Em um estudo recente com mais de 12.000 pares de pacientes cirúrgicos, o uso de vestuário mais rigoroso de toucas sanfonadas descartáveis, coberturas de barba descartáveis e roupas de mangas compridas descartáveis entre os profissionais de centro cirúrgico não higienizados aumentou os custos totais do vestuário 10 a 20 vezes por pessoa que entra no centro cirúrgico, sem melhorar o risco de infecção do local da cirurgia.²³

Sondas de oximetria de pulso

O uso de sondas de oximetria de pulso descartáveis é generalizado e reflexivo nas práticas de anestesia. Do ponto de vista da segurança individual do paciente, há uma escassez de dados que demonstrem qualquer diferença no perfil de segurança e precisão entre sondas de oximetria de pulso reutilizáveis e descartáveis, nem quaisquer dados que demonstrem um aumento do risco de infecção com sondas reutilizáveis adequadamente limpas em comparação com sondas descartáveis. Além disso, uma maior disponibilidade de sondas de oximetria de pulso reutilizáveis pode melhorar a segurança em países com poucos recursos. A oximetria de pulso tem sido incluída na Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da Organização Mundial de Saúde desde 2007, mas ainda não está presente em 15% das salas de operações em locais com poucos recursos.²⁴ Além disso, a diminuição da geração de resíduos e da utilização de recursos com o uso de sondas de oximetria de pulso reutilizáveis pode levar a uma melhor saúde comunitária e mundial.

Os potenciais benefícios clínicos das sondas reutilizáveis também são acompanhados por economias de custos para as práticas clínicas. Os dados da literatura de medicina de emergência sugerem que os oxímetros de pulso reutilizáveis podem fornecer uma monitorização equivalente sem preocupações de segurança e com menos custos. Um projeto de melhoria da qualidade realizado por um serviço de urgências com cerca de 70.000 visitas anuais de pacientes mostrou uma redução de 56% nos custos com oxímetros de pulso reutilizáveis. Do mesmo modo, os custos mensais de aquisição de oxímetros de pulso diminuíram em US$30.000.²⁵ Outra análise de um departamento de medicina de emergência com 55.000 visitantes anuais demonstrou uma economia anual de US$129.000 com reutilizáveis. Para gerar economia de custos, um monitor reutilizável tinha de ser utilizado 22 vezes.²⁶

CONCLUSÕES

Conforme salientado, não há provas que sugiram que os dispositivos de utilização única em anestesiologia com riscos de infecção baixos ou intermediários proporcionem cuidados melhores ou mais seguros aos nossos pacientes em comparação com dispositivos reutilizáveis devidamente limpos. Em vez disso, a segurança dos pacientes é posta em risco quando a forte dependência de vestuário, equipamento e dispositivos descartáveis torna os sistemas hospitalares vulneráveis a graves carências na cadeia de abastecimento, o que leva a uma corrida a produtos que podem ser inferiores, desconhecidos e mais caros. Além disso, grandes quantidades de equipamento médico descartável são incineradas ou vão para aterros, com consequências óbvias para o ambiente e para a saúde pública. Como tal, as normas de sustentabilidade, as emissões de gases com efeito de estufa, os custos ao longo da vida útil e a resiliência da cadeia de abastecimento devem ser enfatizados durante as decisões de compra nos sistemas hospitalares, juntamente com a avaliação da qualidade, segurança e facilidade de utilização dos dispositivos.

 

Molly Herr, MD, é professora de anestesiologia e medicina perioperatória na Mayo Clinic, Rochester, MN.

Leal Segura, MD, é professora assistente de anestesiologia e medicina perioperatória na Mayo Clinic, Rochester, MN

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O autores não apresentam conflitos de interesse.

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