Figura 1: Cable A: Interfaz de energía del sistema; Cable B: Interfaz de señal del sistema; Cable C: Puerto serie – interfaz estándar para la comunicación externa con el expediente médico electrónico.

Las fallas en el equipo intraoperatorio son acontecimientos cada vez más raros, pero pueden causar daños graves, según un análisis de la base de datos de reclamos cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA).¹ Los procedimientos de verificación preanestesia tratan de hacer que estos acontecimientos sean prevenibles, pero ciertas fallas no se pueden prevenir con una lista de verificación estándar. Un grupo de trabajo organizado en virtud del Comité de Equipos e Instalaciones (Committee on Equipment and Facilities) de la ASA inició una recomendación integral para la verificación de aparatos de anestesia que seguimos en nuestra institución.² A pesar de esta práctica, nuestra institución tuvo recientemente dos fallas críticas en General Electric Aisys Anesthesia Carestation (GE Healthcare, Chicago, IL).

Ambas instancias resultaron en la pérdida de energía del monitor de anestesia, lo que llevó a la pérdida de todos los parámetros de ventilación, el cese de la ventilación mecánica y la imposibilidad de usar anestésicos volátiles. Durante ambos casos, la causa del mal funcionamiento de la máquina de anestesia no se supo de inmediato, pero ambos equipos intraoperatorios eventualmente identificaron una conexión suelta detrás de la unidad de visualización del monitor de anestesia (Figura 1). En un caso se identificó la ausencia de un tornillo de fijación donde el cable de interfaz de alimentación del sistema (Cable A) está conectado a la unidad de visualización. En el segundo caso, los cables parecían estar conectados, pero al examinarlos más de cerca se descubrió un tornillo sin ajustar. Después de reinsertar firmemente el Cable A en la parte de atrás del monitor, la máquina de anestesia avanzó mediante el ciclo de arranque. La unidad de visualización del monitor de anestesia luego mostró un error de pantalla no específico (“un problema interno impide el funcionamiento normal”) e instruyó al usuario que ventile mecánicamente con el control de O₂ alternativo y que reinicie la máquina de anestesia (Figura 2). El control de O₂ alternativo se activó automáticamente poco después de que ocurriera el mal funcionamiento y en ambos casos se usó brevemente la anestesia intravenosa total porque la falla de energía impedía el uso de agentes anestésicos volátiles. Después de que la máquina se reinició, ambos equipos de anestesia pudieron reanudar las operaciones normales y el paciente no sufrió ningún daño.

Figura 2: Pantalla de error que instruye al usuario a ventilar mecánicamente con el control de O2 alternativo y a reiniciar la energía en la máquina de anestesia

Tras revisar el historial de errores después de los acontecimientos, los registros indicaron dos errores: “DU to PSC Comm Error” y “POWER CNTRL COM FAIL”, que señalaban una desconexión del cable de comunicación entre la placa del controlador de anestesia y la unidad de visualización del monitor de anestesia (Figura 3). Recrear este error con un técnico biomédico demostró que incluso un ligero desajuste en un tornillo puede llevar a una desconexión temporal del cable con el movimiento del brazo del monitor. La máquina no empezará con la secuencia de arranque hasta que el cable de comunicación no esté firmemente colocado. Un error similar también ocurrió con desconexiones del cable “C” (Figura 1), que interrumpieron la comunicación externa de la máquina de anestesia con el expediente médico electrónico.

Figura 3: Registro de error que muestra “DU to PSC Comm Error” y “POWER CNTRL COM FAIL”

Nuestras máquinas de anestesia tienen quince años y se acerca el momento de su reemplazo. En el programa de mantenimiento preventivo (PM) de 12 meses, la verificación de estos cables de comunicación está en “Procedimiento de inspección visual”.³ Estas conexiones flojas tampoco se detectan mediante la verificación automática de la máquina ni por las listas de verificación estándar antes de la inducción. Estos casos son los primeros eventos de este mal funcionamiento en nuestra institución, pero nos preocupa que suceda con mayor frecuencia con otras máquinas de anestesia en nuestra flota, ya que los tornillos se aflojan con el tiempo.

Una solución para este desperfecto sería colocar un clip de retención como un mecanismo de sujeción redundante. La redundancia para evitar el fallo de sistemas críticos es una característica distintiva de la innovación en seguridad, no solo en anestesia, sino también en la aviación y otras industrias.^4-5 Mejores diseños pueden prevenir errores, especialmente para problemas raros donde las listas de verificación estándar pueden fallar.⁶ Desafortunadamente, esta propuesta puede no ser factible dado el actual diseño y la cantidad de máquinas en servicio clínico. Después de quince años de uso, las máquinas de anestesia más antiguas, probablemente estén experimentando más fallas en los tornillos junto con otros requisitos de mantenimiento. General Electric Aisys Anesthesia Carestation probablemente no cumplirá las directrices de obsolescencia de las máquinas de anestesia de la ASA por varios años más.⁷ Hemos pedido a nuestro departamento biomédico que reajuste los tornillos de todas nuestras máquinas de anestesia y hemos sugerido un requisito de PM más proactivo para confirmar que estos tornillos estén ajustados y prevenir las desconexiones de cables. Es necesaria una mayor vigilancia sobre esta potencial vulnerabilidad catastrófica a medida que estas máquinas envejecen.

David Corpman, MD, es un residente (CA-3) en el Departamento de Anestesiología y Atención Perioperatoria en UCSF Medical Center, San Francisco, CA.

Linda Liu, MD, es profesora en el Departamento de Anestesia y Atención Perioperatoria en UCSF Medical Center, San Francisco, CA.

Las autoras no tienen conflictos de intereses.

REFERENCIAS

1. Mehta SP, Eisenkraft JB, Posner KL, Domino KB. Patient injuries from anesthesia gas delivery equipment: a closed claims update. Anesthesiology. 2013;119:788–795. PMID: 23835591
2. Feldman JM, Olympio MA, Martin D, Striker A. New guidelines available for pre-anesthesia checkout. APSF Newsletter. 2008;23:1. https://www.apsf.org/article/new-guidelines-available-for-pre-anesthesia-checkout/ Accessed Nov. 4, 2022.
3. Aisys Anesthesia Machine Technical Reference Manual. Datex-Ohmeda. M1046983. 11/2016.
4. Lawrence E. Advisory Circular: System safety analysis and assessment for part 23 airplanes. US Department of Transportation Federal Aviation Administration. November 17, 2011. https://www.faa.gov/documentLibrary/media/Advisory_Circular/AC%2023.1309-1E.pdf. Accessed Nov 4, 2022.
5. National Infrastructure Advisory Council. A framework for establishing critical infrastructure resilience goals. US Department of Homeland Security. October 19, 2010. https://www.dhs.gov/xlibrary/assets/niac/niac-a-framework-for-establishing-critical-infrastructure-resilience-goals-2010-10-19.pdf. Accessed Nov 5, 2022.
6. Mariyaselvam MZA, Young PJ. When checklists fail: human factors learning from aviation and safety by design. Anesthesiology. 2018;129:1192–1193. PMID: 30422860
7. Dorsch J. Anesthesia machine obsolescence guidelines published. ASA Newsletter. 2004;68:27–28. https://pubs.asahq.org/monitor/article/68/9/27/1204/Anesthesia-Machine-Obsolescence-Guidelines. Accessed Nov 7, 2022.

Respuesta

GE HealthCare agradece al equipo de University of California San Francisco School of Medicine por presentar su experiencia con una desconexión del cable de la pantalla de la máquina de anestesia Aisys, que resultó en la pérdida de la visualización y el control durante dos procedimientos. En respuesta a este informe, GE HealthCare hizo una revisión extensiva de la descripción técnica de la falla, el diseño del cable de la pantalla y la documentación de mantenimiento de GE HealthCare (Manual técnico de referencia).

Según la descripción en el informe, el cable que se desconectó es el que comunica la unidad de visualización y el tablero de control de la anestesia. Cuando hay una pérdida de comunicación entre la CPU de la unidad de visualización y la CPU del tablero de control de la anestesia, el sistema está diseñado para mostrar “Mal funcionamiento del sistema” en la pantalla, como se describe en el informe.

El informe señala que la conexión floja del cable no se detecta durante la revisión previa al uso de la máquina o durante el mantenimiento preventivo. Como esta condición es el resultado de una pérdida de comunicación entre la CPU de la unidad de visualización y la CPU del tablero de control de la anestesia, la máquina entrará en el estado de mal funcionamiento del sistema si la pérdida de comunicación es mayor a 10 segundos, independientemente del estado de la máquina (encendido, revisión o mantenimiento planificado). Por lo tanto, si la desconexión hubiera ocurrido o estuviera presente durante la revisión previa al uso de la máquina, se habría identificado.

La sección de los Procedimientos de mantenimiento en el Manual técnico de referencia recomienda una inspección visual de la máquina, que incluye un paso para “Verificar todo el cableado eléctrico externo. Asegurarse de que todos estén correctamente conectados y que no estén deteriorados”. Esta parte del Procedimiento de mantenimiento está destinada al personal de servicio para verificar la condición y el ajuste de los cables externos, incluyendo el cable de comunicación de la pantalla.

Además, el mantenimiento que se recomienda para la máquina de anestesia Aisys, como se detalla en la sección de Procedimientos de mantenimiento, requiere que la batería de 3 v en la CPU de la pantalla se reemplace cada 48 meses. El reemplazo de esta batería requiere que los cables de la pantalla se desconecten y que se quite la pantalla de la máquina de anestesia Aisys. Por lo tanto, es probable que, según la antigüedad de las máquinas, estos cables de pantalla se hayan quitado y vuelto a instalar al menos tres veces desde que se fabricó la máquina.

GE HealthCare se esfuerza por mejorar continuamente y tendrá en cuenta las sugerencias de los autores con respecto a las mejoras en el mantenimiento y la retención de cables para diseños futuros.

www.gehealthcare.com/about/contact-us

Atentamente.

Anthony Bean
Gerente de Ingeniería de Sistemas – Anestesia y Atención Respiratoria de GE HealthCare

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