Volume 6, No. 3 • Octobre de 2023   Issue PDF

Un desastre evitable en la gestión de las vías respiratorias

Felipe Urdaneta, MD, FASA

Intubación esofágicaHa habido un crecimiento y progreso extraordinarios en el manejo de la vía aérea en las últimas cuatro décadas, a pesar de un aumento de grupos de alto riesgo como pacientes de tamaño y peso extremos, trauma y apnea obstructiva del sueño, por mencionar algunos.1 La introducción, mejora y adopción generalizada de directrices para el manejo de la vía aérea, junto con avances tecnológicos como la introducción y el uso generalizado de nuevos supraglóticos, laringoscopios indirectos (videolaringoscopios), avances en métodos de emergencia invasivos de las vías respiratorias, métodos avanzados de oxigenación preintubación como la ventilación no invasiva de presión positiva y la oxigenación nasal de alto flujo, han revolucionado la forma en que abordamos la vía aérea en entornos electivos y de emergencia.2 Los procedimientos de manejo de las vías aéreas son necesarios en pacientes de todas las demografías y los hacen proveedores de atención médica con diferente experiencia y formación. Aunque las tendencias parecen prometedoras, aún ocurren acontecimientos adversos significativos y no debemos bajar la guardia.

Una directriz reciente de consenso internacional arroja luz sobre un antiguo acontecimiento adverso en el manejo de la vía aérea.3 Los miembros del Proyecto para el Manejo Universal de la Vía Aérea (PUMA) han pautado directrices de manejo para evitar la intubación esofágica no reconocida o no detectada. Siete sociedades de manejo de la vía aérea de todo el mundo respaldaron estas nuevas directrices.3 Algunos lectores podrían sorprenderse. ¿Es necesario tener tales directrices en el siglo XXI? Lo más probable es que cada proveedor haya experimentado de primera mano, durante la laringoscopia e intubación, un caso en el que el tubo endotraqueal (ETT) termina accidentalmente en el esófago. Si esto sucede y se reconoce de inmediato, el daño que resulta de los ETT mal ubicados es menor. El verdadero problema surge cuando el ETT se coloca incorrectamente y esto se reconoce de forma tardía o no se reconoce por completo. Esto puede resultar en daño cerebral hipóxico grave e irreversible o incluso muerte.4-6

Se desconoce el índice exacto de intubación esofágica no reconocida. Se han informado de incidencias tan altas como del 4 %-26 % de todas las intubaciones en grupos de alto riesgo, como trauma, estados de bajo flujo y en neonatos.5,7,8 Aunque se calcula que se producen más casos fuera del quirófano y cuando personal no anestesiólogo hace el procedimiento, los anestesiólogos no están exentos de las intubaciones esofágicas no reconocidas. La incidencia de intubación esofágica no reconocida en el Análisis de Reclamos Cerrados (CCA) de la ASA depende de la época informada. En la década de 1980, este acontecimiento adverso fue responsable del 6 % de todos los reclamos por mala praxis en anestesia.9 En la década de 1990, la ASA exigió que la adecuación de la ventilación se evaluara continuamente mediante la detección de dióxido de carbono exhalado, a menos que se invalidara por la naturaleza del paciente, el procedimiento o el equipo.4 Como resultado, el evento disminuyó drásticamente y se consideró que la intubación esofágica no reconocida estaba “prácticamente extinta”; en la última revisión del CCA en 2019, no se reportaron casos.10 En la base de datos del Proyecto Nacional de Auditoría IV (NAP4) de 2011 hubo nueve casos de intubación esofágica no reconocida; fue el segundo acontecimiento adverso más frecuente que resultó en muerte o discapacidad.11 Como resultado, la Difficult Airway Society y la Royal College of Anaesthetists de Gran Bretaña lideraron una exitosa campaña para exigir la capnografía cada vez que se hicieran procedimientos en vías respiratorias.12 Desafortunadamente, luego ocurrieron otros casos que no se pudieron atribuir a la falta de detección de CO2exhalado.13 La publicación de estas nuevas directrices, un editorial acompañante y varias cartas al editor sugieren que la intubación esofágica no reconocida sigue siendo una preocupación significativa para todos los profesionales médicos involucrados en el manejo de las vía aérea y no se reporta lo suficiente.14-17

Como lo sugieren estas nuevas directrices, debemos seguir protocolos estrictos para reducir por completo la incidencia de la intubación esofágica. Usar videolaringoscopia como dispositivo de primera opción parece prudente y la bibliografía lo respalda.16 Sin embargo, en la actualidad esto no es universalmente posible y sigue siendo una aspiración debido a los costos percibidos y a recursos limitados, incluso en países desarrollados. Asegurarse de la correcta colocación del tubo traqueal después de cada intubación y de que haya un monitoreo continuo de CO2 exhalado en pacientes con ventilación mecánica es algo que siempre debería hacerse. No todas las instancias de intubación esofágica suceden durante la intubación; los tubos endotraqueales pueden desprenderse del tracto respiratorio. Esto sucede con mucha frecuencia en la población pediátrica o cuando la cabeza o el cuerpo del paciente se mueven por completo, por ejemplo, durante las maniobras de resucitación. Un alto índice de sospecha de intubación esofágica debe estar presente si de repente es imposible ventilar a un paciente con un ventilador mecánico. Esto es evidente después de la administración de agentes neuromusculares. Existen muchos informes anecdóticos de pacientes con ETT mal colocados que pueden respirar en tanto la función diafragmática esté preservada, una vez que esta cesa, después de la relajación muscular, ocurrirá un deterioro profundo y una desaturación.

La intubación esofágica puede suceder incluso en manos de profesionales de atención médica experimentados. No es solo un problema de proveedores inexpertos o con menos habilidad. Quizás no siempre sea posible prevenir intubaciones esofágicas. El objetivo debe ser priorizar y trabajar en medidas que ayuden a detectar de manera oportuna la ubicación del tubo traqueal. Estas nuevas directrices nos recuerdan resistirnos a ser complacientes y pasivos cuando promovamos medidas para disminuir un daño innecesario al paciente.

En conclusión, estas nuevas directrices publicadas sobre la prevención de la intubación esofágica no reconocida arrojan una perspectiva moderna sobre un problema antiguo, un acontecimiento adverso de baja frecuencia, pero de alto impacto. A pesar de la gran cantidad de avances y logros tecnológicos, todavía hay mucho por aprender. Ningún paciente debe sufrir daños por una intubación esofágica no reconocida y todos debemos seguir los principios fundamentales para reducir este acontecimiento no deseado.

 

Felipe Urdaneta, MD, FASA, es un profesor clínico de Anestesiología, University of Florida, Gainesville, FL.

Felipe Urdaneta, MD, FASA, es parte de la Junta Asesora de Vyaire y consultor para Medtronic. También forma parte del grupo de ponentes de Vyaire y Medtronic.

REFERENCIAS

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