Cómo lograr un programa exitoso de seguridad del paciente mediante la implementación de una estrategia de reducción de daños

Jonathan B. Cohen, MD, MS

En marzo de este año, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE. UU. aprobó la venta del aerosol nasal de clorhidrato de naloxona sin receta médica. Esta medida fue coherente con las recomendaciones formuladas hace tiempo por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) y con el testimonio prestado ante varios de sus comités por Bonnie Milas, MD, miembro de la ASA.1 La aprobación de la naloxona para uso sin receta de la Administración de Alimentos y Medicamentos representa un enfoque no tradicional para controlar el consumo, el uso excesivo o el abuso de opioides, un enfoque denominado “reducción de daños”.

Mientras que un enfoque de “reducción de la prevalencia” se centra en la abstención de comportamientos que generan riesgo, un enfoque de reducción de daños se centra en mejorar las consecuencias dañinas del comportamiento.2,3 Aunque no está exenta de oposición de quienes consideran que el comportamiento es moralmente objetable, la reducción de daños presenta un enfoque pragmático para la mitigación del daño cuando el comportamiento es difícil de modificar.2 Aunque hay quienes consideran que las prácticas de reducción de daños que implican el consumo de sustancias son controversiales, los profesionales de atención médica participan habitualmente en otras formas de reducción de daños que son menos polémicas.3 Un ejemplo habitual de este enfoque de reducción de daños es la prescripción de medicamentos reductores del colesterol y antihiperglucémicos a pacientes cuya dieta y régimen de ejercicio no son óptimos.

Cuando tenemos en cuenta las estrategias para tratar con éxito el error humano en anestesiología, podemos establecer paralelismos con algunos de los elementos centrales de un enfoque de reducción de daños (Tabla 1).4

Tabla 1: Analogía del enfoque de reducción de daños con el consumo de sustancias y la seguridad del paciente en anestesia.

Tabla 1: Analogía del enfoque de reducción de daños con el consumo de sustancias y la seguridad del paciente en anestesia.

LA PRÁCTICA DE LA ANESTESIOLOGÍA IMPLICA COMPORTAMIENTOS QUE PUEDEN PROVOCAR DAÑOS

El entorno de trabajo de la anestesia es complejo, estresante y con limitaciones de tiempo. Los profesionales de la anestesia deben negociar la interactividad entre el paciente, el equipo, los medicamentos, las tareas, la organización y el equipo quirúrgico. Al mismo tiempo, deben permanecer alertas, ser capaces de hacer múltiples tareas (o, lo que es más apropiado, cambiar rápidamente entre varias tareas) y tomar acciones que tienen consecuencias de vida o muerte.5-7 Es probable que la gestión satisfactoria de estos múltiples factores y de cómo se afectan entre sí, se consiga de la misma forma que los pilotos se vuelven expertos en la gestión de tareas simultáneas, mientras integran tareas no planificadas y reprograman tareas. Este manejo requiere mucha práctica.8 En los pilotos experimentados, esta estrategia se vuelve en gran medida automática y no requiere de un esfuerzo mental significativo.8 De la misma manera, en estudios en los que participaron profesionales de anestesia, las personas sin experiencia informaron de un mayor grado de carga de trabajo subjetiva que los expertos para cargas de trabajo equivalentes.9 Aunque se han hecho grandes avances a lo largo de los años para mejorar la seguridad de los pacientes que se someten a anestesia, la propia naturaleza de la anestesiología y los procedimientos para los que los pacientes requieren anestesia siempre tendrán un riesgo inherente, y su eliminación nunca será completamente posible. El daño que puede ocurrir como resultado de la anestesia abarca un amplio espectro. Aunque los grados más graves de daño son poco frecuentes, son casi inevitables para muchos profesionales de la anestesia durante su carrera. También es importante reconocer que el daño que les ocurre a los pacientes por error también se extiende al profesional de la anestesia y puede tener efectos duraderos para él.10

COMETER ERRORES ES MORALMENTE NEUTRAL

El concepto de imperfección humana se reconoce desde los tiempos bíblicos.11 Según Shappell y Wiegmann, no es razonable esperar que el ser humano actúe sin cometer errores porque, por su propia naturaleza, los comete.12 Perrow calculó que el error humano fue el responsable del 60 %-80 % de los accidentes, un cálculo similar al que hizo Cooper en el análisis de los incidentes relacionados con la anestesia.13,14 En general, cometemos entre 5 y 20 errores por hora según el tipo de trabajo (manual frente a cognitivo) y las circunstancias en las que se hace el trabajo (de rutina frente a urgente).15 Los sistemas en los que trabajamos, sistemas que incluyen a la propia persona que comete el error, evitan que la mayoría de estos errores cause daños. Las barreras, recuperaciones y redundancias que impiden que estos errores provoquen daños reflejan la flexibilidad y resiliencia del sistema. Sin embargo, cuando ciertas circunstancias que involucran al profesional de la anestesia, como la fatiga, la distracción o la interpretación errónea de los datos clínicos o de un alerta de advertencia, se combinan con ciertos factores del paciente, como una enfermedad comórbida extensa y una reserva fisiológica disminuida, la capacidad de adaptación del sistema deja de mantenerse, y puede producirse un daño.

A menudo, los errores médicos se consideran una falla moral, y se culpa a la persona por no estar lo suficientemente atenta o por comportarse de forma incoherente con una información que solo es obvia para quienes ven la situación en retrospectiva.16,17 Los profesionales de atención médica de todo el espectro, desde el miembro más junior e inexperto del equipo hasta el más experimentado, son propensos a cometer errores.18 Sabemos desde hace décadas que el “enfoque de culpa” no cambia la incidencia de errores, sino que los oculta y dificulta la resolución de las causas subyacentes.19 A pesar de este conocimiento, la culpa por cometer errores sigue prevaleciendo.20,21 Es importante tener en cuenta que el comportamiento puede verse como la causa de los accidentes, incluso si el comportamiento en sí no se atribuye a la impropiedad o la intención de causar daño.22 El uso de lenguaje punitivo para describir este comportamiento es un síntoma de una cultura de seguridad punitiva.20 Crear una “cultura justa” es esencial para el desarrollo general de una cultura de seguridad sólida en un departamento de anestesia.23 Una cultura justa no es un sistema exento de responsabilidad, sino un sistema en el que la responsabilidad está adecuadamente equilibrada entre la persona y el sistema en el que ejerce su profesión.24 Es posible responsabilizar a las personas sin culparlas, y se ha sugerido un modelo similar para el consumo de sustancias.25,26

DEBEMOS RECONOCER QUE NO ES PRÁCTICO CENTRARSE ÚNICAMENTE EN EL COMPORTAMIENTO QUE PRECEDE AL DAÑO

Los intentos de eliminar el comportamiento propenso a errores siguen fracasando, y los expertos en factores humanos ya no aceptan este enfoque como una táctica viable.27 La ingeniería de la resiliencia y el enfoque Safety-II refuerzan esta idea, ya que los procesos que subyacen al error humano también conducen a resultados aceptables, y la diferencia radica en los ajustes cotidianos del rendimiento.28,29 El enfoque Safety-II representa un cambio fundamental en la forma de ver la seguridad, ya que pasa de examinar lo que va mal (el enfoque tradicional/Safety-I) a estudiar lo que es necesario para que se den resultados aceptables.29 La clave para entender cómo se producen los resultados adversos es conocer minuciosamente la variabilidad del rendimiento humano necesaria para un resultado satisfactorio.29 De este modo, Safety-II es un enfoque proactivo de la gestión de la seguridad, frente a la naturaleza reactiva del enfoque Safety-I. Uno de los componentes esenciales de Safety-II es la atención al sistema que conforma la variabilidad del rendimiento humano. Se sabe que los esfuerzos de reducción de daños dirigidos a modificar el sistema son más duraderos y eficaces que los dirigidos a modificar el comportamiento de las personas.30

INTEGRACIÓN DE PRÁCTICAS DE REDUCCIÓN DE DAÑOS EN LOS PROGRAMAS DE SEGURIDAD DE ANESTESIOLOGÍA

En resumen, disminuir el daño que causa el consumo de sustancias y el error humano son problemas intrincados y resistentes a las soluciones.31 Esto no significa que se haya perdido la esperanza, sino que debemos tratar estos problemas con estrategias diferentes a las que hemos empleado en el pasado (Tabla 2). El comportamiento de los que participan en la administración de anestesia puede provocar daños, no solo a los pacientes, sino también a nosotros mismos. Los errores son omnipresentes, y los profesionales de la anestesia de todos los niveles de experiencia los cometerán. Cuando el comportamiento humano no alcance la perfección, como inevitablemente sucederá, es necesario evitar la culpa, ya que ello no impedirá que se repita; cometer errores debe tratarse como algo moralmente neutral. Un enfoque de cultura justa que equilibre la responsabilidad entre la persona y el sistema ofrece un marco para revisar los acontecimientos de daños y diseñar sistemas más resilientes. Dado que los comportamientos que conducen a resultados satisfactorios también pueden provocar daños, debemos centrar la mayor parte de nuestros esfuerzos en diseñar sistemas que prevengan los daños en lugar de los errores humanos. Por último, debemos capacitar a los profesionales de la anestesia en seguridad, como haríamos en cualquier otro campo de la ciencia, y colaborar con los profesionales de la seguridad para comprender mejor nuestros complejos sistemas.32

Tabla 2: Un ejemplo de reducción de daños en la atención perioperatoria: bloqueo nervioso del lado equivocado.

Tabla 2: Un ejemplo de reducción de daños en la atención perioperatoria: bloqueo nervioso del lado equivocado.

 

Jonathan B. Cohen, MD, MS, es miembro asociado del Departamento de Anestesiología (Department of Anesthesiology) de Moffitt Cancer Center, Tampa, Florida, EE. UU.


El autor no tiene ningún conflicto de interés.


REFERENCIAS

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