Dans le domaine de l’anesthésie, l’utilisation de dispositifs à usage unique a explosé au cours des vingt dernières années. Les dispositifs à usage unique utilisés dans la pratique de l’anesthésie, notamment les laryngoscopes, les vidéolaryngoscopes, les brassards pour tensiomètre, les blouses médicales, les calots et tenues du bloc opératoire et les saturomètres, sont souvent mis au rebut immédiatement après une seule utilisation. En 2019, le marché américain des dispositifs médicaux jetables était déjà un secteur représentant 66,9 milliards de dollars. Il continue à croître avec un taux annuel de croissance de 16,7 %.¹

Les fabricants vantent la facilité et la sécurité des produits à usage unique. Leurs défenseurs suggèrent que leur utilisation facilite le contrôle des infections. L’ambiguïté et les changements des exigences de traitement des équipements médicaux ont conduit les établissements de santé à utiliser par défaut des dispositifs jetables par crainte d’une sanction prononcée par les organismes accrédités.

Les perturbations récentes liées à la pandémie qu’ont subies les chaînes d’approvisionnement ont mis en lumière les dangers d’un recours massif aux dispositifs jetables. Les systèmes de santé conservent des stocks relativement faibles de dispositifs à usage unique, réapprovisionnant uniquement les stocks à court terme, ce qui reflète une mentalité du « juste à temps » motivée par la baisse des coûts. Par le passé, les anesthésistes ont été confrontés à des pénuries occasionnelles de médicaments et de produits, mais les pénuries fréquentes et graves d’équipements, fournitures et médicaments des trois dernières années créent une situation très éloignée de la pratique clinique moderne aux États-Unis. Alors que les services d’anesthésie recherchent frénétiquement des équipements et des fournitures, il est possible qu’ils soient forcés à utiliser des dispositifs ou des médicaments de deuxième ou troisième ligne, créant potentiellement des inquiétudes majeures en termes de sécurité des patients, en lien avec l’introduction fréquente de nouvelles fournitures inhabituelles.

Ces pénuries de produits et la fragilité qu’elles exposent dans la chaîne d’approvisionnement doivent inciter à l’évaluation de l’utilisation des dispositifs jetables. En outre, une plus grande prise de conscience de l’empreinte environnementale surdimensionnée de l’anesthésie et l’impact qui en découle sur la santé publique ont déclenché dans de nombreux systèmes de santé une réévaluation des processus d’achat, afin de réduire les quantités énormes de déchets et d’émissions de gaz à effet de serre (GES) produites par les pratiques chirurgicales.

Dans cette étude, nous mettons en avant des méthodes pour améliorer la durabilité et la résilience de la chaîne d’approvisionnement dans les pratiques des anesthésistes, fondées sur l’analyse factuelle de la sécurité des produits, des risques d’infection et des émissions des gaz à effet de serre (GES) liés à la production, à l’utilisation et à l’élimination des produits. En définitive, l’optimisation de l’utilisation des produits réutilisables favorise la sécurité des patients en réduisant le risque de pénuries de produits essentiels. Les produits réutilisables confèrent une empreinte environnementale réduite en créant moins de déchets physiques et offrent le potentiel d’avantages énormes en termes de coûts pour les systèmes de soins de santé.

L’instauration de pratiques d’anesthésie durables, résilientes et rentables exige la compréhension du coût des produits et de l’utilisation des ressources. Le coût du cycle de vie et les évaluations du cycle de vie sont des concepts importants et utiles aux responsables de cabinets qui déterminent les décisions d’achat. Ces concepts relatifs au cycle de vie dépendent du nombre d’utilisations d’un produit et sont déterminés par les coûts de l’énergie liés au produit, aux émissions de GES et aux coûts économiques pendant sa durée de vie (Tableau 1).² En outre, il est impératif que les établissements de santé comprennent la gestion des déchets dans le contexte de l’impact environnemental, de la sécurité des patients et de la communauté et des avantages financiers. La hiérarchie des déchets (Figure 1) est un outil que les responsables peuvent utiliser pour évaluer des achats potentiels de dispositifs.³ Par exemple, la hiérarchie des déchets suggère qu’un saturomètre correctement nettoyé et réutilisé présente un impact environnemental moindre (et est moins coûteux pour les systèmes hospitaliers) qu’un saturomètre recyclé ou mis au rebut. La réussite de la gestion des déchets améliore la santé des communautés en réduisant le volume de déchets enterrés et incinérés, qui peuvent produire des toxines dans les sols, l’eau et l’air, ainsi que d’autres produits dérivés. Un programme de gestion des déchets qui privilégie des dispositifs réutilisables correctement nettoyés améliore la santé de la planète en réduisant l’usage des combustibles fossiles, les émissions de dioxyde de carbone et l’énergie requise pour la fabrication, le transport et la destruction de ces articles à usage unique.

Tableau 1 : Termes liés à l’achat de dispositifs durables.^2,6

 

INFECTIONS DU SITE OPÉRATOIRE ET PRODUITS RÉUTILISABLES

La prévention des infections du site opératoire (ISO) est une priorité pour les systèmes de santé. Les ISO sont associées à un séjour hospitalier plus long, à un plus grand risque de réadmission, à une augmentation de la morbidité et de la mortalité.⁴ Bien que la facilité du contrôle des infections soit reconnue comme un avantage des dispositifs jetables, il n’existe aucune preuve de l’augmentation des ISO liée à l’utilisation d’équipements réutilisables qui sont soumis à des protocoles de nettoyage appropriés. En fait, le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies prévoit des obligations de désinfection et de stérilisation des dispositifs fondées sur la Classification de Spaulding du nettoyage des dispositifs. Ce système classe les techniques de nettoyage et les méthodes de retraitement pour des dispositifs spécifiques en fonction du degré de contact avec le patient et du risque d’infection pendant leur utilisation (Tableau 2).⁵ D’autre part, tous les équipements médicaux doivent être nettoyés conformément au mode d’emploi du fabricant, qui précise des recommandations complémentaires pour assurer la sécurité et la longévité du dispositif, en s’appuyant sur des protocoles de nettoyage éprouvés.

Tableau 2 : Classification de Spaulding pour le nettoyage des dispositifs

PRODUITS D’ANESTHÉSIE JETABLES ET RÉUTILISABLES COURAMMENT UTILISÉS

Manches et lames de laryngoscope

Les évaluations du cycle de vie et du total des coûts du cycle de vie des manches et des lames réutilisables et jetables de laryngoscope indiquent une économie de coûts environnementaux et financiers importante avec les équipements réutilisables,⁶ sans compromettre la sécurité du patient si le nettoyage est conforme aux recommandations établies.

D’après la classification de Spaulding, on peut considérer que les manches de laryngoscope présentent un risque d’infection faible à modéré, car le consensus varie d’un établissement à l’autre, nécessitant soit une désinfection « de bas niveau », à l’aide de lingettes chimiques ou d’alcool à 70 %, soit une désinfection « de haut niveau », par un retraitement chimique. L’un comme l’autre des protocoles présente des avantages environnementaux par rapport aux manches de laryngoscope à usage unique. Par exemple, un manche en métal jetable produit 20 fois plus d’émissions de GES par utilisation qu’un manche subissant une désinfection de niveau faible et près de 27 fois plus d’émissions de GES qu’un manche en acier réutilisable subissant une désinfection de haut niveau, en présumant une durée de vie de 4000 utilisations. Les lames réutilisables de laryngoscope, qui nécessitent au minimum une désinfection de haut niveau, sont préférables aux lames métalliques à usage unique d’un point de vue environnemental. Ces lames réutilisables produisent entre 2 et 7 fois moins d’émissions de GES par utilisation, selon respectivement qu’elles subissent une stérilisation ou une désinfection de haut niveau.⁶

Il manque des données sur la sécurité indiquant un avantage clair des laryngoscopes jetables par rapport aux manches et lames de laryngoscope réutilisables correctement nettoyées. Par ailleurs, aux États-Unis, il n’existe aucun élément pour suggérer la transmission d’infections liées à des manches ou des lames réutilisables et correctement nettoyées dans le respect des critères de la classification de Spaulding et du mode d’emploi du fabricant.⁷

Des études de cas de transmission d’infection réalisées dans des unités de soins intensifs néonataux décrivent des laryngoscopes mal désinfectés, où les protocoles de nettoyage n’ont pas été respectés.⁸ Des données plus anciennes indiquent une contamination liée aux lames et manches réutilisables, mais la majorité des études a été jugée de qualité très médiocre ou médiocre, avec des protocoles de nettoyage incohérents.⁹ Une étude qui a examiné des manches de laryngoscope nettoyés avec des techniques de bas niveau a démontré l’absence de colonies bactériennes ou virales pathogènes et une croissance seulement rare ou faible de colonies bactériennes non pathogènes, qui ont diminué dans les prélèvements au fil de l’étude, reflétant peut-être une plus grande attention portée au nettoyage des manches pendant la période de l’étude.¹⁰ En outre, cette contamination bactérienne présente une importance incertaine, étant donné que 50 % des champs stériles sont contaminés au bout de quelques heures, même dans les blocs opératoires vides,¹¹ et que des bactéries ont été cultivées à partir de plateaux stériles juste après leur ouverture.¹² De surcroît, le personnel d’anesthésie utilise couramment des manches de laryngoscope sans gants stériles et même les dispositifs à usage unique sont ouverts, touchés et contaminés pendant la mise en place du bloc opératoire. Ces études mettent l’accent sur l’importance de protocoles minutieux de nettoyage et de retraitement de haute qualité.

Lorsque les coûts du cycle de vie des laryngoscopes réutilisables, y compris ceux qui sont concernés par le retraitement et l’attrition des dispositifs, sont évalués par rapport à ceux des dispositifs jetables, il suffit d’utiliser un manche réutilisable seulement 4 à 5 fois pour bénéficier d’avantages financiers par rapport à un manche jetable et pour les lames réutilisables, 5 à 7 fois suffisent par rapport aux lames à usage unique. Sur une année de pratique clinique, les manches et lames réutilisables permettent aux systèmes de santé de réaliser d’importantes économies, quel que soit le protocole de nettoyage et malgré les coûts initiaux élevés.⁶

Les produits réutilisables s’accompagnent non seulement d’avantages financiers, mais ils peuvent également améliorer la sécurité des patients en évitant des pénuries critiques. La pandémie de SARS-CoV-2 a causé des pénuries généralisées de lames de vidéolaryngoscope en plastique à usage unique. De nombreux établissements se sont adaptés en retraitant les lames en interne ou en passant par des sociétés de retraitement, faisant la preuve de la vulnérabilité de la chaîne d’approvisionnement des produits à usage unique par rapport aux produits réutilisables, en particulier à des périodes de forte demande. L’expérience de la pandémie a mis en exergue le fait que le retraitement des dispositifs à usage unique peut être effectué en toute sécurité. Le retraitement par une société externe est extrêmement réglementé par la FDA, visant à rétablir la qualité, la fonction et la stérilité d’origine des produits, tout en préservant les garanties de sécurité. Même avec des protocoles stricts, le coût des dispositifs retraités reste inférieur de moitié au prix des équipements neufs.¹³

BRASSARDS POUR TENSIOMÈTRE

Les données relatives au cycle de vie suggèrent que les brassards pour tensiomètre réutilisables ont un impact environnemental bien moindre que les brassards jetables. Les brassards pour tensiomètre réutilisables sont meilleurs pour l’environnement dans tous les cadres d’utilisation clinique, avec une grande variété de protocoles de nettoyage, générant près de 40 fois moins d’émissions de GES que les brassards jetables durant leur durée de vie. L’analyse des coûts du cycle de vie démontre que les brassards pour tensiomètre réutilisables sont bien moins chers que les brassards jetables sur leur durée de vie, que ce soit dans le cadre de soins ambulatoires ou d’interventions chirurgicales.¹⁴

Du point de vue du patient, il n’existe aucune donnée indiquant que les brassards pour tensiomètre réutilisables sont responsables d’une augmentation des infections par rapport aux brassards jetables. Toutefois, des brassards réutilisables mal désinfectés peuvent être contaminés par des bactéries.¹⁵ Les brassards à usage unique peuvent également être contaminés par les mains des professionnels de santé si elles ne sont pas désinfectées suffisamment souvent. Les deux scénarios mettent l’accent sur l’importance de protocoles pour les techniques de nettoyage et le lavage des mains. En tant que dispositifs non essentiels, définis par la classification de Spaulding, les brassards pour tensiomètre nécessitent une désinfection de bas niveau d’un patient à l’autre.

Blouses (chirurgicales et surblouses)

Les blouses chirurgicales et les surblouses réutilisables confèrent d’importants avantages en termes de sécurité des patients car elles sont moins vulnérables aux pénuries critiques. Leurs avantages considérables en matière de chaîne d’approvisionnement ont émergé pendant la pandémie de SARS-CoV-2. En fait, les établissements qui utilisaient des surblouses réutilisables pendant la pandémie ont bénéficié d’un avantage sur le plan de la protection par rapport aux établissements utilisant des blouses jetables, qui ont été nombreux à utiliser des sacs poubelle en guise d’équipement de protection individuelle pour faire face aux pénuries mondiales.

En outre, les blouses réutilisables sont plus durables, offrant une meilleure protection contre les infections et des économies de coût considérables en raison de leur durabilité et de leur viabilité. Une comparaison entre les blouses médicales jetables et celles qui sont réutilisables (lessivées jusqu’à 75 fois, conformément aux recommandations du CDC) a permis de démontrer que les blouses jetables de moindre qualité ne satisfaisaient pas la norme industrielle PB70 sur le Cahier des charges des performances de l’Association of Advancement Instrumentation, concernant la résistance à l’eau par impact. Par ailleurs, toutes les blouses jetables testées (niveaux 1, 2 et 3) ne remplissaient pas les conditions de performances pour la résistance à l’éclatement de la norme de l’American Society of Testing and Materials. Les blouses réutilisables ont enregistré de bien meilleurs résultats, remplissant les deux critères de performance après 75 lavages.¹⁶

L’empreinte environnementale des blouses réutilisables est bien moins importante que celle des blouses jetables : une évaluation du cycle de vie a permis de constater que l’utilisation de blouses chirurgicales réutilisables réduisait de 64 % la consommation d’énergie provenant de ressources naturelles, de 66 % les émissions de GES, de 83 % la consommation d’eau potable et de 84 % la génération de déchets solides. La consommation d’eau potable est l’eau extraite de l’alimentation en eau et qui n’y retourne pas.¹⁷

Des analyses semblables confirment le bénéfice environnemental des surblouses réutilisables, qui confèrent une réduction de 28 % de la consommation d’énergie, une diminution de 30% des émissions de GES, une réduction de 41 % de la consommation d’eau potable et une réduction de 93 % de la génération de déchets solides.¹⁸

Calots chirurgicaux et manches longues pour bloc opératoire

Au cours des dix dernières années, les recommandations concernant les couvre-chefs pour le personnel du bloc opératoire ont évolué. Les recommandations actuelles privilégient des calots chirurgicaux propres mais pas nécessairement jetables. En outre, d’un point de vue de sécurité du patient, la plupart des études publiées suggèrent que les calots réutilisables procurent une protection contre les infections au moins équivalente, voire meilleure, avec une empreinte environnementale beaucoup plus réduite.

En 2015, l’Association of periOperative Registered Nurses a publié des recommandations relatives à la tenue vestimentaire pour le bloc opératoire, visant à réduire le risque d’infection du site opératoire (ISO). Ces recommandations, prévoyant des charlottes bouffantes jetables et des manches longues pour tout le personnel du bloc opératoire non soumis au lavage chirurgical des mains, ont été acceptées par les organismes d’accréditation, y compris les Centres de services Medicare et Medicaid, en dépit de l’absence de preuves concluantes pour étayer ces recommandations.¹⁹

Celles-ci ont été suivies d’une série d’études publiées démontrant que les charlottes jetables ne présentent aucun bénéfice en termes d’infection par rapport aux couvre-chefs réutilisables. Une étude de 70 chirurgiens réalisant plus de 6000 réparations de hernie abdominale a permis de constater l’absence de différence significative en termes d’infections du site opératoire en lien avec le couvre-chef porté par le chirurgien.²⁰ Une autre étude a démontré un bénéfice potentiel en termes de sécurité pour les couvre-chefs réutilisables, précisant que la contamination par les particules en suspension dans l’air était considérablement inférieure avec les calots en tissu par rapport aux charlottes bouffantes jetables. La contamination microbienne passive était également considérablement plus élevée avec les charlottes bouffantes jetables qu’avec les calots jetables et autres couvre-chefs en tissu. En fait, les charlottes bouffantes jetables étaient les plus perméables et la taille de leurs pores étaient la plus grande.²¹

Les recommandations actuelles de nombreuses organisations, notamment l’American Society of Anesthesiology, l’American College of Surgeons et l’Association of periOperative Registered Nurses, confirment désormais l’absence de données scientifiques prouvant un lien quelconque entre le type de couvre-chef, l’étendue de la couverture de la chevelure et les ISO, avec de nouvelles recommandations privilégiant simplement un couvre-chef chirurgical propre pendant les procédures.²²

La raison pour laquelle l’utilisation des couvre-chefs et des blouses jetables demeure aussi bien ancrée, malgré l’absence de preuves d’amélioration du contrôle des infections, reste inexpliquée. Alors que les produits jetables semblent moins coûteux, les analyses de coûts démontrent que ces articles représentent des coûts importants pour les systèmes de soins de santé. Dans une étude récente de plus de 12 000 paires appariées de patients chirurgicaux, une tenue plus stricte comportant des charlottes bouffantes jetables, des couvre-barbes jetables et des vestes à manches longues jetables chez le personnel du bloc opératoire non soumis au lavage chirurgical des mains a coûté entre 10 et 20 fois plus par personne entrant au bloc opératoire, sans améliorer le risque d’infection du site opératoire.²³

Saturomètres

L’utilisation de capteurs d’oxymétrie jetables est répandue et courante dans les services d’anesthésie. Du point de vue de la sécurité des patients individuels, les données permettant de démontrer une différence entre le profil de sécurité exact des saturomètres réutilisables par rapport aux jetables font défaut, tout comme les données indiquant un risque d’infection accru avec des capteurs réutilisables correctement nettoyés par rapport aux capteurs jetables. En outre, la plus grande disponibilité des saturomètres réutilisables peut améliorer la sécurité dans les pays manquant de ressources. L’oxymétrie est incluse à la check-list de la sécurité chirurgicale de l’Organisation mondiale de la santé depuis 2007, mais reste absente dans 15 % des blocs opératoires des environnements en manque de ressources.²⁴ Par ailleurs, la réduction des déchets générés et de la consommation des ressources liée à l’utilisation de saturomètres réutilisables peut permettre l’amélioration de la santé communautaire et planétaire.

Les avantages cliniques potentiels des sondes réutilisables s’accompagnent également d’économies de coûts pour les pratiques cliniques. Les données extraites des publications de la médecine d’urgence suggèrent que les oxymètres réutilisables pourraient procurer un monitorage équivalent sans les préoccupations de sécurité et avec une réduction des coûts. Un projet d’amélioration de la qualité réalisé par un service d’urgence avec environ 70 000 visites annuelles de patients a conclu à une réduction de 56 % des coûts liée à l’utilisation des oxymètres réutilisables. De même, les coûts d’acquisition mensuels des oxymètres a baissé de 30 000 $.²⁵ Une autre analyse d’un service de médecine d’urgence avec 55 000 visiteurs annuels a démontré une économie annuelle de 129 000 $ liée aux produits réutilisables. Afin de générer des économies de coûts, un oxymètre réutilisable devra être utilisé 22 fois.²⁶

CONCLUSIONS

Comme indiqué, aucune donnée factuelle ne suggère que les dispositifs à usage unique en anesthésie, avec des risques d’infection faibles ou moyens, procurent une prise en charge plus sûre ou meilleure à nos patients, par rapport à des dispositifs réutilisables correctement nettoyés. En définitive, la sécurité du patient est mise en danger lorsque le recours massif aux tenues, équipements et dispositifs jetables rend les systèmes hospitaliers vulnérables à de graves pénuries de la chaîne d’approvisionnement, entraînant une recherche frénétique de produits qui peuvent être de qualité inférieure, peu familiers et plus coûteux. D’autre part, d’énormes quantités d’équipements médicaux jetables sont incinérées ou enterrées, avec des conséquences évidentes pour l’environnement et la santé publique. Par conséquent, il convient de mettre l’accent sur les normes de durabilité, les émissions de gaz à effet de serre, le coût global du cycle de vie et la résilience de la chaîne d’approvisionnement à l’occasion des décisions d’achat dans les systèmes hospitaliers, ainsi que sur l’évaluation de la qualité, la sécurité et la facilité d’emploi des dispositifs.

 

Molly Herr, MD, est enseignante d’anesthésiologie et de médecine périopératoire à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Leal Segura, MD, est professeure assistante d’anesthésiologie et de médecine périopératoire à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

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Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

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