Volume 8, No. 3 • Octubre de 2025   Issue PDF

40 Años de avances en la seguridad en anestesia obstétrica: Hitos, retos y orientaciones futuras

by Lauren Crosby Zawierucha, MD, MSc; Emily Naoum, MD; May C. M. Pian-Smith, MD, MS

octubre 1, 2025

Summary: 

En cuarenta años, la seguridad en anestesia obstétrica ha mejorado notablemente mediante la promoción del monitoreo, el manejo de la vía aérea, las técnicas neuroaxiales y la atención multidisciplinaria. Los retos actuales incluyen disparidades en la morbilidad materna, hemorragia, hipertensión y la necesidad de vigilancia cuando se tratan las amenazas cambiantes en seguridad.

INTRODUCCIÓN

40 Years of Progress in Obstetric Anesthesia Safety: Milestones, Challenges, and Future DirectionsLa anestesiología ha surgido como un líder en la seguridad del paciente mediante innovaciones en el monitoreo, la educación y la simulación, y una voluntad de observar introspectivamente los factores humanos en los eventos críticos. Esto es evidente en la anestesiología obstétrica, donde la última mitad del último siglo observó una reducción considerable en la mortalidad materna relacionada conla anestesia y las complicaciones relacionadas con la anestesia.1 La publicación de guías para las mejores prácticas y los estándares de excelencia en la anestesiología obstétrica continúan avanzando la especialidad con respecto a la seguridad del paciente.2 Sin embargo, la mortalidad materna sigue siendo una causa líder de muerte en mujeres de 20-44 años y, aunque la tasa creciente de mortalidad materna en los Estados Unidos se ha nivelado en los últimos años, sigue siendo la peor entre los países de altos recursos en esta métrica.3 Las complicaciones relacionadas con la anestesia ahora son la causa menos frecuente de mortalidad materna de acuerdo con el Sistema de vigilancia de mortalidad en el embarazo, pero problemas emergentes como la complejidad de las pacientes y las demandas de la fuerza laboral, además de los retos persistentes, incluyendo disparidades raciales y socioeconómicas, que siguen representando una amenaza a la seguridad materna.4 Continúan habiendo oportunidades para que los profesionales en anestesia aprovechen sus conocimientos en medicina de atención de urgencias, fisiología materna y principios de seguridad del paciente para ayudar a tratar otras causas de morbilidad y mortalidad maternas. Para marcar el 40.° aniversario del Boletín informativo de la APSF, este artículo da una visión retrospectiva sobre cuatro décadas de progreso en anestesiología obstétrica, explora retos constantes y mira hacia futuras direcciones en la seguridad del paciente.

LOGROS

La mortalidad materna relacionada con la anestesia disminuyó considerablemente con el cambio de anestesia general hacia analgesia y anestesia neuraxial en los últimos 40 años.1 Muchas de las mejoras en los resultados en anestesia se pueden atribuir a avances en la seguridad de la anestesia neuraxial. La analgesia para el parto moderna se ha inclinado hacia el uso de concentraciones más bajas de anestésico local y a un consumo total de anestésico local más bajo, reduciendo el riesgo de bloqueo neuraxial alto, toxicidad a y parto vaginal operativo.5,6 La introducción de agujas no cortantes permitió el uso amplio de bloqueo subaracnoideo para anestesia quirúrgica, con reducción concomitante de la probabilidad de cefalea por punción dural, anestesia regional fallida, y exposición a anestésico local.2 La investigación sobre el vasopresor óptimo para mitigar la hipotensión inducida por anestesia espinal y el uso de la dosis eficaz más baja de opioides para mejorar la analgesia posparto ha minimizado los efectos adversos de la anestesia neuraxial para la madre y el bebé.7,8 El uso de anestesia neuraxial ha demostrado reducir la morbilidad materna severa.2,9 La formación en la subespecialidad de anestesiología obstétrica ha demostrado reducir el uso de anestesia general para parto por cesárea, lo cual puede reducir aún más la morbilidad materna.10 Habiendo dicho esto, la anestesia neuraxial no es libre de riesgos. El alto bloqueo neuraxial y la bradiarritmia asociada con la anestesia espinal lideran la lista de causas de paro cardíaco materno, y un aumento en el uso de ácido tranexámico en las unidades de trabajo de parto siguiendo el Ensayo antifibrinolítico materno en la mujer (WOMAN) ha dado lugar a errores en la administración de medicamentos raros, pero catastróficos.11,12

Aunque en su momento fue la causa líder de la mortalidad materna relacionada con la anestesia, las muertes por aspiración y manejo fallido de la vía aérea han disminuido a niveles muy bajos. El amplio acceso a laringoscopia por video, el uso de profilaxis para aspiración, la publicación de algoritmos de manejo de la vía aérea difícil, y la incorporación de recomendaciones específicas para obstetricia en las guías de manejo de la vía aérea han mejorado la seguridad de la anestesia general en pacientes embarazadas.13 Juntos, estos cambios en la anestesia neuraxial y general han dado lugar a una anestesia y analgesia notablemente seguras para el parto.14

La anestesiología obstétrica como especialidad también ha tenido una función clave en tratar las causas no anestésicas de morbilidad y mortalidad maternas. Los profesionales de anestesia son instrumentales en la implementación de sistemas de alerta materna temprana y el reconocimiento y manejo de los principales contribuyentes a la morbilidad y mortalidad maternas, incluyendo la hemorragia, la crisis hipertensiva, la sepsis, el tromboembolismo venoso y la insuficiencia cardíaca.15 Varios grupos han desarrollado conjuntos de acciones para tratar estas complicaciones, incluyendo la Alianza para la Innovación sobre salud Materna y la Colaboración de Atención Materna de Calidad de California, y se ha mostrado que son eficaces en cuanto a costos en reducir la morbilidad materna grave.16 Incluso en entornos de bajos recursos, la atención protocolizada para la hemorragia posparto se ha asociado repetidamente con mejores resultados.17 Específicamente para los trastornos hemorrágicos e hipertensivos, estos conjuntos de acciones en la atención identifican a los profesionales en anestesia como participantes activos en la atención protocolizada multidisciplinaria de estos pacientes para mejorar los resultados.3

La comunicación y coordinación interdisciplinarias son características de las organizaciones de gran confiabilidad, y se ha hallado que las listas de verificación y las reuniones antes de los procedimientos facilitan la creación de equipos eficaces en las unidades de trabajo de parto y salas de parto.18 Las reuniones informativas después de eventos críticos y la generación de informes y de revisión de los riesgos sobre la seguridad del paciente mediante comités de Aseguramiento de calidad protegidos por colegas permiten el aprendizaje mutuo y la oportunidad de tratar retos de seguridad a nivel del sistema, y el dar apoyo a las potenciales “segundas víctimas” de los eventos críticos.19 El aumento en el uso de simulación como medio para practicar el reconocimiento y el manejo de emergencias periparto también ha ayudado a apoyar una cultura de seguridad, y se ha mostrado que mejora el rendimiento de los equipos multidisciplinarios.20

Epidural

RETOS

Los retos emergentes y persistentes en la seguridad materna incluyen el aumento en la complejidad de la paciente, las condiciones de salud mental de la madre, las diferencias raciales en resultados y las barreras geográficas y socioeconómicas en la atención. El perfil de riesgo de la población que da a luz está cambiando, con una creciente prevalencia de enfermedades crónicas. Existe una relación dependiente de dosis entre la cantidad de comorbilidades maternas y el riesgo de morbilidad grave.21 Una herramienta útil en la estratificación del riesgo es el Índice de comorbilidad obstétrica (OB-CMI), un sistema de puntaje validado y numérico que usa las comorbilidades maternas para evaluar y predecir el riesgo de morbilidad y mortalidad maternas graves. Dicha vigilancia dirigida, que garantiza niveles apropiados según el riesgo de atención materna, y la función expandida del profesional de anestesia como consultante perinatal, son tácticas para mejorar los resultados maternos.3 La planificación y optimización prenatales son un componente central de la anestesiología obstétrica, pero más de la mitad de las muertes relacionadas con el embarazo ocurren entre 7 y 365 días después del parto.22 La experiencia en medicina perioperatoria indica que el profesional de anestesia también está bien posicionado para reconocer a pacientes con alto riesgo de descompensación posparto y escalar su atención al nivel apropiado con respecto al alcance y la agudez de su condición. La atención con base en equipos no debe terminar con el parto, y los profesionales de anestesia pueden contribuir significativamente a la planificación de la disposición posparto.

Las condiciones de salud mental de la madre, incluyendo el suicidio y la sobredosis o intoxicación relacionadas con el trastorno por consumo de sustancias, son ahora las principales causas de mortalidad materna, junto con la hemorragia, las enfermedades cardíacas y coronarias, las infecciones, el embolismo trombótico y la cardiomiopatía.22

La identificación de las pacientes en riesgo, la implementación de cuidado basado en conocimiento de trauma y el tratamiento del dolor son medidas importantes que los profesionales de anestesia pueden tomar para influir en la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la salud mental de la madre.23

La mortalidad materna sigue siendo inaceptablemente elevada entre los grupos raciales y étnicos minoritarios, y esta tendencia persiste incluso en países donde la atención materna está cubierta.24 Las mujeres de raza negra en Estados Unidos experimentan una tasa mucho más alta de morbilidad materna grave y están representadas de manera desproporcionada entre las muertes maternas.25 La población de mujeres negras tiene una mayor probabilidad de morir por condiciones cardíacas y coronarias, menos probabilidades de recibir atención médica intensiva para la hemorragia posparto y menos probabilidades de recibir un parche sanguíneo epidural para tratar los dolores de cabeza por punción posdural.22,26,27

Los determinantes sociales de salud desempeñan un papel constante en la morbilidad y mortalidad de las madres. Las barreras geográficas y socioeconómicas para acceder a la atención médica provocan que los países de ingresos bajos y medios registren tasas más elevadas de muertes maternas prevenibles.28 Incluso en los países de ingresos altos existen barreras para acceder a atención de salud reproductiva segura e integral. Entre ellas se incluyen las barreras legales en forma de prohibiciones o restricciones al acceso a los servicios de aborto, que afectan de manera desproporcionada a las mujeres que ya pueden tener dificultades para acceder a atención adecuada debido a sus circunstancias socioeconómicas.29 La abogación, la planificación del personal y la formación en anestesia pueden ayudar a tratar estas desigualdades en los entornos de atención médica a nivel mundial.

DIRECCIONES FUTURAS

La modernización de la atención anestésica, la creciente complejidad de los pacientes y los retos constantes en materia de desigualdad en la atención médica resaltan la necesidad de incorporar nuevas herramientas al conjunto de medidas de seguridad a disposición del médico periparto y de renovar el enfoque en el mantenimiento de los estándares de atención establecidos por las asociaciones profesionales. El ultrasonido en el punto de atención es un ejemplo de una herramienta de este tipo, que puede reducir las complicaciones procedimentales relacionadas con la anestesia neuroaxial, evaluar objetivamente el riesgo de aspiración y ayudar en el diagnóstico y el manejo de las complicaciones cardiopulmonares en pacientes inestables.30 Las herramientas de predicción de riesgos con base en inteligencia artificial (IA), modelos de bases de datos grandes y marcadores biológicos pueden ofrecer soluciones novedosas para personalizar la estratificación de riesgos, coordinar la intervención temprana y gestionar los recursos escasos. Los dispositivos portátiles de uso personal representan un nuevo paradigma en la atención posoperatoria y el monitoreo en la casa puede dar una vía para tratar un componente de la morbilidad y mortalidad posparto.31 La implementación de la atención estandarizada basada en el consenso, como los protocolos de recuperación mejorada después de una cesárea (ERAC), puede ayudar a tratar las desigualdades raciales y seguir avanzando la especialidad desde la perspectiva de la seguridad del paciente y la calidad de la atención.32

CONCLUSIÓN

La mayoría de las muertes relacionadas con el embarazo aún se pueden prevenir, lo que indica que siguen existiendo obstáculos para la atención médica y riesgos de seguridad en la anestesia obstétrica. Por cada muerte materna, hay entre 70 y 80 casos de morbilidad grave en el momento de la hospitalización, y esta definición no incluye la morbilidad en los periodos prenatal y posparto.33 Reflexionando sobre los últimos 40 años en anestesia obstétrica se pueden resaltar los avances logrados en los resultados de las pacientes relacionados con la anestesia, pero también se subraya lo mucho que nos queda por hacer para mejorar la atención materna para todas las mujeres. Los profesionales de anestesia pueden tener un papel importante a la hora de tratar el impacto de las hemorragias, los trastornos hipertensivos y otras amenazas para el bienestar materno, utilizando su experiencia clínica y protocolos basados en la evidencia para dar la atención oportuna, con el nivel adecuado de gravedad y con intervenciones seguras. Podemos seguir fomentando el uso de la anestesia neuroaxial siempre que sea posible y adoptar un enfoque más detallado en cuanto a la elección de pacientes y la seguridad de la anestesia general. Cumpliendo las normas de buenas prácticas, aprovechando las nuevas tecnologías en obstetricia y anestesia, y seguir fomentando una cultura de seguridad puede ayudar a garantizar un progreso continuo.

 

Lauren Crosby Zawierucha, MD, MSc, es becaria de anestesia obstétrica en Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

Emily Naoum, MD, es profesora asistente de anestesiología en Massachusetts General Hospital y Harvard Medical School, Boston, MA.

May C. M. Pian-Smith, MD, MS, es profesora asociada de Anestesia en Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

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