Volume 8, No. 3 • October 2025   Issue PDF

40 عامًا من التقدم في سلامة طب التخدير التوليدي: إنجازات، وتحديات، واتجاهات مستقبلية

by Lauren Crosby Zawierucha، ‏MD، ‏Msc، وEmily Naoum، ‏MD؛ وMay C. M. Pian-Smith، ‏MD، ‏MS

أكتوبر 1, 2025

Summary: 

على مدى أربعة عقود، شهدت سلامة التخدير التوليدي تحسنًا بشكل ملحوظ من خلال التقدم في المراقبة، وإدارة مجرى الهواء، والتقنيات المحورية العصبية، والرعاية متعددة التخصصات. وتتضمن التحديات المستمرة التفاوت في معدلات الإصابة بالاعتلالات بين الأمهات، والنزيف، وارتفاع ضغط الدم، والحاجة إلى اليقظة في معالجة التهديدات الأمنية المتطورة.

مقدمة

‎40 years of progress in obstetric anesthesia safety: milestones, challenges, and future directions.برز طب التخدير كعلم رائد في مجال سلامة المرضى من خلال الابتكارات في مجالات المراقبة والتعليم والمحاكاة، فضلاً عن الاستعداد للنظر بعمق إلى العوامل البشرية في الحالات الحرجة. ويتجلى ذلك في طب التخدير التوليدي، حيث شهد النصف الأخير من القرن الماضي انخفاضًا ملحوظًا في حالات الوفاة لدى الأمهات المرتبطة بالتخدير والمضاعفات المرتبطة به.1 ويستمر نشر الإرشادات لأفضل الممارسات ومعايير التميز في تخدير حالات الولادة في تطوير التخصص في ما يتعلق بسلامة المرضى.2 ومع ذلك، تظل حالات الوفاة لدى الأمهات أحد الأسباب الرئيسية للوفاة بين النساء في الفئة العمرية 20-44 عامًا، وعلى الرغم من أن معدل حالات الوفاة لدى الأمهات المتزايد في الولايات المتحدة قد استقر في السنوات الأخيرة، فإنه لا يزال يحتل المرتبة الأسوأ بين أي دولة ذات موارد عالية على هذا المقياس.3 كما أصبحت المضاعفات المرتبطة بالتخدير الآن السبب الأقل شيوعًا لحالات الوفاة لدى الأمهات وفق نظام مراقبة وفيات الحمل، لكن القضايا الناشئة مثل تعقيد حالة المريض ومتطلبات القوى العاملة، والتحديات المستمرة بما في ذلك التفاوتات العرقية والاجتماعية الاقتصادية، لا تزال تشكل تهديدًا لسلامة الأمهات.4 ولا تزال هناك فرص لاختصاصيي التخدير للاستفادة من الخبرة في طب الرعاية الحادة وفسيولوجيا الأم، ومبادئ سلامة المرضى للمساعدة في معالجة الأسباب الأخرى للاعتلالات والوفيات بين الأمهات. واحتفالاً بالذكرى الأربعين لجريدة APSF Newsletter، تقدم هذه المقالة نظرة استرجاعية على أربعة عقود من التقدم في طب التخدير التوليدي، وتستكشف التحديات المستمرة، وتتطلع إلى الاتجاهات المستقبلية في مجال سلامة المرضى.

الإنجازات

انخفض معدل حالات الوفاة لدى الأمهات المرتبطة بالتخدير بشكل ملحوظ مع التحول بعيدًا عن التخدير العام نحو التسكين والتخدير المحوري العصبي على مدار الأربعين عامًا الماضية.1 ويرجع جزء كبير من التحسن في نتائج التخدير إلى التقدم المحرز في سلامة التخدير المحوري العصبي. تحولت إستراتيجيات تسكين آلام المخاض المعاصرة نحو استخدام جرعات أقل من جرعات المخدر الموضعي وخفض معدلات استهلاكه الإجمالية، ما يقلل من خطر حدوث الإحصار العصبي المحوري المرتفع، وسمية المخدر الموضعي، والولادة الطبيعية الجراحية.5، 6 كما سمح إدخال الإبر غير القاطعة بالانتشار الواسع لاستخدام إحصار تحت العنكبوتية في التخدير الجراحي، مع تقليل احتمالية حدوث صداع ما بعد ثقب الجافية، وفشل التخدير الموضعي، والتعرض للمخدر الموضعي.2 وأدى البحث عن أفضل رافعات ضغط الدم للتخفيف من انخفاض ضغط الدم الناجم عن التخدير النصفي، واستخدام أقل جرعة فعالة من المواد الأفيونية لضمان تسكين الآلام التالية للولادة، إلى الحد من الآثار السلبية للتخدير المحوري العصبي للأم والطفل.7، 8 وقد ثبت أن استخدام التخدير المحوري العصبي مع المرضى يقلل من معدلات الاعتلال الأمومي الشديدة2، 9 كما ثبت أن التدريب الفرعي المتخصص في طب التخدير التوليدي يقلل من اللجوء إلى التخدير العام للولادة القيصرية، وهو ما قد يقلل بشكل أكبر من معدلات الاعتلال بين الأمهات.10 ومع ذلك، فإن التخدير المحوري العصبي ليس خاليًا من المخاطر. ويُعد الإحصار العصبي المحوري المرتفع وبطء القلب المرضي المرتبطان بالتخدير النخاعي من الأسباب الرئيسية للسكتة القلبية للأمهات، وقد أدى تزايد توفر حمض الترانيكساميك في طوابق المخاض والولادة بعد تجربة مضادات حل الفبرين للأمهات (WOMAN)، إلى وقوع أخطاء دوائية نادرة ولكنها كارثية.11، 12

انخفضت الوفيات الناجمة عن الشفط الرئوي وفشل إدارة مجرى الهواء إلى مستويات منخفضة للغاية، بعد أن كانت في السابق أحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات المرتبطة بالتخدير. وأدى التوسع في الوصول إلى تنظير الحنجرة باستخدام الفيديو، واستخدام الوقاية من الشفط، ونشر خوارزميات مجرى الهواء الصعبة، ودمج التوصيات الخاصة بالولادة في إرشادات مجرى الهواء إلى تحسين سلامة التخدير العام للمريضات الحوامل.13 وقد أثمرت هذه التغييرات في التخدير المحوري العصبي والتخدير العام مجتمعة عن تخدير وتسكين آمنين بشكل ملحوظ أثناء الولادة.14

كما اضطلع تخصص طب التخدير التوليدي بدورر رئيسي في معالجة الأسباب غير المتعلقة بالتخدير والمؤدية إلى اعتلال الأمهات ووفياتهن. ويضطلع اختصاصيو التخدير بدور رئيسي في تنفيذ أنظمة الإنذار المبكر للأمهات والكشف عن المسببات الرئيسية لاعتلال الأمهات ووفياتهن وعلاجها، بما في ذلك النزيف وأزمات ارتفاع ضغط الدم والإنتان والجلطات الدموية الوريدية وفشل القلب.15 وقد طورت مجموعات متعددة حزم رعاية لمعالجة هذه المضاعفات، مثل Alliance for Innovation on Maternal Health وCalifornia Maternal Quality Care Collaborative وقد أثبتا فاعليتهما من حيث التكلفة في الحد من الاعتلالات الشديدة لدى الأمهات 16 وحتى في البيئات ذات الموارد المنخفضة، ارتبطت الرعاية القائمة على بروتوكولات محددة للنزيف التالي للولادة مرارًا وتكرارًا بتحسن النتائج الصحية.17 وتحدد حزم الرعاية اختصاصيي التخدير، لا سيما في حالات النزيف واضطرابات ارتفاع ضغط الدم، بصفتهم مشاركين نشطين في الرعاية القائمة على بروتوكولات متعددة التخصصات لهؤلاء المريضات لتحسين النتائج العلاجية.3

إن التواصل والتنسيق بين التخصصات المختلفة من سمات المنظمات عالية الموثوقية، وقد تبين أن قوائم المراجعة والاجتماعات قبل الجراحة وقبل الإجراءات تسهل التعاون الفعال في وحدات المخاض والولادة.18 وتسمح جلسات استخلاص المعلومات التي تلي الحالات الحرجة والإبلاغ عن مخاوف سلامة المرضى ومراجعتها من خلال لجان ضمان الجودة المحمية من قبل الأقران بالتعلم المتبادل وتتيح الفرصة لمعالجة تحديات السلامة على مستوى النظام، وتقديم الدعم إلى “الضحايا من الدرجة الثانية” المحتملين للحالات الحرجة.19 كما ساعد الاستخدام المتزايد للمحاكاة كوسيلة لممارسة إدراك حالات الطوارئ المحيطة بالولادة وإدارتها في تعزيز ثقافة السلامة، وقد ثبت أنه يحسن أداء الفريق متعدد التخصصات.20

تخدير فوق الجافية

التحديات

تشمل التحديات الناشئة والمستمرة التي تواجه سلامة الأمهات زيادة تعقيد حالة المريض، وحالات الصحة العقلية للأمهات، والتفاوتات العرقية في النتائج، والحواجز الجغرافية والاجتماعية الاقتصادية أمام الرعاية. ويتغير تقييم المخاطر لدى فئة الحوامل، مع تزايد انتشار الأمراض المزمنة. هناك علاقة تعتمد على الجرعة بين عدد الاعتلالات المصاحبة لدى الأمهات وخطر الإصابة بالاعتلالات الشديدة.21 ويُعد مؤشر الاعتلالات المصاحبة للولادة (OB-CMI) من الأدوات المفيدة في تصنيف المخاطر، وهو نظام تسجيل رقمي معتمد يعتمد على الأمراض المصاحبة لدى الأمهات لتقييم خطر الإصابة بالاعتلالات والوفيات الشديدة للأمهات وتوقعها. وتُمثل هذه المراقبة المستهدفة، وضمان توفير مستويات الرعاية الملائمة لخطورة الحالات للأمهات، والدور الموسع لاختصاصي التخدير كمستشار في الفترة المحيطة بالولادة، كلها أساليب لتحسين نتائج الأمومة.3 ويُعد التخطيط والتحسين قبل الولادة عنصرين أساسيين في طب التخدير التوليدي، لكن أكثر من نصف الوفيات المرتبطة بالحمل تحدث في الفترة بين 7 أيام و365 يومًا بعد الولادة.22 تعني الخبرة في طب الفترة المحيطة بالجراحة أن اختصاصي التخدير يتمتع بموقع يؤهله أيضًا للتعرف على المريضات المعرضات لخطر كبير لحالات التدهور الصحي بعد الولادة، وتصعيد رعايتهن إلى المستوى المناسب من حيث النطاق والخطورة. لا ينبغي أن تنتهي الرعاية القائمة على الفريق عند الولادة، ويمكن لاختصاصيي التخدير الإسهام بشكل هادف في تحديد رعاية المريضات بعد الولادة.

أصبحت حالات الصحة العقلية للأمهات، بما في ذلك حالات الانتحار، وتناول جرعات زائدة أو التسمم المرتبط باضطراب تعاطي المواد المخدرة، من الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات، إلى جانب النزيف، وأمراض القلب والشرايين التاجية، والعدوى، والانسداد الخثاري، واعتلال عضلة القلب.22

إدراك المريضات المعرضات للخطر، وتنفيذ الرعاية القائمة على مراعاة الصدمات، ومعالجة الألم هي طرق مهمة يمكن لاختصاصيي التخدير من خلالها التأثير في معدلات الإصابة بالاعتلالات والوفيات المرتبطة بالصحة العقلية للأم.23

تظل معدلات وفيات الأمهات مرتفعة بشكل غير مقبول بين مجموعات الأقليات العرقية والإثنية، ويستمر هذا الاتجاه حتى في البلدان التي تغطي رعاية الأمومة.24 تواجه النساء ذوات البشرة السوداء في الولايات المتحدة معدلاً أعلى بكثير من الاعتلالات الأمومية الشديدة، ويمثلن نسبة كبيرة للغاية من وفيات الأمهات.25 حيث تُعد النساء ذوات البشرة السوداء أكثر عرضة للوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية التاجية، وأقل عرضة لتصعيد مستوى الرعاية في حالات النزيف التالي للولادة، وأقل عرضة لتلقي رقعة الدم فوق الجافية لعلاج صداع ثقب ما بعد الجافية.22، 26، 27

تؤثر المحددات الاجتماعية للصحة تأثيرًا مستمرًا في معدلات الاعتلالات والوفيات بين الأمهات. وتؤدي الحواجز الجغرافية والاجتماعية الاقتصادية التي تحول دون الحصول على الرعاية إلى ارتفاع معدلات الوفيات الأمومية التي يمكن الوقاية منها في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل.28 وحتى داخل البلدان المرتفعة الدخل، هناك حواجز تحول دون الوصول إلى رعاية الصحة الإنجابية الآمنة والشاملة. وتنطوي هذه الحواجز على الحواجز التشريعية في شكل حظر أو قيود على رعاية الإجهاض، والتي تؤثر بشكل غير متكافئ في النساء اللاتي قد يواجهن بالفعل صعوبة في الحصول على الرعاية المناسبة بسبب الظروف الاجتماعية الاقتصادية.29 ويمكن أن يسهم التأييد وتخطيط القوى العاملة والتدريب على التخدير في معالجة أوجه عدم المساواة هذه في بيئات الرعاية الصحية العالمية.

الاتجاهات المستقبلية

إن تحديث رعاية التخدير، وزيادة تعقيد الحالات المرضية، والتحديات المستمرة في عدم المساواة في الرعاية الصحية يسلط الضوء على الحاجة إلى إدراج أدوات جديدة في مجموعة أدوات السلامة للطبيب في الفترة المحيطة بالولادة والتركيز المتجدد على الحفاظ على معايير الرعاية التي حددتها الجمعيات المتخصصة. وتُعد الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية مثالاً على هذه الأداة، والتي يمكن أن تقلل من المضاعفات الإجرائية المتعلقة بالتخدير المحوري العصبي، وتقييم مخاطر الشفط الرئوي بشكل موضوعي، والمساعدة على تشخيص المضاعفات القلبية الرئوية وإدارتها لدى المرضى الذين في حالة غير مستقرة.30 وقد تقدم أدوات التنبؤ بالمخاطر التي تعمل بالذكاء الاصطناعي (AI)، ونماذج البيانات الضخمة، والعلامات البيولوجية حلولاً جديدة لتخصيص تصنيف المخاطر، وتنسيق التدخل المبكر، وإدارة الموارد النادرة. كما تحمل الأجهزة التكنولوجية القابلة للارتداء نموذجًا جديدًا في الرعاية بعد الجراحة، وقد توفر المراقبة المنزلية وسيلة لمعالجة أحد مكونات الاعتلالات والوفيات بعد الولادة.31 وقد يسهم تنفيذ الرعاية الموحدة القائمة على الإجماع، مثل بروتوكولات التعافي المعزز بعد الولادة القيصرية (ERAC)، في معالجة التفاوتات العرقية ومواصلة الارتقاء بالتخصص من منظور سلامة المريضات وجودة الرعاية.32

الخلاصة

لا يزال من الممكن الوقاية من غالبية حالات الوفاة المرتبطة بالحمل، ما يشير إلى وجود حواجز مستمرة أمام الرعاية ومخاوف تتعلق بالسلامة في طب التخدير التوليدي. ومقابل كل حالة وفاة بين الأمهات، هناك 70 إلى 80 حالة من الاعتلال الشديد في وقت دخول المستشفى، وهذا التعريف لا يشمل الاعتلال في فترة ما قبل الولادة أو بعدها.33 إن التأمل في الأربعين سنة الماضية من طب التخدير التوليدي يسلط الضوء على التقدم الذي أُحرِز في نتائج المرضى المتعلقة بالتخدير، لكنه يؤكد أيضًا مدى الحاجة إلى مواصلة العمل لتعزيز رعاية الأمومة لجميع النساء. ويمكن لاختصاصيي التخدير أن يؤدوا دورًا مهمًا في معالجة تأثير النزيف واضطرابات ارتفاع ضغط الدم والتهديدات الأخرى لرفاهية الأم، من خلال الاستفادة من الخبرة السريرية والبروتوكولات القائمة على الأدلة لتوفير الرعاية في الوقت المناسب، بمستوى مناسب من الحدة، وبتدخلات آمنة. يمكننا الاستمرار في تشجيع استخدام التخدير المحوري العصبي حيثما أمكن، واتباع نهج أكثر دقة لاختيار المريضات وضمان سلامتهن أثناء التخدير العام. فالالتزام بمعايير أفضل الممارسات، والاستفادة من التقنيات الجديدة في طب التوليد والتخدير، والاستمرار في تعزيز ثقافة السلامة، يمكن أن يساعد في ضمان استمرار التقدم نحو الأمام.

 

Lauren Crosby Zawierucha‏، MD،‏ MSc،‏ زميلة في طب التخدير التوليدي في مستشفى ماساتشوستس العام، بوسطن، ماساتشوستس.

Emily Naoum, ‏MD، أستاذة مساعدة في قسم التخدير في مستشفى ماساتشوستس العام، بوسطن، ماساتشوستس.

May C. M. Pian-Smith، ‏ MD،‏ MS، ‏MD، أستاذ مساعد في قسم التخدير في مستشفى ماساتشوستس العام، بوسطن، ماساتشوستس.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979–2002. Obstet Gynecol. 2011;117:69–74. PMID: 21173646.
  2. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2016;124:270–300. PMID: 26580836.
  3. American Society of Anesthesiologists. Recommendations from the ASA Statement on anesthesiologists’ role in reducing maternal mortality and severe maternal morbidity.
    October 23, 2019. https://www.asahq.org/stan­dards-and-practice-parameters/statement-on-anesthesiologists-role-in-reducing-maternal-mortality-and-severe-maternal-morbidity Accessed June 28, 2025.
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Data from the Pregnancy Mortality Surveillance System. May 13, 2024. https://www.cdc.gov/maternal-mortality/php/pregnancy-mortality-surveillance-data/index.html. Accessed June 28, 2025.
  5. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;358:19–23. PMID: 11454372.
  6. Sia AT, Lim Y, Ocampo C. A comparison of a basal infusion with automated mandatory boluses in parturient-controlled epidural analgesia during labor. Anesth Analg. 2007;104:673–678. PMID: 17312228.
  7. Ngan Kee WD, Khaw KS, et al. Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg. 2004;98:815–821. PMID: 14980943.
  8. Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, Alves D. Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology. 1999;90:437–444. PMID: 9952150.
  9. Kearns RJ, Kyzayeva A, Halliday LOE, et al. Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: population based study. BMJ. 2024;385:e077190. PMID: 38777357.
  10. Li P, Ma X, Han S, et al. Risk factors for failure of conversion from epidural labor analgesia to cesarean section anesthesia and general anesthesia incidence: an updated meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2023;36:2278020. PMID: 37926901.
  11. Lucas DN, Kursumovic E, Cook TM, et al. Cardiac arrest in obstetric patients receiving anaesthetic care: results from the 7th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Anaesthesia. 2024;79:514–523. PMID: 38214067.
  12. Patel S. Tranexamic acid-associated intrathecal toxicity during spinal anaesthesia: a narrative review of 22 recent reports. Eur J Anaesthesiol. 2023;40:334–342. PMID: 36877159.
  13. Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 2015;70:1286–1306. PMID: 26449292.
  14. Guglielminotti J, Wong CA, Landau R, Li G. Temporal trends in anesthesia-related adverse events in cesarean deliveries, New York State, 2003–2012. Anesthesiology. 2015;123:1013–1023. PMID: 26448472.
  15. Shields LE, Wiesner S, Klein C, et al. Use of Maternal Early Warning Trigger tool reduces maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2016;214:527.e1–527.e6. PMID: 26924745.
  16. Wiesehan EC, Keesara SR, Krissberg JR, et al. State perinatal quality collaborative for reducing severe maternal morbidity from hemorrhage: a cost-effectiveness analysis. Obstet Gynecol. 2023;141:387–394. PMID: 36649352.
  17. Gallos I, Devall A, Martin J, et al. Randomized trial of early detection and treatment of postpartum hemorrhage. N Engl J Med. 2023;389:11–21. PMID: 37158447.
  18. Girnius A, Snyder C, Czarny H, et al. Preoperative multidisciplinary team huddle improves communication and safety for unscheduled cesarean deliveries: a system redesign using improvement science. Anesth Analg. 2024;139:1199–1209. PMID: 39269911.
  19. McQuaid-Hanson E, Pian-Smith MC. Huddles and debriefings: improving communication on labor and delivery. Anesthesiol Clin. 2017;35:59–67. PMID: 28131120.
  20. Burnett GW, Goldhaber-Fiebert SN. The role of simulation training in patients’ safety in anaesthesia and perioperative medicine. BJA Education. 2024;24:7–12. PMID: 38495746.
  21. Fink DA, Kilday D, Cao Z, et al. Trends in maternal mortality and severe maternal morbidity during delivery-related hospitalizations in the United States, 2008 to 2021. JAMA Netw Open. 2023;6:e2317641. PMID: 37347486.
  22. Centers for Disease Control and Prevention. Data from Maternal Mortality Review Committees (MMRCs) 2023. Updated November 2, 2023. https://www.cdc.gov/maternal-mortality/php/data-research/mmrc-2017-2019.html. Accessed June 20, 2025.
  23. Kountanis JA, Roberts M, Admon LK, et al. Maternal deaths due to suicide and overdose in the state of Michigan from 2008 to 2018. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023;5:100811. PMID: 36379442.
  24. Bamber JH, Goldacre R, Lucas DN, et al. A national cohort study to investigate the association between ethnicity and the provision of care in obstetric anaesthesia in England between 2011 and 2021. Anaesthesia .2023;78:820–829. PMID: 36893444.
  25. Hales EDS, Ferketich AK, Klebanoff MA. The racial disparity of severe maternal morbidity across weeks of gestation: a cross-sectional analysis of the 2019 National Inpatient Sample. Am J Obstet Gynecol. 2024;231:126.e1–126.e12. PMID: 37979826.
  26. Guan CS, Boyer TM, Darwin KC, et al. Racial disparities in care escalation for postpartum hemorrhage requiring transfusion. Am J Obstet Gynecol MFM. 2023;5:100938. PMID: 36948294.
  27. Potnuru PP, Jonna S, Orlando B, Nwokolo OO. Racial and ethnic disparities in epidural blood patch utilization among obstetric patients in the United States: a nationwide analysis, 2016–2020. Anesth Analg. 2024;139:1190–1198. PMID: 39715513.
  28. World Health Organization. Maternal mortality 2023. Updated February 22, 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality. Accessed June 20,2025.
  29. Forbes L, Werner E, Lappen JR. Society for Maternal-Fetal Medicine Position Statement: access to abortion care. Am J Obstet Gynecol. 2024;231:B7–b8. PMID: 38588965.
  30. Zieleskiewicz L, Bouvet L, Einav S, et al. Diagnostic point-of-care ultrasound: applications in obstetric anaesthetic management. Anaesthesia. 2018;73:1265–1279. PMID: 30047997.
  31. Yang H, Dervin G, Madden S, et al. Postoperative home monitoring after joint replacement: feasibility study. JMIR Perioper Med. 2018;1:e10168. PMID: 33401364.
  32. Patel K, Zakowski M. Enhanced recovery after cesarean: current and emerging trends. Curr Anesthesiol Rep. 2021;11:136–144. PMID: 33679253.
  33. Declercq E, Zephyrin LC. Severe maternal morbidity in the United States: a primer. October 28, 2021. https://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2021/oct/severe-maternal-morbidity-united-states-primer. Accessed June 28, 2025.