INTRODUCCIÓN

Durante las últimas tres décadas, pocos aspectos de la práctica anestésica han evolucionado tanto como el manejo de la vía aérea. En medio de una explosión de dispositivos, medicamentos y técnicas nuevos, un profesional de la anestesia que ejerce en 1990 tendría considerable dificultad para reconocer el manejo de la vía aérea tal como se ejerce actualmente en 2025. Entre las innovaciones que probablemente sorprenderían al clínico de antaño estaría el uso de la vía aérea supraglótica (SGA) como dispositivo de rescate o herramienta de intubación,¹ y que la videolaringoscopia (VL) ahora se usa con frecuencia incluso para el manejo de la vía aérea de rutina.² Estaría sorprendido de que las guías del manejo de la vía aérea ahora reconocen la vía aérea fisiológicamente difícil y el valor de limitar la cantidad de intentos de intubación,³ asombrado ante el hecho de que los relajantes musculares no despolarizantes se pueden revertir rápida y completamente,⁴ e impresionado ante el hecho de que la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) se usa cada vez más para vías aéreas extremadamente de alto riesgo.⁵

Después de la sorpresa inicial, nuestro profesional anestesista de antaño se daría cuenta de que los enfoques con alta tasa de éxito ahora están disponibles para muchas vías aéreas que anteriormente se consideraban difíciles y se preguntaría si la vía aérea difícil está mayormente resuelta o si los problemas de seguridad siguen persistiendo para el proveedor de asistencia médica de hoy. Podría intrigarle saber que, aunque la cantidad de publicaciones por año con la palabra clave “vía aérea difícil” ha aumentado de 79 en 1990 a más de 450 por año en 2024, la cantidad de demandas cerradas por intubación traqueal complicada como evento dañino no ha disminuido con el tiempo y que, de hecho, las demandas más recientes implicaron generalmente a pacientes más enfermos y lugares que no son quirófanos.⁶

Esta revisión identificará las consideraciones de seguridad existentes, analizará los enfoques actuales para mejorar y mantener la seguridad y sugerirá estrategias futuras para tratar problemas constantes en el manejo de la vía aérea moderno.

EPIDEMIOLOGÍA

Las características de los eventos adversos durante el manejo de la vía aérea difícil (DAM) son complicadas de describir, porque dichos eventos ocurren con poca frecuencia. No obstante, una revisión de 2019 de demandas cerradas por mala praxis debido al manejo de la vía aérea sugiere un cambio en las características clínicas de dichos eventos adversos.⁶ Cuando se comparan con las demandas de 1993-1999, las de 2000-2012 con mayor frecuencia implicaron a pacientes más enfermos que se sometieron a procedimientos de emergencia en lugares que no son quirófanos (OR). Una revisión de 2017 de demandas noruegas por mala praxis por lesiones relacionadas con el manejo de la vía aérea indicó que el 37% de las demandas ocurrió durante los procedimientos de emergencia y que más de la mitad de los casos que ocasionaron la muerte fueron a causa de una intubación defectuosa o de un tubo endotraqueal mal colocado.⁷ El Programa de Auditoría Nacional 4 del Reino Unido de 2015 recopiló informes sobre complicaciones del manejo de la vía aérea de 2008 a 2009 y de manera similar halló que de los 33 eventos que ocasionaron la muerte, 16 ocurrieron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 3 en urgencias.⁸ Juntas, estas observaciones sugieren que, hoy en día, los eventos de vía aérea que dieron lugar a lesiones más graves ocurren con menos frecuencia en situaciones de OR electivas y han cambiado de manera que ocurren con mayor frecuencia durante emergencias y en la UCI o en otros lugares que no son OR.

IMPLICACIONES DE SEGURIDAD ACTUALES

Este cambio en los tipos de encuentros clínicos que probablemente causan complicaciones graves de DAM tiene dos implicaciones para mejorar la seguridad. Dado que es más probable que los encuentros de vía aérea que están asociados con resultados graves sean de emergencia y ocurran fuera del OR, un enfoque de manejo de la vía aérea seguro debería ser verificar que el equipo necesario para manejar situaciones de DAM esté inmediatamente disponible para quienes manejan la vía aérea fuera del OR. Además, la naturaleza de emergencia de muchas situaciones de DAM presenta la presión del tiempo, que aumenta el estrés y el riesgo de errores cognitivos.

Ya sea que se origine en una llamada de manejo de la vía aérea urgente o de emergencia en la UCI o durante una secuencia de intentos fallidos en el OR, la formación cognitiva es un elemento cada vez más importante del DAM. Cada vez son más las pruebas de que “los errores de juicio” desempeñan un gran papel en los eventos adversos de manejo de la vía aérea. Dichos errores incluyen la falta de planes de respaldo para el manejo de la vía aérea, no poder pedir ayuda de manera temprana, no usar una SGA como puente hacia la oxigenación y no poder a despertar (o rechazo a hacerlo) al paciente o avanzar hacia una vía aérea quirúrgica cuando está claro que todas las opciones no invasivas disponibles han fallado.

Tratar la causa del “juicio” o los errores de decisión durante el DAM probablemente requiere de un enfoque multifacético. En el estudio de demandas cerradas de 2019 de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), los errores de juicio fueron más frecuentes durante el manejo de la vía aérea electivo que de urgencia. Esta observación sugiere que, antes del manejo de la vía aérea, quienes manejan la vía aérea pudieron no haber reconocido los indicadores del DAM durante las evaluaciones de selección, o que los exámenes de selección no siempre podrían predecir la dificultad de la vía aérea.⁶ Ambas posibilidades identifican posibles vías de mejora. Durante el manejo de la vía aérea, se han descrito varias “trampas cognitivas”, incluso no poder pasar inmediatamente a una vía aérea quirúrgica cuando se indicaba, intentar repetidamente la intubación cuando los esfuerzos anteriores fallaron, un rechazo a admitir el fracaso o no declarar claramente la falla de las técnicas de manejo de la vía aérea tradicionales. Estos problemas del “factor humano” podrían estar abiertos a reflexiones metacognitivas ⁹ o formación en simulación.¹⁰ Las reuniones de análisis después de que ocurren los eventos y participar en conferencias de caso específicos también podría marcar la diferencia con respecto a mejorar el desempeño.¹¹

Los errores cognitivos pueden afectar considerablemente el curso del manejo de la vía aérea. Datos considerables ahora sugieren que la instrumentación repetida de la vía aérea disminuye la probabilidad de éxito posterior¹² y empeora los resultados eventuales.¹³ Las guías de 2022 de la ASA recomiendan limitar los intentos de intubación o vía aérea supraglótica a 3 o menos, si es posible.³ Por ende, intentar repetidamente intubar o la no disposición a admitir el fracaso puede no solo retrasar la intubación exitosa, sino también causar eventos adversos.

Los datos existentes muestran que quienes manejan las vías aéreas también deben tomar decisiones difíciles en el contexto de inestabilidad cardiorrespiratoria. El estudio INTUBE de 2024 revisó a 2964 pacientes que requerían de intubación en la UCI y halló que el 45% experimentó inestabilidad cardiovascular, hipoxemia grave o paro cardíaco durante la intubación de emergencia.¹⁴ Incluso durante el DAM anticipado electivo, la incidencia de desestabilización cardiorrespiratoria puede ser alta, tal como se observó en un estudio descriptivo de 2025 de 1295 episodios de DAM electivo.¹⁵ Aunque no se cancelaron casos de esa serie por fallas en la intubación, la incidencia de hipoxemia fue del 50%, la frecuencia de desestabilización cardiovascular fue del 20% y el 30% de los pacientes requirieron 3 o más intentos de intubación.¹⁵

Juntos, estos estudios extensos sobre el manejo de la vía aérea y la conducta del clínico sugieren que quienes manejan la vía aérea deben esperar que el DAM sea tanto cognitivamente como técnicamente difícil. Cada vez más en 2025 los elementos importantes del manejo de la vía aérea seguro incluyen el desarrollo de una estrategia de vía aérea con secuencias de planes de respaldo y formación para evitar obstáculos cognitivos, como la perseverancia, el no pedir ayuda, perder la noción del tiempo durante una crisis y el rechazo a proceder al acceso quirúrgico de la vía aérea.

CONSIDERACIONES FUTURAS

Con la introducción de la VL, la SGA y otras herramientas de vía aérea avanzadas, los bloqueadores neuromusculares rápidamente reversibles y el reconocimiento de obstáculos cognitivos en el DAM, el manejo de la vía aérea moderno es considerablemente más seguro que en 1990. Sin embargo, el amplio “menú” de opciones y estrategias de vía aérea disponibles hoy presenta otros potenciales retos de seguridad.

Entre estos retos está la función relativa de diferentes dispositivos de intubación. Aunque no se introdujo en la amplia práctica clínica hasta 2001, la VL ha superado los retos de costos y de la curva de aprendizaje y ha suplantado a la laringoscopia directa en muchos usos de DAM. Un ensayo aleatorizado y multicéntrico de 2023 en pacientes en condición crítica halló una tasa de éxito del primer intento más alta con laringoscopia por video que directa¹⁶, dando lugar a que muchos propusieran que la VL debía ser el estándar de intubación. Sin embargo, es fácil ver que la VL preferencial puede crear un bucle autoreforzante donde la preferencia de “primer intento de VL” da lugar a una pérdida gradual de habilidad en el uso de laringoscopia directa, lo cual inclina los resultados comparativos del ensayo hacia la VL, por lo que refuerza aún más la “preferencia de primer intento de VL”. Es probable que el uso futuro de la laringoscopia directa disminuya rápidamente, a menos que se tomen medidas para conservarla.

Asimismo, debido a que la VL y las SGA son eficaces en una amplia variedad de vías aéreas difíciles, el rol de la intubación vigil por fibrobroncoscopia flexible (AFB) es progresivamente incierto. Dado que la AFB requiere de competencia y práctica considerables, la preferencia por técnicas alternativas puede dar lugar a la misma cascada de “pérdida de habilidad” que sucede con la laringoscopia directa. Finalmente, se necesitan más trabajos para determinar si la AFB puede/debería seguir desempeñando una función en el manejo de la vía aérea difícil.

La curva de aprendizaje más rápida para la VL que para la laringoscopia directa o la AFB también plantea la pregunta organizativa de cómo desplegar implementar mejor la experiencia en manejo de la vía aérea.^17,18 Dado que se necesitan menos repeticiones con la VL para lograr pericia básica de la vía aérea, el personal clínico de la sala de emergencias y la UCI médica ahora puede dar una amplia variedad de servicios de manejo de la vía aérea, liberando al personal clínico anestesiólogo actualmente con alta demanda para cubrir la anestesia en el OR. Sin embargo, decidir cuándo y cómo llevar la pericia anestesióloga y quirúrgica a un evento de manejo de la vía aérea iniciado por un clínico no anestesiólogo sigue siendo una pregunta sin respuesta. Aunque un primer intento de quien maneja la vía aérea no anestesiólogo es más probable que sea eficiente, los potenciales obstáculos incluyen no reconocer la vía aérea difícil, la probabilidad de daño en la vía aérea o condiciones que empeoran con intentos repetidos. Los equipos multidisciplinarios de respuesta de la vía aérea difícil han tenido algo de éxito, pero aún es necesario que el servicio iniciador del evento los convoque oportunamente.¹⁹ Cómo colaborar mejor entre los servicios con respecto al DAM claramente será un reto de seguridad de ahora en adelante.

Otro problema no resuelto es determinar el enfoque óptimo al manejo de la vía aérea en pacientes con mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico. Aunque los datos actuales sugieren que la intubación con el paciente dormido con presión cricoide no reduce el riesgo de aspiración en pacientes de alto riesgo y puede empeorar las visualizaciones laringoscopias,²⁰ no queda claro si un enfoque con el paciente despierto, tropicalizado o AFB es mejor. No se han hecho ensayos aleatorizados prospectivos que comparen las dos técnicas y, aunque un ensayo observacional prospectivo de 1989 no halló aspiración explícita en 123 pacientes de alto riesgo intubados mediante AFB, 10 pacientes presentaron laringoespasmo, y tos grave estuvo presente en 32 pacientes.²¹ Desde una perspectiva de seguridad, las estrategias para preservar las competencias de AFB entre los proveedores de asistencia médica e identificar el enfoque óptimo en pacientes con alto riesgo de aspiración son preguntas de seguridad futuras relevantes.

Otro potencial problema de seguridad es el uso operativo de los servicios de ECMO para vías aéreas extremadamente difíciles, como en pacientes con bocio subesternal grave. Además de ser anatómicamente desafiante, un bocio grande suele hacer que el acceso quirúrgico a la vía aérea sea difícil, y dichos pacientes podrían tener compresión traqueal abajo de las cuerdas vocales, lo cual potencialmente puede impedir el pase de un tubo endotraqueal. Al restaurar el intercambio adecuado de gases y potencialmente dar apoyo hemodinámico en pacientes con masas mediastinales, el ECMO venovenoso o venoarterial puede reducir el riesgo de desaturación de oxígeno o hipercarbia durante el manejo de la vía aérea.²²

Dar apoyo de ECMO al manejo de la vía aérea es complejo y requiere de un trabajo en equipo fuerte entre el personal clínico del ECMO (generalmente cardiología o cirugía cardíaca) y el equipo de manejo de la vía aérea.²² Los problemas incluyen si implementar el ECMO en el paciente despierto antes del manejo de la vía aérea, dar apoyo momentáneo con vainas que se preinsertan en los vasos femorales o estar listo para canular si el manejo de la vía aérea falla y se necesita rescate de emergencia. Si el ECMO se necesita para rescate de urgencia, la formación se vuelve un elemento importante de la ejecución exitosa dependiente del tiempo. Aunque los servicios de ECMO actualmente están limitados mayormente a los centros académicos o médicos urbanos importantes, la accesibilidad puede mejorar a medida que la tecnología ECMO se propague cada vez más. Un mejor entendimiento de cómo implementarlo eficazmente para el DAM y cómo capacitar a los participantes para la canulación de rescate serán preocupaciones de seguridad futuras relevantes.

RESUMEN

Aunque el manejo de la vía aérea es más seguro que nunca, los retos continúan y la tarea de mantener segura la práctica de vía aérea ha sido cada vez más compleja. Muchas vías aéreas previamente difíciles ahora se manejan fácilmente con la VL, y el uso de SGA como dispositivo de rescate y herramientas de intubación ahora se reconoce ampliamente. Sin embargo, la proliferación de dispositivos y técnicas de intubación plantea nuevas preguntas de seguridad. Entre estas está cómo conservar mejor las competencias de laringoscopia directa cuando la VL es cada vez más la primera opción para vías aéreas de rutina, cómo mitigar mejor la aspiración en pacientes de alto riesgo, desarrollar y enseñar estrategias conductuales para evitar trampas cognitivas e integrar el respaldo de ECMO en situaciones preventivas, momentáneas o de rescate en pacientes con vías aéreas sobre todo de alto riesgo. Las soluciones a estas preguntas probablemente hagan que el manejo de la vía aérea sea incluso más seguro en el futuro.

Avery Tung, MD, FCCM es profesor y jefe de sección de cuidados intensivos en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos (Department of Anesthesia and Critical Care) de la Universidad de Chicago, Chicago, Illinois.

P. Allan Klock, Jr., MD es profesor y presidente en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos de la Universidad de Chicago, Chicago, Illinois.

Avery Tung recibe regalías como coautor de “The Pocket ICU 3rd edition” y un sueldo como editor de la sección de cuidados intensivos para Anestesia y analgesia.

P. Allan Klock informa no tener conflictos de intereses.

REFERENCIAS

1. Pennant JH, White PF. The laryngeal mask airway. Its uses in anesthesiology. Anesthesiology. 1993;79:144–163. PMID: 8192732.
2. Penketh J, Kelly FE, Cook TM. Use of video laryngoscopy as the first option for all tracheal intubations: technical benefits and a simplified algorithm for airway management. Br J Anaesth. 2023;130:e425–e426. PMID: 36740531.
3. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology. 2022;136:31–81. PMID: 34762729.
4. Naguib M. Sugammadex: another milestone in clinical neuromuscular pharmacology. Anesth Analg. 2007;104:575–581. PMID: 17312211.
5. Maxwell C, Forrest P. The role of ECMO support in airway procedures. BJA Educ. 2023;23:248–55. PMID: 37389276.
6. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2019;131:818–829. PMID: 31584884.
7. Fornebo I, Simonsen KA, Bukholm IRK, Kongsgaard UE. Claims for compensation after injuries related to airway management: a nationwide study covering 15 years. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61:781–789. PMID: 28556897.
8. Cook TM, Woodall N, Frerk C; Fourth National Audit Project. Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106:617–631. PMID: 21447488.
9. Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology. 2014;120:204–217. PMID: 24212195.
10. Bond WF, Deitrick LM, Arnold DC, et al. Using simulation to instruct emergency medicine residents in cognitive forcing strategies. Acad Med. 2004;79:438–446. PMID: 15107283.
11. Arriaga AF, Sweeney RE, Clapp JT, et al. Failure to debrief after critical events in anesthesia is associated with failures in communication during the event. Anesthesiology. 2019;130:1039–1048. PMID: 30829661.
12. Goto T, Watase H, Morita H, et al. Japanese Emergency Medicine Network Investigators. Repeated attempts at tracheal intubation by a single intubator associated with decreased success rates in emergency departments: an analysis of a multicentre prospective observational study. Emerg Med J. 2015;32:781–786. PMID: 25552546.
13. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, et al. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med. 2013;20:71–78. PMID: 23574475.
14. Russotto V, Myatra SN, Laffey JG, et al. Intubation practices and adverse peri-intubation events in critically ill patients from 29 countries. JAMA. 2021;325:1164–1172. PMID: 33755076.
15. Yang IT, Tung A, Flores KS, et al. Clinical decision-making and process complications during anticipated difficult airway management for elective surgery. Anesth Analg. 2025;140:295–305. PMID: 39689002.
16. Prekker ME, Driver BE, Trent SA, et al. Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med. 2023;389:418–429. PMID: 37326325.
17. Sakles JC, Mosier J, Patanwala AE, Dicken J. Learning curves for direct laryngoscopy and GlideScope® video laryngoscopy in an emergency medicine residency. West J Emerg Med. 2014;15:930–937. PMID: 25493156.
18. Lakticova V, Koenig SJ, Narasimhan M, Mayo PH. Video laryngoscopy is associated with increased first pass success and decreased rate of esophageal intubations during urgent endotracheal intubation in a medical intensive care unit when compared to direct laryngoscopy. J Intensive Care Med. 2015;30:44–48. PMID: 23771876.
19. Mark LJ, Herzer KR, Cover R, et al. Difficult airway response team: a novel quality improvement program for managing hospital-wide airway emergencies. Anesth Analg. 2015;121:127–139. PMID: 26086513.
20. Birenbaum A, Hajage D, Roche S, et al. Effect of cricoid pressure compared with a sham procedure in the rapid sequence induction of anesthesia: The IRIS Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2019;154:9–17. PMID: 30347104.
21. Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, Dykes MH. Awake fibreoptic intubation in the patient at high risk of aspiration. Br J Anaesth. 1989;62:13–16. PMID: 2917109.
22. Maxwell C, Forrest P. The role of ECMO support in airway procedures. BJA Educ. 2023;23:248–255. PMID: 37389276.