Aunque el dolor ha sido, a lo largo de los siglos, la principal razón por la que las personas buscan atención médica¹ el manejo del dolor solo es una subespecialidad multidisciplinaria reconocida médicamente desde 1992.² Desde entonces, los especialistas en dolor ampliaron, perfeccionaron e innovaron sus prácticas para satisfacer las crecientes necesidades de sus pacientes, con mejoras considerables en cuanto a la seguridad que les dan.

PREVALENCIA MUNDIAL DEL DOLOR

El dolor es la principal causa de discapacidad y su prevalencia es cada vez mayor en todo el mundo.³ El dolor lumbar, la segunda causa de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo, afecta a más de 619 millones de personas, aproximadamente el 10 % de la población mundial en 2020.^4,5 Se calcula que la prevalencia del dolor persistente no especificado en los países de ingresos bajos y medios es del 34 %.⁶ En 2022, se usó la Encuesta Mundial de Salud para hacer un modelo de prevalencia del dolor en más de 52 países, en el que se identificó una prevalencia media del 27.5 %, desde el 9.9 % en China hasta el 50.3 % en Marruecos.⁷

La prevalencia mundial del dolor está marcada por varios factores. A nivel individual, el sexo femenino, la edad avanzada y los entornos rurales frente a los urbanos se asocian con una mayor prevalencia del dolor.⁷ A nivel nacional, los factores asociados con una mayor prevalencia del dolor incluyen la densidad de población, la esperanza de vida, la desigualdad de género y la desigualdad de ingresos.⁷ La prevalencia del dolor informada también está muy relacionada con la frecuencia de la vigilancia, y la vigilancia del dolor a menudo se ignora en los países de bajos ingresos. Según el estudio 2021 Global Burden of Disease, se espera que el crecimiento más importante en la prevalencia del dolor lumbar se produzca en Asia y África, donde muchas de estas desigualdades a nivel nacional pueden ser más evidentes.⁵

IMPACTO SOCIOECONÓMICO DEL DOLOR

Además de la discapacidad, el dolor crónico también tiene un gran impacto socioeconómico en las personas y las sociedades. El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido gasta casi £5000 millones al año en evaluaciones de dolor lumbar hechas por proveedores de asistencia médica general.⁵ En Estados Unidos, los gastos de atención médica por dolor lumbar y cervical en 2016 ascendieron a la asombrosa cifra de $134 000 millones.⁵ Además del gasto de salud directo, existen los costos socioeconómicos adicionales del absentismo, el presentismo y las pérdidas de productividad, que superan ampliamente los costos directos. El efecto del dolor lumbar en la capacidad para trabajar es aún más notable en los países de ingresos bajos y medios, donde los factores de riesgo conocidos para el dolor crónico pueden verse agravados.

MANEJO MÉDICO DEL DOLOR CRÓNICO

El manejo médico del dolor crónico siempre ha sido muy complejo y, históricamente, se ha centrado en soluciones farmacológicas, sobre todo en los opioides. A finales del siglo XX, el dolor se redefinió como el “quinto signo vital”, lo que provocó un aumento espectacular de la prescripción de opioides, a menudo sin pruebas suficientes y subestimando los riesgos de dependencia, tolerancia e hiperalgesia.^8,9 El enfoque en el manejo de los síntomas y el hecho de ignorar la individualidad de la percepción del dolor dieron lugar a una dependencia excesiva y generalizada de la terapia crónica con opioides. Las consecuencias de este enfoque quedaron bien documentadas en la crisis mundial de opioides.¹⁰ Incluso sin opioides, el tratamiento del dolor crónico suele depender de una polifarmacia “sinérgica”, a pesar de los efectos secundarios como somnolencia, alteraciones del estado de ánimo y de la memoria, fatiga y disfunción orgánica. Estos tratamientos están asociados con reacciones adversas, deterioro cognitivo, caídas y hospitalizaciones, sobre todo en pacientes adultos mayores y con cuadros complejos.¹¹

LA OPTIMIZACIÓN EN LA COMPRENSIÓN DEL DOLOR

La investigación sobre los mecanismos del dolor crónico aumentó considerablemente en los últimos 40 años, lo que ha dado lugar a nuevos conocimientos sobre la señalización del dolor. Las primeras investigaciones identificaron las vías neurológicas y diferenciaron los tipos de fibras nerviosas que participan en la transmisión del dolor.² Otros estudios aclararon más mecanismos del dolor, como el sistema inhibitorio descendente, el sistema opioide endógeno y la contribución del sistema nervioso autónomo. Investigaciones más recientes, sobre todo las que usan IRM funcional y otros biomarcadores, exploran más a fondo el doble papel que desempeña el cerebro en el procesamiento del dolor crónico. En concreto, esto ha identificado no solo los componentes sensoriales-discriminativos (por ejemplo, el lugar y la intensidad), sino también los componentes afectivo-motivacionales y cognitivo-evaluativos (por ejemplo, emocionales y atencionales), que son menos valorados pero igualmente importantes.¹² Hace poco, se han desarrollado dos nuevas clases de medicamentos: los inhibidores selectivos del receptor NAV1.8, destinados al manejo del dolor agudo, y los inhibidores del CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina), destinados al tratamiento de la migraña.¹³

John Bonica, un anestesiólogo pionero y exluchador que padecía dolor crónico, aparentemente anticipó estos hallazgos cuando inició el primer programa multidisciplinario para el dolor en 1961.² Las clínicas multidisciplinarias del dolor tratan las necesidades médicas de los pacientes usando un modelo biopsicosocial. El modelo biopsicosocial del dolor reconoce la multidimensionalidad del dolor, que está determinado por factores físicos, psicológicos y sociales particulares.¹⁴ Las limitaciones de la farmacoterapia y las intervenciones dirigidas al dolor como síntoma son ahora el catalizador de un cambio hacia un marco de atención más integrado y centrado en el paciente. Este enfoque incorpora el apoyo psicológico y las intervenciones en el estilo de vida al algoritmo de tratamiento. Los pacientes que reciben apoyo para cambiar su estilo de vida suelen informar de una reducción del dolor, además de mejoras en su estado de ánimo, su energía y su calidad de vida^.15-17 Estos enfoques buscan tratar algunas de las causas subyacentes de la inflamación, la disfunción metabólica y el estrés, y son sobre todo valiosos para quienes buscan atención no invasiva y autodirigida.¹⁸ Las clínicas multidisciplinarias del dolor que tratan el modelo biopsicosocial reducen las visitas a la sala de emergencias, los costos de los medicamentos y el uso general de la atención médica. Además, los pacientes de clínicas multidisciplinarias informan de menos dolor, tienen un mayor conocimiento sobre la salud relacionado con el dolor y experimentan menos limitaciones en sus actividades relacionadas con el dolor.¹⁹

AVANCES EN MEDICINA INTERVENCIONISTA DEL DOLOR

El manejo intervencionista del dolor también ha experimentado importantes avances en materia de seguridad del paciente. Quizás el avance más importante en relación con la seguridad haya sido el uso de la guía por imágenes, que permite colocar la aguja con precisión, supervisar la propagación del fármaco inyectado y detectar la captación vascular. A principios del 2000, revistas médicas generales y especializadas de gran impacto publicaron estudios clínicos e informes de casos en los que se evaluaba la eficacia de procedimientos habituales, como las Inyecciones epidurales de corticoesteroides (ESI), y procedimientos de alto riesgo, como el bloqueo del ganglio estrellado y la neurolisis del plexo celíaco, hechos a ciegas sin guía por imagen, a veces con consecuencias catastróficas.^20-22 El uso de técnicas de imagen, que ahora incluyen la inyección en tiempo real mediante fluoroscopia y guía por ultrasonido y, en algunos casos, tomografía computada, ha mejorado significativamente los resultados y reducido las complicaciones.

INVESTIGACIÓN SOBRE LA SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA DEL DOLOR

Paradójicamente, un segundo avance en materia de seguridad ha sido la exigencia de los pagadores de que se hagan estudios clínicos para respaldar diversos procedimientos, incluyendo los de alto riesgo, que antes se hacían de forma generalizada con base en pruebas anecdóticas y a menudo sesgadas por conflictos de intereses. Los procedimientos que antes se hacían con frecuencia y que se desacreditaron por estudios de alta calidad son los procedimientos intradiscales (p. ej., la terapia electrotérmica intradiscal y la inyección de azul de metileno). Esto puede provocar un aumento del riesgo de hernia discal, una degeneración acelerada y un deterioro clínico. Una segunda área en la que la presión de los pagadores ha dado lugar a una mejora de la seguridad es el uso de sedantes para procedimientos rutinarios como la ESI, los bloqueos facetarios y las inyecciones en la articulación sacroilíaca. Según algunos estudios, en la década de 2010 se usó sedación en aproximadamente la mitad de todas las ESI lumbares. Cuando se usa de manera indiscriminada, la sedación profunda no solo aumenta drásticamente el costo de los procedimientos, sino que también se ha mostrado que aumenta el riesgo de complicaciones y bloqueos diagnósticos con resultados falsos positivos, lo que lleva a procedimientos innecesarios, como la ablación por radiofrecuencia y la neólisis del plexo celíaco, y a resultados generales del tratamiento menos satisfactorios.^23,24

En muchos casos, es imposible identificar la prevalencia y los factores de riesgo de complicaciones poco frecuentes pero catastróficas con base en estudios clínicos, pero los riesgos relativos pueden determinarse mediante revisiones de grandes bases de datos, como hicieron los investigadores de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) con las inyecciones epidurales de corticoesteroides. Las pruebas sobre las inyecciones epidurales de corticoesteroides de depósito son más sólidas que las relativas a las inyecciones epidurales de corticoesteroides no de depósito, por lo que determinar si los corticoesteroides de depósito se asocian a mayores riesgos durante las inyecciones transforaminales lumbares para la ciática es importante para evaluar adecuadamente los riesgos frente a los beneficios.⁶ En el estudio de la FDA mencionado anteriormente, los autores no pudieron encontrar diferencias en las tasas de complicaciones entre los corticoesteroides particulados (depo) y no particulados para las inyecciones transforaminales en más de un millón de pacientes de Medicare.²⁵

MEDICINA DEL ESTILO DE VIDA

Los enfoques prescriptivos del estilo de vida son muy valiosos en el manejo del dolor para lograr una analgesia sostenible, una disminución de la percepción del dolor y una mejora funcional, lo que puede ser más sostenible y seguro que la farmacoterapia.^26,27 La reducción del estrés con base en la atención plena, los ejercicios de respiración y la terapia cognitivo-conductual ayudan a afrontar los problemas, distraerse, mitigar la ansiedad y controlar el estrés, lo que aumenta la capacidad de acción y la resiliencia al tiempo que disminuye la percepción del dolor.²⁷ Dormir bien también es esencial para la modulación del dolor, ya que la alteración del ritmo circadiano y la desregulación del sueño se correlacionan con una mayor sensibilidad al dolor, ansiedad y menor tolerancia al dolor. Varias prácticas integradoras, como la acupuntura, el yoga, la realidad virtual, los masajes y el tai chi, ofrecen excelentes alternativas de bajo riesgo. La actividad física reduce la neuroinflamación y modula la señalización del dolor, al tiempo que mejora la resiliencia, la fuerza, la circulación y la movilidad.²⁸ Además, también puede mejorar el sueño y el estado de ánimo, generando así un círculo virtuoso. Las dietas antiinflamatorias ayudan a modular el dolor y mejorar la función mitocondrial y glial.²⁹ Las dietas ricas en omega-3, antioxidantes y sirtuinas reducen la inflamación sistémica, mientras que las dietas bajas en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) modulan la serotonina. El tratamiento de la inflamación crónica, el apoyo a la salud intestinal y la promoción de la neuroprotección con este tipo de dietas pueden influir también en la progresión de la enfermedad.^30,31 La mejora del sueño mediante técnicas conductuales, relajación, ciclos regulares de sueño-vigilia, exposición a la luz, melatonina y terapia cognitivo-conductual para el insomnio está relacionada con una reducción del dolor y una mejora de los biomarcadores de salud.³²

EL FUTURO: CAMBIOS EN LAS POLÍTICAS Y SALUD GLOBAL

Para tratar el dolor a escala mundial se requieren medidas adecuadas en materia de salud pública y políticas de salud. Esto es sobre todo importante dado que muchos gobiernos de países de ingresos bajos y medios no dan prioridad a los servicios de manejo del dolor, sino que se centran en el tratamiento de las enfermedades transmisibles. El primer paso es crear conciencia sobre el impacto que tiene el dolor crónico no tratado a nivel individual y nacional. Una política de salud integral y un enfoque de salud pública probablemente implicarán una combinación de concienciación sobre el impacto del dolor crónico y educación sobre cómo prevenirlo y tratarlo. También es fundamental promover el acceso a opciones de tratamiento adecuadas y rentables dentro de las limitaciones de recursos de cada país.

Un ejemplo de dónde se ha implementado con éxito este enfoque es en el sudeste asiático mediante Association of Southeast Asian Pain Societies (ASEAPS). Durante un período de 20 años, la ASEAPS ha trabajado de forma sistemática y colaborativa para mejorar la concienciación y el acceso a la atención multidisciplinaria del dolor. Mediante un enfoque coordinado que implica la educación y formación multinivel del personal clínico, la ASEAPS, en colaboración con International Association for the Study of PAIN (IASP), ha logrado aumentar el acceso a centros multidisciplinarios para el tratamiento del dolor en la región.³³

Por último, en un mundo en el que la prevalencia y el impacto del dolor crónico siguen aumentando, nos conviene desarrollar de manera intencionada políticas de salud pública y campañas educativas diseñadas tanto para concienciar como para fomentar medidas adecuadas que mejoren el acceso a atención eficaz del manejo del dolor.

EL FUTURO: DOLOR INTERVENCIONISTA

A medida que la medicina en general evoluciona hacia un paradigma de tratamiento más personalizado, esto mejorará inevitablemente tanto la relación riesgo-beneficio como la relación costo-eficacia, abriendo el camino para una asignación más eficiente de los recursos y mejores resultados. Por ejemplo, se afirma que la ESI y los procedimientos más riesgosos y costosos, como la estimulación de la médula espinal, cuyos datos sobre eficacia muestran una enorme variabilidad, dan beneficios a aproximadamente la mitad de los pacientes que reciben el tratamiento. Sin embargo, con el fenotipado, o la identificación de características particulares asociadas con el resultado del tratamiento, algún día podremos predecir con precisión qué pacientes mejorarán y cuáles no. Para algunas comorbilidades, como la obesidad, la diabetes y la sensibilización central, los estudios que evalúan múltiples procedimientos han mostrado incluso que las tasas de complicaciones son más elevadas.

EL FUTURO: MEDICINA PERSONALIZADA PARA EL DOLOR

La implementación de modelos de atención que se basan en el estilo de vida concuerda con los objetivos generales de la atención médica de reducir los daños y minimizar las disparidades en la atención médica, tratando a los pacientes como socios en lugar de receptores pasivos de recetas e intervenciones invasivas. Es seguro, escalable y se adapta fácilmente a diferentes comunidades y culturas. El cambio hacia la integración de la medicina del estilo de vida favorece una mayor adherencia al tratamiento, una reducción de las hospitalizaciones y mejores resultados en ámbitos que van más allá del dolor, como la salud metabólica, cardiovascular y mental.

Las herramientas digitales emergentes, la monitorización remota, la telemedicina y la estratificación de riesgos con base en la inteligencia artificial pueden mejorar la seguridad y personalizar la atención.³⁴ Aprovechar estas tecnologías puede ser de gran valor para identificar sin demora complicaciones, falta de adherencia o incumplimiento. También pueden ayudar a mejorar la autoeficacia y el compromiso. Estos enfoques de atención pueden ser transformadores en poblaciones con barreras para acceder a la atención especializada o para transitar en sistemas de atención médica fragmentados. Para las personas que pueden sufrir efectos adversos derivados de la medicalización excesiva o riesgos asociados a la polifarmacia y las intervenciones invasivas, las estrategias relacionadas con el estilo de vida son seguras, sostenibles y ofrecen una vía culturalmente adaptable para obtener resultados aceptables en materia de salud.

Un cambio de paradigma requerirá considerar este enfoque no como una alternativa blanda a la atención convencional, sino como una evolución necesaria. A medida que los sistemas de atención médica de todo el mundo se esfuerzan por ser más equitativos, seguros y centrados en las personas, los enfoques con base en el estilo de vida y las causas fundamentales deben ocupar un lugar destacado, no solo por su eficacia clínica, sino también por su capacidad para mejorar, fomentar y mantener el bienestar de la población.

Steven P. Cohen, MD, es profesor Edmond I Eger de Anestesiología en Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL, EE. UU., donde trabaja como titular de una cátedra financiada y es vicepresidente del área de Medicina del dolor. También ocupa cargos conjuntos en Uniformed Services University of the Health Sciences and Walter Reed.

Leena Mathew, MD, es profesora en la Universidad de Columbia, Nueva York, NY, EE. UU., donde también trabaja como directora de la División de Tratamiento Intervencionista del Dolor y directora de becas.

Stephanie G. Vanterpool, MD, MBA, es profesora adjunta en University of Tennessee, Knoxville, TN, donde trabaja como directora de Servicios Integrales para el Dolor.

Amy C.S. Pearson, MD, es directora de Estrategia Digital de la APSF y médica especialista en dolor intervencionista en Advocate Aurora Healthcare, en Milwaukee, WI.

Los autores no informan de conflictos de intereses.

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