INTRODUCTION

L’anesthésiologie s’est imposée comme leader de la sécurité des patients grâce à des innovations dans les domaines de la surveillance, de la formation et de la simulation et à une volonté d’étudier de près les facteurs humains dans les événements critiques. Ce constat est évident dans le domaine de l’anesthésiologie obstétrique. En effet, au cours de la deuxième moitié du siècle dernier, la mortalité maternelle et les complications à la suite des anesthésies ont sensiblement diminué.¹ La publication de lignes directrices en faveur de meilleures pratiques et de standards d’excellence dans le domaine de l’anesthésiologie obstétrique continue de faire avancer la sécurité des patientes dans cette spécialité.² Cependant, la mortalité maternelle demeure l’une des principales causes de décès chez les femmes âgées de 20 à 44 ans et, bien que l’augmentation du taux de mortalité maternelle se soit stabilisée aux États-Unis au cours des dernières années, ils sont toujours le pays développé le plus gravement touché par ce phénomène.³ D’après le Système de surveillance de la mortalité liée à la grossesse, les complications liées à l’anesthésie sont désormais la cause de mortalité maternelle la moins fréquente. Néanmoins, la sécurité maternelle demeure menacée par des problèmes émergents, tels que la complexité des patientes et le manque de main-d’œuvre, ainsi que d’autres problèmes persistants, tels que les disparités raciales et socio-économiques.⁴ Les anesthésistes disposent encore d’opportunités pour mettre à profit leur expertise en médecine des soins aigus, en physiologie maternelle et en matière de sécurité des patients pour contribuer à lutter contre d’autres causes de morbidité et de mortalité maternelles. Pour célébrer les 40 ans du Bulletin d’information de l’APSF, cet article propose une rétrospective sur les quatre décennies de progrès qui ont marqué l’anesthésie obstétricale, étudie les défis actuels et se penche sur les orientations futures en matière de sécurité des patientes.

ÉTAPES CLÉS

Au cours des 40 dernières années, le passage de l’anesthésie générale à l’analgésie et à l’anesthésie neuraxiale a permis de réduire considérablement la mortalité maternelle liée à l’anesthésie.¹ Les progrès en matière de sécurité de l’anesthésie neuraxiale ont largement contribué à l’amélioration des résultats anesthésiques. L’analgésie moderne du travail s’oriente désormais vers une réduction des concentrations de produits anesthésiques locaux et une diminution globale des doses. Cela permet de réduire le risque de bloc neuraxial haut, d’intoxication aux anesthésiques locaux et d’accouchement par voie basse assisté.^5,6 L’introduction des aiguilles atraumatiques a permis de généraliser l’utilisation de la rachianesthésie, tout en réduisant le risque de céphalées post-brèche durale, les échecs d’anesthésie locale et l’exposition aux anesthésiques locaux.² Des recherches visant à identifier le vasopresseur optimal pour limiter l’hypotension due à la rachianesthésie et l’utilisation de la dose d’opioïde efficace la plus faible possible ont permis de minimiser les effets néfastes de l’anesthésie neuraxiale sur la mère et l’enfant.^7,8 Il a été démontré que l’utilisation de l’anesthésie neuraxiale chez les patientes permettait de réduire la morbidité maternelle sévère.^2,9 Il a été démontré que la formation spécialisée en anesthésie obstétricale permettait de réduire le recours à l’anesthésie générale en cas de césarienne, avec pour conséquence une réduction ultérieure de la morbidité maternelle.¹⁰ Ceci étant dit, l’anesthésie neuraxiale n’est pas sans risque. Le bloc neuraxial haut et la bradyarythmie associés à la rachianesthésie sont les principales causes d’arrêt cardiaque de la mère et l’utilisation accrue d’acide tranexamique dans les unités de travail et d’accouchement suite à l’étude WOMAN (Woman Maternal Antifibrinolytic Trial) a été à l’origine d’erreurs médicamenteuses catastrophiques, bien que rares.^11,12

Alors qu’il s’agissait autrefois de l’une des principales causes de mortalité maternelle liée à l’anesthésie, les décès par inhalation et dus à une mauvaise gestion des voies aériennes ont désormais atteint des chiffres très bas. L’élargissement de l’accès à la vidéolaryngoscopie, l’utilisation de mesures de prévention de l’inhalation, la publication de protocoles de gestion des voies aériennes difficiles et l’incorporation de recommandations spécifiques à l’obstétrique dans les lignes directrices relatives aux voies aériennes ont amélioré la sécurité de l’anesthésie générale chez les patientes enceintes.¹³ Globalement, ces avancées en matière d’anesthésie neuraxiale et générale ont conduit à une prise en charge anesthésique et analgésique remarquablement sûre lors de l’accouchement.¹⁴

L’anesthésie obstétricale en tant que spécialité a également joué un rôle essentiel dans la gestion des causes de morbidité et de mortalité maternelles sans rapport avec l’anesthésie. Les anesthésistes sont déterminants pour la mise en œuvre de systèmes d’alerte précoce des futures mères et pour l’identification et la gestion des principaux facteurs de morbidité et de mortalité maternelles, qui incluent l’hémorragie, les crises d’hypertension, la septicémie, la maladie thromboembolique veineuse et l’insuffisance cardiaque.¹⁵ Des protocoles de mesures destinées à lutter contre ces complications ont été développés par plusieurs groupes, notamment l’Alliance pour l’innovation en santé maternelle et le Réseau californien pour la qualité des soins maternels. Ces protocoles se sont avérés être des moyens rentables de réduire la morbidité maternelle sévère.¹⁶ Même dans les milieux défavorisés, les protocoles de traitement de l’hémorragie postpartum ont fréquemment donné lieu à une amélioration des résultats.¹⁷ En particulier dans les cas d’hémorragie et de troubles de l’hypertension, les protocoles de soins désignent les anesthésistes comme des participants actifs de l’équipe pluridisciplinaire qui prend en charge ces patientes pour améliorer les résultats.³

La communication et la coordination interdisciplinaires sont essentielles à la fiabilité des organisations et il a été démontré que les checklists et les réunions préopératoires et préinterventionnelles facilitent un travail d’équipe efficace dans les unités de travail et d’accouchement.¹⁸ Les débriefings qui suivent les événements critiques, associés au signalement et à l’analyse des problèmes de sécurité des patientes au sein de comités d’assurance qualité, permettent un apprentissage collectif et l’identification des enjeux de sécurité systémiques. Ils garantissent également un accompagnement des « victimes collatérales » potentielles des événements critiques.¹⁹ L’utilisation de plus en plus répandue de la simulation en guise de moyen de détecter et gérer les urgences périnatales a également contribué à renforcer une culture de la sécurité et il a été démontré qu’elle améliorait les performances des équipes multidisciplinaires.²⁰

DÉFIS

Les défis émergents et persistants de la sécurité maternelle incluent l’augmentation de la complexité de la situation des patientes, les conditions de santé mentale des mères, les inégalités raciales dans les résultats et les obstacles géographiques et socio-économiques à l’accès aux soins. Le profil de risque des femmes en âge de procréer évolue et les maladies chroniques sont de plus en plus présentes. On observe une relation dose-dépendante entre le nombre de comorbidités maternelles et le risque de morbidité sévère.²¹ L’indice de comorbidité obstétricale (OB-CMI) constitue un outil utile dans la stratification des risques. Ce système approuvé d’évaluation numérique s’appuie sur les comorbidités maternelles pour évaluer et prédire le risque de morbidité sévère et de mortalité chez la mère. Cette surveillance ciblée permet de prodiguer à la mère des soins adaptés aux risques déterminés. Associée au rôle accru de l’anesthésiste en tant que consultant périnatal, elle permet d’améliorer les résultats maternels.³ La planification et l’optimisation prénatales constituent un élément central de l’anesthésie obstétricale, mais plus de la moitié des décès liés à la grossesse surviennent entre 7 et 365 jours après l’accouchement.²² Grâce à leur expérience en médecine périopératoire, les anesthésistes sont également bien placés pour identifier les patientes à haut risque de décompensation postpartum et pour définir le niveau de prise en charge adapté, en fonction de la gravité et de la complexité de leur état. Les soins prodigués en équipe ne devraient pas s’arrêter à l’accouchement et les anesthésistes peuvent offrir une contribution significative à la planification de la prise en charge postpartum.

Les problèmes de santé mentale de la mère, notamment les troubles suicidaires et les overdoses ou intoxications liées à la consommation de substances, sont aujourd’hui les principales causes de mortalité maternelle, au même titre que les hémorragies, les maladies cardiaques et coronariennes, les infections, les embolies thrombotiques et les cardiomyopathies.²²

L’identification des patientes à risque, la mise en place de soins qui prennent en compte les traumatismes vécus et le traitement de la douleur constituent des solutions importantes auxquelles les anesthésistes peuvent avoir recours pour réduire la morbidité et la mortalité associées à la santé mentale maternelle.²³

Il est inacceptable que la mortalité maternelle demeure aussi élevée dans les groupes raciaux et ethniques minoritaires et cette tendance persiste même dans les pays où les soins de maternité sont pris en charge.²⁴ Aux États-Unis, on observe un taux de morbidité maternelle sévère sensiblement plus élevé chez les femmes noires et ces dernières sont surreprésentées dans les chiffres des décès maternels.²⁵ Les femmes noires sont plus exposées au risque de décès des suites de maladies cardiaques et coronariennes. Elles bénéficient moins souvent d’une prise en charge améliorée en cas d’hémorragie postpartum et d’un blood patch pour traiter les céphalées post-brèche durale.^22,26,27

Les déterminants sociaux de la santé jouent toujours un rôle dans la morbidité et la mortalité maternelles. Les obstacles géographiques et socio-économiques à l’accès aux soins entraînent des taux de décès maternels évitables plus élevés dans les pays à revenus faibles à moyens.²⁸ Même dans les pays à hauts revenus, il existe des obstacles qui entravent l’accès à des soins de santé reproductive à la fois sûrs et complets. Parmi eux, on citera les obstacles législatifs que constituent les interdictions ou restrictions qui entourent l’accès à l’avortement, qui ont des conséquences disproportionnées sur les femmes qui ont souvent déjà des difficultés à accéder à des soins appropriés à cause de leurs conditions socio-économiques.²⁹ La sensibilisation, la planification des ressources humaines et la formation en anesthésie peuvent contribuer à réduire ces inégalités dans les systèmes de santé à l’échelle mondiale.

ORIENTATIONS FUTURES

La modernisation des soins d’anesthésie, l’augmentation de la complexité des patientes et les défis actuels en matière d’inégalité d’accès aux soins de santé soulignent la nécessité d’ajouter de nouveaux outils à panoplie de sécurité des professionnels de la période périnatale et de se concentrer de nouveau sur la préservation des standards de soin définis par les associations professionnelles. L’échographie, par exemple, est un outil qui permet de réduire les complications procédurales liées à l’anesthésie neuraxiale, d’évaluer de manière objective le risque d’inhalation et d’aider au diagnostic et à la gestion des complications cardiopulmonaires chez les patientes instables.³⁰ Les outils de prédiction des risques basés sur l’intelligence artificielle (IA), les grands modèles de données et les marqueurs biologiques peuvent également offrir de nouvelles solutions pour personnaliser la stratification des risques, coordonner les interventions précoces et gérer les ressources limitées. La technologie portative représente une nouvelle approche des soins postopératoires et la surveillance à domicile pourrait constituer une excellente solution pour réduire une partie de la morbidité et de la mortalité postpartum.³¹ La mise en place de soins standardisés consensuels, tels que les protocoles de récupération améliorée après césarienne (RAAC), peut aider à lutter contre les inégalités raciales et contribuer à faire avancer la spécialité du point de vue de la sécurité des patientes et de la qualité des soins.³²

CONCLUSION

La majorité des décès liés à la grossesse peut encore être évitée, ce qui indique qu’il existe encore des obstacles aux soins et des problèmes de sécurité dans le domaine de l’anesthésie obstétricale. Pour chaque décès maternel, on recense 70 à 80 cas de morbidité sévère au moment de l’hospitalisation et cette définition n’inclut pas la morbidité prénatale ou postpartum.³³ Lorsque l’on réfléchit à ce qui s’est passé dans le domaine de l’anesthésie obstétrique au cours des 40 dernières années, on constate que les résultats ont fortement progressé chez les patientes ayant subi une anesthésie. Mais on voit également que nous sommes encore loin de garantir les mêmes soins maternels à toutes les femmes. Les anesthésistes ont un rôle important à jouer dans la prise en charge des hémorragies, des troubles de l’hypertension et des autres problèmes qui menacent le bien-être maternel. Pour ce faire, ils doivent tirer profit de leur expertise clinique et des protocoles fondés sur des données factuelles afin d’offrir des soins rapides, adaptés au niveau de gravité de l’état de la patiente, et des interventions qui garantissent la sécurité. Nous pouvons continuer d’encourager l’utilisation de l’anesthésie neuraxiale lorsque c’est possible, mais nous devons adopter une approche plus nuancée et bien sélectionner les patientes et veiller à leur sécurité en cas d’anesthésie générale. Pour garantir des progrès durables, nous devons respecter les bonnes pratiques, tirer profit des nouvelles technologies en obstétrique et anesthésie et continuer d’encourager une culture de la sécurité.

Lauren Crosby Zawierucha, MD, MSc, est interne en anesthésie obstétrique au Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts.

Emily Naoum, MD, est professeur assistante d’anesthésie au Massachusetts General Hospital et à la Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

May C. M. Pian-Smith, MD, MS, est professeur associée d’anesthésie au Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

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