A la vez que celebramos el 40.° aniversario de la APSF, es importante reflexionar sobre el crecimiento y la evolución de nuestra especialidad, específicamente en torno a los resultados en términos de seguridad del paciente que son de importancia particular para nuestros pacientes. El delirio posoperatorio (POD) es el evento adverso postoperatorio más frecuente en adultos mayores, con una incidencia tan elevada como del 65 %. Se asocia con estancia hospitalaria prolongada, aumento en la morbilidad y mortalidad, y marcados niveles de estrés tanto para los pacientes como para sus familias.^1,2 Reconociendo la importancia crítica de la salud cerebral, la APSF la ha identificado como una prioridad de seguridad del paciente. Optimizar la salud cerebral mediante intervenciones perioperatorias dirigidas es de máxima importancia. En 2023, el Boletín informativo de la APSF publicó un artículo titulado “Salud cerebral perioperatoria: Una prioridad de seguridad del paciente que todos los profesionales de anestesia deben tratar”,³ la cual, junto con la Iniciativa de salud cerebral de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), ha servido como guía fundamental para desarrollar la implementación de protocolos de salud cerebral. Muchos hospitales han creado e implementado con éxito sus propios protocolos, logrando resultados positivos.

Varias intervenciones basadas en la evidencia han demostrado la reducción potencial del riesgo de delirio posoperatorio. Estas intervenciones incluyen tamizaje cognitivo preoperatorio, movilización temprana, mantener la orientación, fomentar la higiene del sueño, garantizar la devolución oportuna de artículos personales (como anteojos, audífonos y dentaduras postizas) después de la cirugía, uso de dexmedetomidina intraoperatoria y proveer educación sobre delirio a los profesionales de la salud.⁴ Sin embargo, la función del manejo anestésico intraoperatorio sigue siendo un tema de constante debate y controversia. Han surgido numerosos estudios nuevos, algunos con resultados conflictivos que pueden generar incertidumbre entre los profesionales de anestesia en cuanto a cuáles son las mejores prácticas. En consecuencia, el Grupo asesor en salud cerebral perioperatoria como prioridad de seguridad del paciente (PSPAG) de la APSF cree que es esencial presentar estos nuevos hallazgos a los profesionales de anestesia, junto con recomendaciones actualizadas, para facilitar la implementación eficaz y, en últimas, mejorar la seguridad y los resultados para el paciente.

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA (IOH)

La hipotensión intraoperatoria, definida por episodios de presión sanguínea baja durante la anestesia, se ha propuesto como factor de riesgo modificable para el delirio posoperatorio, sobre todo en adultos mayores o pacientes de alto riesgo.⁵ El cerebro normalmente mantiene un flujo sanguíneo constante a pesar de las fluctuaciones en la presión arterial (autorregulación cerebral), pero esta capacidad está disminuida en los adultos mayores y en aquellos con enfermedad vascular.⁵ Durante episodios de hipotensión intraoperatoria, la presión de perfusión cerebral disminuye, especialmente si la presión arterial media (PAM) cae por debajo de los límites inferiores de autorregulación cerebral (~50-60 mmHg).^5,6 La evidencia experimental y clínica sugieren que la hipoperfusión cerebral sostenida puede desencadenar disfunción neuronal, disrupción de la barrera hematoencefálica, y neuroinflamación, todo lo cual está implicado en la fisiopatología del delirio.^5,6 Por ende, la hipotensión puede ocasionar reducción en el flujo sanguíneo cerebral y el transporte de oxígeno, potencialmente causando lesión del tejido cerebral, y contribuyendo al desarrollo de delirio posoperatorio.⁵

Varios estudios retrospectivos^5,7 sugieren una asociación entre hipotensión intraoperatoria y delirio posoperatorio, pero, en general, la evidencia es mixta (Tabla 1). Un ensayo aleatorizado prospectivo,^9,12 una revisión sistemática y un metaanálisis⁸, y otros estudios retrospectivos^10,11 no hallaron asociación entre hipotensión intraoperatoria y delirio posoperatorio. En general, la evidencia sugiere fuertemente que la hipotensión intraoperatoria quizás no sea la causa principal del delirio posoperatorio.

Tabla 1: Estudios sobre la relación entre la hipotensión intraoperatoria y el delirio posoperatorio

IOH: hipotensión intraoperatoria; POD: delirio posoperatorio; RC: ensayo controlado aleatorizado; IC: intervalo de confianza: PAM: presión arterial media; BP: presión sanguínea; AUC: área bajo la curva.

La variabilidad en las definiciones (hipotensión absoluta frente a relativa) y en las poblaciones de pacientes hacen que deducir conclusiones universales sea difícil. Dado que la hipotensión intraoperatoria es modificable, sigue siendo un objetivo de prevención razonable; las guías ahora abogan por el monitoreo cercano de la presión arterial y su manejo en pacientes quirúrgicos mayores.⁷ Las guías prácticas para el cuidado perioperatorio del adulto mayor programado para cirugía en el hospital de la ASA sugieren metas hemodinámicas individualizadas y corrección rápida de hipotensión.¹³ Se necesitan ensayos de clínicos de alta calidad en el futuro para determinar si el control estricto de la presión arterial o manejo dirigido a la autorregulación cerebral reduce el delirio posoperatorio.

Por lo tanto, el PSPAG de salud cerebral de la APSF concurre en que mantener presión sanguínea intraoperatoria óptima, con estrategias de manejo proactivo e individualizado para minimizar la incidencia, severidad, y duración de episodios de hipotensión y sus complicaciones asociadas en el adulto mayor, es absolutamente necesario.

USO PREOPERATORIO DE BENZODIACEPINAS

Perspectiva histórica sobre el uso de benzodiacepinas y salud cerebral

Los criterios de Beers se presentaron inicialmente para informar a los proveedores de asistencia médica qué medicamentos usar con precaución en los residentes de hogares geriátricos, y estos criterios se expandieron a todos los adultos mayores en 1997. En 2012, la Sociedad Geriátrica Americana (AGS) asumió el comando de estos criterios, y presentó enfoques estrictos basados en la evidencia para el uso de medicamentos. Estas recomendaciones, actualizadas en 2023, continúan identificando a las benzodiacepinas en la lista de medicamentos “potencialmente inapropiados” para adultos mayores de 65 años. En el contexto de neuroanestesia, de salud cerebral y de seguridad del paciente, en donde la preservación cognitiva es de la importancia más alta, esta precaución parece bien fundamentada. Actualmente, la cultura dominante en torno a las benzodiacepinas en muchas instituciones es evitarlas preoperatoriamente.

Sin embargo, es importante reconocer las limitaciones del alcance de los criterios de Beers. Mucha de la evidencia temprana agrupó a las benzodiacepinas en un mismo grupo: agentes de acción rápida y prolongada, medicamentos hospitalarios y ambulatorios, de una sola dosis y de uso crónico.

Recomendaciones de práctica contemporáneas y evidencia basada en ensayos recientes

Las guías prácticas para el cuidado perioperatorio del adulto mayor programado para cirugía en el hospital de la ASA analizó minuciosamente el impacto de los medicamentos con efectos en el sistema nervioso central durante el periodo perioperatorio y sus efectos respecto a la disfunción cognitiva posoperatoria y los desenlaces clínicos. Las guías tomaron un enfoque medido: “Considere los riesgos y beneficios de los medicamentos con efectos potenciales en el SNC en adultos mayores, ya que estos fármacos pueden aumentar el riesgo de delirio posoperatorio”.¹³ Es de notar que la guías no recomiendan evitar las benzodiacepinas de rápida acción como el midazolam o remimazolam, y reconoció que los últimos datos no han demostrado un enlace coherente entre su uso y la disfunción cognitiva/el delirio en adultos mayores.

Recientemente, un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo de >5,600 pacientes de 65 años y más que se sometieron a procedimientos no cardíacos electivos en China no mostró un aumento en el riesgo de delirio posoperatorio en quienes recibieron midazolam intraoperatorio frente a quienes no lo recibieron (relación de riesgo ajustado de 1.09 (IC del 95 %, 0.91-1.22; P=0.35).¹⁴ Los análisis de subgrupos basados en edad, el sexo, clasificación de la ASA y comorbilidades no revelaron ningún grupo en el cual midazolam hubiera causado un riesgo de delirio elevado. Sin embargo, los pacientes que recibieron midazolam tuvieron tasas considerablemente más bajas de ansiedad posoperatoria (5.7 % frente a 13.4 %).¹⁴

Un ensayo cruzado aleatorizado por grupos, doble ciego y de múltiples períodos para evaluar el impacto del uso de benzodiacepina perioperatoria en el delirio fue conducido en 20 centros de cirugía cardiaca norteamericanos (n = 19,768; mediana de edad, 65 años).¹⁵ Los pacientes se sometieron a cirugía cardíaca durante períodos de uso restrictivo de benzodiacepinas (n = 9,827) o uso liberal (n = 9,941). El delirio ocurrió en 1,373 pacientes (14.0 %) durante los períodos restrictivos y 1,485 pacientes (14.9 %) durante los períodos liberales (relación de probabilidades ajustada [aOR], 0.92; IC del 95 %, 0.84-1.01; P= 0.07). Los investigadores llegaron a la conclusión de que las restringiendo el uso de benzodiacepinas limitantes durante cirugía cardíaca no redujo la incidencia de delirio.¹⁵

Consideraciones clínicas pragmáticas

En conjunto, entre las guías prácticas de la ASA del 2025 y los últimos estudios multicéntricos, la evidencia probablemente no respalda la recomendación de evitar el uso de benzodiacepinas de acción corta como el midazolam en adultos mayores, en el ámbito perioperatorio.

El PSPAG de salud cerebral de la APSF aceptan que en adultos mayores:

• La revisión habitual de los medicamentos domiciliarios y revocar la receta cuando corresponda puede reducir el riesgo de delirio posoperatorio.
• No es necesario evitar prescriptivamente las dosis preoperatorias de benzodiacepinas de acción corta (midazolam) o ultra corta (remimazolam) con el propósito específico de minimizar el delirio posoperatorio.
• El tamizaje cognitivo aún se debe considerar para incorporación a los flujos de trabajo preoperatorios.

PROFUNDIDAD Y MONITOREO DE LA ANESTESIA

Durante muchos años, el impacto de monitorear y mantener la profundidad anestésica con monitoreo de electroencefalografía (EEG) en el deterioro cognitivo posoperatorio se debatió. Los resultados son mixtos (Tabla 2). El ensayo ENGAGES (1232 pacientes) no halló una reducción considerable en el delirio con anestesia guiada por EEG (26.0 % frente a 23.0 %, P=0.22).¹⁶ En ese ensayo, la orientación del EEG redujo con éxito el brote-supresión, pero no pudo reducir la tasa de delirio. De manera similar, el ensayo ENGAGES-Canadá (1140 pacientes) halló una incidencia de delirio del 18.15 % frente a 18.10 % (atención guiada por EEG frente a atención habitual).¹⁷ Un subestudio del ensayo BALANCED (515 pacientes) reportó una tasa más baja de delirio con anestesia más ligera(BIS 50: 19 % frente a BIS 35: 28 %, P=0.010),¹⁸ pero el ensayo BALANCED completo (6644 pacientes) no mostró un beneficio global en enfocarse en la anestesia ligera frente a anestesia profunda.¹⁸ La incidencia de delirio más baja con anestesia más liviana en el subensayo BALANCED podría ser influenciado por centros con alta tasa inicial de delirio, incluyendo pacientes de gran fragilidad y con factores de riesgo preoperatorios. Además, los resultados del subestudio fueron un reflejo mayormente de centros asiáticos, que potencialmente destacan la necesidad de un enfoque basado en la población para la administración de anestesia.¹⁹

Tabla 2: Profundidad de la anestesia y delirio posoperatorio.

EEG: electroencefalografía; BIS: índice biespectral.

Sin embargo, los beneficios del monitoreo de EEG intraoperatorio se demostraron en un ensayo clínico aleatorizado de 177 pacientes pediátricos en los cuales la titulación guiada por EEG de anestesia se comparó con el estándar de anestesia con sevoflurano a concentración de una MAC. El manejo guiado por EEG de anestesia general redujo la incidencia de delirio de emergencia pediátrico (35 % frente a 21 %), a la vez resultando en rápida emergencia de anestesia y estadía más corta en la sala de recuperación.²⁰ Aunque son prometedores, estos hallazgos podrían no traducirse directamente en poblaciones de adultos, dada la diferencias en la fisiopatología y los tipos de delirio.

Las pruebas de estudios en pacientes adultos sugieren que el uso de administración de anestesia guiada por EEG para la prevención de delirio posoperatorio no disminuyó la incidencia del mismo ni arrojó resultados considerablemente superiores en pacientes que reciben anestesia general basada en agentes volátiles. El patron de brote-supresión se puede identificar visualmente en las grabaciones del EEG en bruto, aunque su asociación con el delirio posoperatorio sigue sin quedar clara. La mayoría de los estudios dependen de tecnologías de monitoreo comercial que calculan brote-supresión mediante el uso de valores de EEG procesados, que generalmente subestiman su extensión. Algunos expertos sugieren que la titulación de fármacos intraoperatorios guiada por EEG en bruto puede ofrecer un enfoque más preciso y eficaz para detectar y prevenir brote-supresión.²¹ Se necesitan ensayos clínicos en el futuro.

El PSPAG de salud cerebral de la APSF aceptan que en adultos mayores:

1. El monitoreo de EEG intraoperatorio es un complemento útil para controlar e individualizar la profundidad anestésica al apoyar precisión en personalizar el cuidado, donde podría ayudar a minimizar la exposición a fármacos.
2. La evidencia con respecto al monitoreo de EEG intraoperatorio y la prevención del delirio posoperatorio es inconclusa.

TÉCNICAS DE ANESTESIA

En conjunción con la profundidad anestésica, la elección del anestésico (general frente a regional) se ha debatido. Un metaanálisis reciente (21 ensayos, >1.7 millones de pacientes)²² halló que la incidencia de delirio no fue significativamente diferente entre los grupos de anestesia general y de anestesia regional una vez se controlaron los factores de confusión.²² El ensayo RAGA (950 pacientes) halló tasas de delirio similares con anestesia regional sin sedación (6.2 %) frente a anestesia general (5.1 %), una diferencia insignificante.²³ Usar técnicas regionales por sí solas no redujo el delirio posoperatorio. Un metaanálisis reciente que combinó 10 ensayos controlados aleatorizados con un total de 3,968 pacientes mayores que se sometieron a cirugía de fractura de cadera no halló una diferencia considerable en la incidencia de delirio posoperatorio entre la anestesia neuraxial y la anestesia general.²⁴ Los autores llegaron a la conclusión de que la elección de la técnica de anestesia por sí sola no influye considerablemente en el riesgo de delirio posoperatorio en esta población de pacientes. Es interesante destacar que un estudio pequeño (n = 114) de pacientes mayores que se sometieron a cirugía de fractura de cadera bajo anestesia espinal informaron de que sedación ligera con propofol (BIS ≥80) redujo a la mitad la incidencia del delirio en comparación con la sedación profunda (19 % frente a 40 %, P=0.02).²⁵ Evitar la sedación excesiva podría ser una estrategia clave. Se necesita trabajo a futuro para identificar subgrupos y variables de confusión que expliquen los resultados conflictivos y nos ayuden a aprender cómo aplicar estas intervenciones de manera selectiva.

La evidencia actual indica que no hay diferencias considerables en la incidencia del delirio posoperatorio u otros resultados relacionados con el delirio entre los grupos de anestesia regional y anestesia general.

El PSPAG de salud cerebral de la APSF aceptan que en adultos mayores (Tabla 3):

1. La selección de técnicas de anestesia no afecta considerablemente la incidencia de delirio posoperatorio.

Tabla 3: Resumen de las recomendaciones del PSPAG de salud cerebral de la APSF.

EEG: electroencefalografía; GA: anestesia general; RA: anestesia regional.

CONCLUSIÓN

Las pruebas actuales sugieren que es improbable que la hipotensión intraoperatoria sea la causa principal del delirio posoperatorio. Sin embargo, mantener una presión arterial intraoperatoria óptima sigue siendo importante para minimizar complicaciones relacionadas, sobre todo en adultos mayores. No es necesario evitar categóricamente el uso de benzodiacepinas de acción corta (por ejemplo, midazolam) o acción ultra corta (por ejemplo, remimazolam) en el período preoperatorio basado únicamente en el gol de reducir el riesgo de delirio posoperatorio. Los datos respecto al monitoreo de EEG intraoperatorio y la prevención del delirio son inconclusos. Además, la elección de la técnica anestésica, ya sea anestesia general o regional, no parece afectar considerablemente la incidencia de delirio posoperatorio. A medida que la investigación sobre salud cerebral sigue evolucionando mundialmente, es esencial actualizar regularmente las guías clínicas con base en la evidencia emergente, y todas las recomendaciones se deben interpretar en el contexto de cambios constantes.

Ryan Field, MD, es copresidente del PSPAG de salud cerebral de la APSF y profesor en el Departamento de Anestesiología, UC Irvine Health, Orange, CA.

Lisa Bethea, MD, es miembro asistente del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos (Department of Anesthesiology & Critical Care), Moffitt Cancer Center, Tampa, FL.

Arney Abcejo, MD, es profesor asociado de anestesiología en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de Mayo Clinic, Rochester, MN.

Jeffret Huang, MD, es copresidente del PSPAG de salud cerebral de la APSF; miembro sénior del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Moffitt Cancer Center; profesor de ciencia oncológica, Morsani College of Medicine de la Universidad del Sur de Florida, Tampa, FL

Los autores no informan de conflictos de intereses.

Reconocimiento: Agradecemos a Val Rangasamy, Sara Honardoost, TJ Gan, Lena Scotto, Abbas Al-Qamari, Steven Barker y Michael Mestek por revisar los primeros borradores de este artículo, por ofrecer críticas constructivas y por ayudar a darle forma al manuscrito final con sus perspectivas esclarecedoras.

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