Poco después de la introducción de la anestesia para procedimientos dentales y quirúrgicos en la década de 1840, la muerte de una niña de 15 años durante una anestesia con cloroformo precipitó un enfoque en la seguridad de la anestesia pediátrica.¹ La pediatría fue rápidamente reconocida como una disciplina diferente dentro de la anestesiología por John Snow, anestesiólogo, epidemiólogo y autor de los primeros libros de texto sobre anestesia.^2,3 La diversidad de la población pediátrica en términos de edad, peso, anatomía y disposición psicosocial podría presentar muchos retos en materia de seguridad; los niños no eran simplemente “adultos pequeños”. Desde la antigüedad hasta la actualidad, existen numerosas pruebas que demuestran que la seguridad es una de las principales preocupaciones en la anestesia pediátrica.

INNOVACIONES HISTÓRICAS EN ANESTESIA PEDIÁTRICA

Las innovaciones históricas en materia de seguridad en anestesiología pediátrica en los últimos 30 años se resumen en la Tabla 1.^4-7 Las innovaciones pueden agruparse por tecnología (p.ej., hardware, software, medicamentos), personas (p.ej, educación, técnica) u organización (p.ej, sociedad profesional, procedimiento operativo). Muchas de las innovaciones observadas en la anestesiología pediátrica se modificaron y adaptaron a partir de la práctica en adultos, en gran parte porque los primeros proveedores de anestesia pediátrica eran dentistas, cirujanos y anestesiólogos generales. Las innovaciones más recientes en pediatría son el resultado de los avances en el campo de la ciencia de la seguridad. Por citar un ejemplo, “Wake-Up Safe”, una organización dedicada a la seguridad del paciente adscrita a la Sociedad de Anestesia Pediátrica (SPA, Society for Pediatric Anesthesia), ha colaborado con la iniciativa Soluciones para la Seguridad del Paciente de la Asociación de Hospitales Infantiles (Solutions for Patient Safety, Children’s Hospital Association), con el Instituto para la Mejora de la Atención en Salud (IHI, Institute for Healthcare Improvement) y con la Marina de los Estados Unidos (US Navy, United States Navy).

Tabla 1. Innovaciones en la seguridad en la anestesia pediátrica por período.

Al inicio de la práctica de la anestesia pediátrica, se usaba la inhalación de éter o cloroformo mediante un trapo facial o un inhalador para inducir a los niños y adolescentes hasta que quedaran inconscientes e inmóviles. A los recién nacidos y bebés no se les administraba anestesia. El monitoreo de la frecuencia respiratoria y cardíaca en el quirófano (OR) fue una innovación notable en materia de seguridad en ese momento. Durante principios de la década de los 90, las máquinas de anestesia tenían bolsa, circuitos, mascaras, oxígeno, óxido nitroso y se inventaron los vaporizadores, lo que sin duda mejoro la seguridad de la anestesia pediátrica. Los primeros profesionales de la anestesia surgieron como una especialidad médica independiente de los cirujanos y dentistas durante este periodo.

Entre 1920-1950 se produjeron numerosos cambios. El primer manual de anestesia pediátrica, Anesthesia in Children (Anestesia en niños), fue publicado en 1923.⁸ Aunque se disponía de agujas hipodérmicas, tiopental, tensiómetros y monitores de electrocardiograma (ECG), rara vez se usaban en pediatría hasta la década de 1930, cuando el Dr. William Ladd, del Boston Children’s Hospital, fundó la subespecialidad de cirugía pediátrica y se intentó por primera vez la anestesia infantil para procedimientos mayores, como la corrección de la malrotación intestinal y la fístula traqueoesofágica.⁹ La incorporación de ventiladores y curare durante la década de 1940 impulsó la invención de laringoscopios de tamaño pediátrico, tubos endotraqueales, fluidos intravenosos y mantas térmicas para la anestesia pediátrica. La mayoría de las anestesias neonatales y de infantes en las décadas de 1940 y 1950 se hacía con anestesia con máscara o usando tubos traqueales hechos a medida, ya que los tubos endotraqueales de goma con manguito usados en niños y adultos no podían fabricarse para el tamaño pequeño de los neonatos y los bebés. La hemodinamia se evaluaba mediante ECG, pulso y ruidos cardiacos. Las innovaciones educativas y organizacionales incluyeron residencias en anestesiología con rotaciones especializadas en atención pediátrica, conferencias sobre mortalidad y la fundación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) para formarse en las mejores prácticas clínicas. La mortalidad pediátrica perioperatoria relacionada con la anestesia
entre 1947-1956 disminuyó de 49 a 29 casos por cada 100,000.^1,5

Las innovaciones en la seguridad de la anestesia pediátrica entre 1950 y 1980 permitieron operar a pacientes más jóvenes y enfermos. El halotano, un vapor no inflamable, permitió el uso del electrocauterio, lo que a su vez permitió hacer una gama más amplia de procedimientos quirúrgicos, como cirugía cardiovascular, torácica y abdominal mayor. La determinación de la concentración alveolar mínima y una mayor precisión del vaporizador en la administración, mejoraron la dosificación de los anestésicos volátiles en niños. La creación de unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos (UCIN y UCIP) en las décadas de 1950 y 1960, respectivamente, permitió mejorar la monitorización y la atención posoperatoria de los recién nacidos y los infantes. En la década de los 60, se comercializaron los tubos endotraqueales de plástico para neonatos y niños, y en la década de los 70 se desarrollaron ventiladores mecánicos y transductores arteriales para su uso en las UCIN. Estos avances, junto con el uso de la ketamina como anestésico alternativo al halotano, permitieron hacer más cirugías en recién nacidos, bebés y, pacientes más graves. En respuesta al aumento de la gravedad de los casos, la ASA desarrolló la puntuación del estado físico para la estratificación del riesgo, se crearon becas de investigación en anestesiología pediátrica y los hospitales empezaron a exigir privilegios para la práctica de la anestesia pediátrica. La mortalidad relacionada con la anestesia pediátrica se redujo a la mitad con respecto a los 30 años anteriores, hasta alcanzar los 8 casos por cada 100,000 durante este periodo.⁵

Entre 1980-2000, la gravedad de los pacientes y la complejidad quirúrgica aumentaron fuertemente. El sevoflurano y el propofol, que producen menos depresión cardiovascular y reactividad de las vías respiratorias, sustituyeron al halotano y al tiopental en la década de 1990. Los monitores de oximetría de pulso, capnografía y sevoflurano espirado permitieron evaluar en tiempo real los niveles de fármacos anestésicos, la oxigenación y la ventilación; permitiendo detectar la hipoxia, la hipoventilación y la sobredosis de anestésicos. En la década de 1990 también se empezaron a comercializar ventiladores para recién nacidos para máquinas de anestesia. Los dispositivos automáticos para medir la presión sanguínea se introdujeron en el mercado, lo que permitió un control frecuente de la presión sanguínea y sustituyó a las mediciones manuales y al uso de estetoscopios precordiales. Las máscaras laríngeas empezaron a usarse para mitigar los problemas relacionados con las vías respiratorias difíciles y los anestesiólogos pediatras empezaron a usar tubos endotraqueales con neumotaponador, ya que disminuyeron las preocupaciones relacionadas con las lesiones subglóticas producidas por la presión del neumotaponador. Los estándares de practica de la ASA, la Sociedad de Anestesia Pediátrica (SPA), y la Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia, educaron e influyeron a los profesionales de anestesia pediátrica para que siguieran prácticas más seguras. En conjunto, estas innovaciones han impactado significativamente en la reducción de la mortalidad perioperatoria pediátrica, que ha disminuido a 24 casos por cada 100.000 intervenciones, mientras que la mortalidad atribuible específicamente a la anestesia se redujo a 4 por cada 100.000 procedimientos. Estas cifras representan una disminución de entre 2 y 5 veces en comparación con los datos reportados en décadas anteriores.⁵

Desde el 2000, muchos cambios en materia de seguridad han tenido que ver con la educación y la organización, más que con la tecnología. El informe del Instituto de Medicina “Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro” impulsó a los hospitales y a las organizaciones profesionales a adoptar la ciencia de la seguridad y, en concreto, a usar el marco de referencia Safety-1, que consiste en educación, creación de estándares en pediatría y departamentos de seguridad y, la implementación de registros médicos electrónicos (EHR).^4,10 El uso de los EHR permitió el desarrollo de bases de datos, análisis, métricas, tablas de consulta, listas de verificación y notificaciones críticas como herramientas para promover la seguridad perioperatoria del paciente. Entre las innovaciones importantes en el ámbito de la seguridad de la anestesia pediátrica está la iniciativa “Wake up Safe” (Despierta seguro) de la SPA, una organización de seguridad del paciente autorizada a nivel federal y compuesta por 75 departamentos de anestesia pediátrica, que ofrece formación en herramientas como el análisis de la seguridad y la mejora de la calidad.¹ Además, en colaboración con el Colegio Americano de Cirujanos, la SPA estableció normas de calidad para el cuidado perioperatorio pediátrico durante este periodo.^11,12 La Junta Americana de Anestesiología también aprobó una certificación especial para anestesia pediátrica. Entre 2015-2019, la mortalidad pediátrica perioperatoria y relacionada con la anestesia disminuyó a 11 por cada 100,000 casos y 0.5 por cada 100,000 casos, respectivamente, entre 2-5 veces menos que en la época anterior.^7,11

SEGURIDAD EN LA ANESTESIA PEDIÁTRICA: ¿QUÉ SIGUE?

En los próximos 10 años, la carga de trabajo de los profesionales de anestesia pediátrica seguirá aumentando debido al mayor número de pacientes con condiciones graves y a la mayor complejidad de los procedimientos.¹³ Además, la mitad de las becas actuales de anestesiología pediátrica siguen sin cubrirse, lo que genera preocupaciones por la escasez de profesionales de anestesia capacitados para atender de forma segura a estos pacientes complejos. Para contrarrestar la posibilidad de un aumento de los eventos adversos, se necesitarán innovaciones adicionales. Las innovaciones futuras deben orientarse hacia la prevención de eventos adversos no mortales, como los eventos cardiopulmonares y de las vías respiratorias, que se producen con mayor frecuencia (0.1 %-5.2 %) en neonatos, lactantes, pacientes clasificación ASA- estado físico 3-4 y en pacientes sometidos a cirugía mayor.^7,10

Videolaringoscopia (VL)

La VL puede ayudar a mejorar la fiabilidad de la intubación en el primer intento en recién nacidos, lactantes y niños con vías respiratorias difíciles, ya que los intentos repetidos son causas frecuentes de hipoxia y paro cardíaco en esta población. La VL mejora la confiabilidad de la intubación gracias a una visión más clara y amplia de la laringe, y a una pantalla de video que permite a otros del personal clínico evaluar la anatomía y verificar la intubación. La VL también permite al alumno practicar la intubación con un tutor para enseñar la anatomía de las vías respiratorias y la técnica de intubación mejor que la laringoscopia directa (LD). Las vías respiratorias de los recién nacidos suponen un reto para los estudiantes y el personal clínico con experiencia, debido al espacio limitado de la orofaringe para colocar la pala del laringoscopio, visualizar la anatomía e insertar el tubo endotraqueal antes de la desaturación. Se ha mostrado que el uso de VL en recién nacidos y lactantes aumenta las tasas de éxito en la primera intubación, además de reducir los episodios de desaturación y los eventos cardiovasculares.¹⁴ En anestesiología pediátrica, la VL es una práctica habitual en algunos departamentos, depende del médico en la mayoría de los departamentos y no está disponible en otros.

Las unidades de cuidados intensivos y de urgencias han adoptado la VL más rápidamente que la anestesiología pediátrica, y se ha convertido en algo habitual en la enseñanza de estas especialidades.¹⁵ Las tasas de éxito en la intubación con LD en el primer intento suelen ser más bajas en estas especialidades que en la anestesiología pediátrica, y el fracaso de la intubación en niños en condición crítica suele provocar más efectos adversos que en niños sanos sometidos a cirugía electiva. Las principales barreras para la adopción de la VL en anestesiología pediátrica son el cambio en la práctica y la formación con respecto a la DL, el costo de la VL en todos los lugares donde se practica la anestesia y la sostenibilidad, ya que la VL suele usar palas desechables.

Análisis de imágenes por ultrasonido

El ultrasonido puede ayudar a mejorar el diagnóstico de las causas de hipotensión, bajo gasto cardíaco y ventilación deficiente en quirófano y facilitar el acceso vascular. El análisis de imágenes generadas por computadora de ultrasonido se usa actualmente en radiología; las máquinas de ultrasonido pueden implementar el análisis de imágenes mediante inteligencia artificial (IA), lo que puede ayudar a identificar estructuras y colocar agujas, al tiempo que da información en tiempo real al médico y al estudiante.^16,17 Esta tecnología asistida por IA puede resultar sobre todo útil para los profesionales de anestesia sin experiencia ni práctica en ultrasonidos.

La mejora continua de la tecnología de ultrasonido, con mayor resolución y menos artefactos en las imágenes, está mejorando las competencias de los profesionales de anestesia en el acceso vascular, la anestesia regional, el ultrasonido en el punto de atención (POCUS) y la evaluación cardiovascular. Sin embargo, en neonatos y pacientes pediátricos, estos procedimientos técnicos siguen siendo un reto debido al tamaño de las estructuras, la anatomía variable, el uso poco frecuente de la tecnología y los retos que plantea la escalabilidad de la ayuda mediante IA. Esto da lugar a múltiples intentos, diagnósticos erróneos y potenciales complicaciones. Además, muchos profesionales de anestesia se entrenaron antes de la adopción generalizada del ultrasonido, por lo que deberían aumentarse los esfuerzos en materia de educación a nivel nacional e institucional.

Las barreras para la adopción del análisis de imágenes por ultrasonido en anestesiología pediátrica incluyen la falta de formación y exposición a la tecnología, el alto costo (incluyendo la compra y el mantenimiento), y el gran tamaño de los equipos. Aunque se han desarrollado muchas sondas de ultrasonido portátiles para pacientes adultos, la escalabilidad puede suponer un reto.

Ultrasonido gástrico y ayuno

El debate sobre el ayuno preoperatorio ha cobrado nueva relevancia con el auge de los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) para tratar la obesidad infantil y la presión ejercida en muchos hospitales infantiles para que se adopte un intervalo de ayuno de una hora para líquidos claros, en contra de la recomendación de la ASA de dos horas. La aspiración pulmonar es una complicación poco frecuente en los niños. El estudio APRICOT, un estudio multicéntrico de cohortes prospectivo de niños con y sin ayuno sometidos a cirugía electiva o urgente en 33 países europeos en el 2017, informó una incidencia de aspiración de 9.3/10,000, sin que se produjeran casos con complicaciones graves.¹⁸

A pesar de las guías establecidas, la duración real del ayuno preoperatorio en los niños suele superar las recomendaciones, lo que contribuye a aumentar la irritabilidad, las náuseas, los vómitos, la deshidratación, la hipotensión y la ansiedad.¹⁹ Es importante mencionar que los estudios no muestran diferencias significativas en el volumen gástrico o el pH entre los niños con ayuno de hasta una hora para líquidos claros y los que lo hacen por dos horas ¹⁹ Estos hallazgos han llevado a varias sociedades europeas de anestesiología pediátrica a recomendar un intervalo de ayuno de una hora para los líquidos claros. Sin embargo, la ASA mantiene su recomendación de dos horas, argumentando que no hay pruebas suficientes para justificar un cambio.²⁰

Sin embargo, las guías sobre ayuno, ya sean de la ASA o de otras sociedades internacionales de anestesiología, no son normas absolutas que puedan garantizar ningún resultado, sino únicamente sugerencias para minimizar el riesgo de aspiración en pacientes sanos sometidos a procedimientos electivos.²¹ Todas las sociedades enfatizan que el criterio del profesional de anestesia es primordial. Dada la limitada disponibilidad de estudios de alta calidad, revisados por pares y con resultados clínicos definitivos sobre el riesgo de aspiración, estas guías suelen basarse en el consenso de los expertos y en los conocimientos sobre fisiología gástrica.

Teniendo en cuenta la baja incidencia de aspiración con consecuencias graves, la dificultad para obtener pruebas concluyentes y el deseo de mitigar los efectos adversos del ayuno prolongado, el ultrasonido gástrico (sobre todo cuando se combina con el análisis de imágenes) se presenta como una herramienta prometedora para evaluar el volumen gástrico preoperatorio y el riesgo de aspiración en los niños. Este enfoque podría favorecer intervalos de ayuno más personalizados y facilitar la recopilación de datos para perfeccionar las guías futuras, lo que potencialmente permitiría protocolos de ayuno individualizados basados en evaluaciones en tiempo real.

Electroencefalograma (EEG) procesado

El EEG procesado puede ayudar a mejorar la precisión de la dosificación de anestésicos, ya que la sobredosis involuntaria es una de las causas principales de muchos eventos cardiovasculares en recién nacidos y niños con problemas de salud.²² Además, ha surgido preocupación acerca de que los anestésicos puedan causar alteraciones en el neurodesarrollo en los niños, dado que se ha demostrado que estos agentes pueden inducir una degeneración neuronal dependiente de la dosis en animales jóvenes. Aunque los estudios clínicos sobre el desarrollo neurológico en niños después de la anestesia para cirugía han sido ambiguos, el uso de EEG procesado para minimizar la dosis de anestésico, y en particular la sobredosis, podría reducir esta preocupación. El EEG procesado en anestesiología pediátrica sigue en una fase inicial de adopción debido a la falta de dispositivos en muchos departamentos y a la falta de investigación, educación y formación clínica con esta tecnología. Sin embargo, la formación en anestesia guiada por EEG es cada vez más frecuente durante la residencia, las becas de investigación y las reuniones de sociedades médicas en todo el mundo, y cada vez hay más pruebas que lo avalan.²³

Las dosis de sevoflurano y propofol se basan en estudios poblacionales hechos en niños sanos de diferentes edades, que en la práctica clínica se adaptan a cada paciente en función de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el movimiento y, para el sevoflurano, la concentración de gas espirado. Por lo tanto, las dosis actuales de anestésicos pediátricos no se basan en estudios cerebrales (hipnosis) ni farmacológicos en niños con problemas de salud.

Hasta 2018, los dispositivos de EEG para evaluar la hipnosis ponían énfasis en un índice numérico que resultó ser poco confiable en niños pequeños y personas con condiciones neurológicas.²³ Para tener un monitor EEG fiable para la hipnosis, el dispositivo debe mostrar varios canales del trazado EEG sin procesar, espectro de y números índice, que actualmente están disponibles en el mercado.

Los profesionales de anestesia pediátrica que usan los nuevos EEG han aprendido que las prácticas de dosificación actuales recomiendan más sevoflurano y propofol de lo necesario en todos los pacientes, que los pacientes enfermos a menudo requieren una dosis menor para las mismas características de EEG que los pacientes sanos, y que la sobredosis involuntaria se asocia con resultados adversos y eventos de seguridad.^16-18 La anestesia guiada por EEG tiene el potencial de transformar la práctica de la anestesiología pediátrica, pasando de una dosificación “basada en la población” a una dosificación “precisa para cada paciente” para el cerebro de todos los pacientes.²³

Inteligencia artificial (IA)

La IA puede advertir al personal clínico sobre situaciones de alto riesgo antes de que ocurran. En anestesiología pediátrica, la IA está en fase de preadopción y podría añadirse al EEG procesado y a la videolaringoscopia, al igual que el análisis de imágenes por ultrasonido. Los profesionales de anestesia pediátrica dependen de un EHR que resulta poco práctico para encontrar información clave, sobre todo en pacientes con comorbilidades complejas y que son atendidos por varios especialistas en todo el país. La historia clínica electrónica (HCE) integrada con IA podrían ayudar en la estratificación del riesgo preoperatorio, que tradicionalmente ha sido difícil de predecir en los niños (p. ej., evaluación de las vías respiratorias, control de la presión sanguínea, optimización de las comorbilidades, probabilidad de transfusión y resultados y localizaciones posoperatorios). Durante la intervención quirúrgica, la monitorización asistida por IA podría alertar sobre la posibilidad de que se produzcan eventos adversos críticos en pacientes pediátricos, y ajustar la configuración de la ventilación y la dosificación de la medicación en función de los signos vitales, el peso y la estatura en tiempo real.¹⁷

La HCE integrada con IA también resulta beneficioso para el manejo de OR pediátricos. Los flujos de trabajo y la asignación de recursos pueden optimizarse, algo esencial para programar de manera eficiente la gran cantidad de procedimientos añadidos el mismo día, que son más frecuentes en pediatría, así como el creciente volumen de casos pediátricos fuera del OR.^17,24 Estas tecnologías pueden ajustar la duración de los casos en función de los momentos críticos del procedimiento específico, lo que sería beneficioso para los pacientes pediátricos que pueden someterse a varios procedimientos con diferentes especialistas bajo anestesia general. Esto ayudará a reducir las cancelaciones, optimizar la eficiencia y contribuir a la reducción de costos.¹⁷

Aunque la IA ofrece un gran potencial sobre el flujo de trabajo, requiere conjuntos de datos grandes y de alta calidad, que pueden no estar disponibles para los pacientes pediátricos. Entre las barreras se incluyen cuestiones éticas relacionadas con el uso de los datos de los pacientes, sobre todo para poblaciones vulnerables y pequeñas, y los algoritmos están sujetos a sesgos y latencia en la respuesta. El alto costo, la falta de reglamentaciones, la responsabilidad civil y los requisitos de implementación también pueden suponer una barrera para los hospitales pediátricos más pequeños.¹⁷ Además, existen factores contextuales generales que los profesionales de anestesia pediátrica tienen en cuenta en sus decisiones clínicas y que los modelos de IA pueden pasar por alto.

CONCLUSIÓN

La anestesiología pediátrica ha evolucionado drásticamente en el último siglo mediante sucesivas oleadas de innovaciones tecnológicas, educativas y organizativas que han mejorado notablemente la seguridad de los pacientes. De cara al futuro, las exigencias a los profesionales de anestesia pediátrica se intensificarán con el aumento de la complejidad de los pacientes y la gravedad de los procedimientos, al tiempo que se enfrenta a una escasez de personal. Para hacer frente a este reto, la especialidad debe orientarse hacia el diseño proactivo de sistemas, la resiliencia y la adaptación en tiempo real de las herramientas para mejorar la precisión y la eficiencia. Para que la adopción sea un éxito, será necesario superar las barreras relacionadas con la educación, el costo, la escalabilidad y la confianza. Al invertir en herramientas dentro de los marcos de la ciencia de la seguridad, los profesionales de anestesia pediátrica pueden seguir liderando el avance de la atención segura, equitativa y de alta calidad para los pacientes más vulnerables y complejos.

Elizabeth B. Malinzak es profesora asociada de anestesiología en Duke University School of Medicine, Durham, NC.

Megha Kanjia es profesora asociada de anestesiología en Baylor College of Medicine y en Texas Children’s Hospital, Houston, TX.

C. Dean Kurth es profesor de Anestesiología y cuidados intensivos en University of Pennsylvania Perelman School of Medicine y en Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA.

Elizabeth B. Malinzak, MD, no tiene conflicto de interés.

Megha Kanjia, MD, es presidente de la Junta Asesora de Anestesia para pacientes con deficiencia de AADC de PTC Therapeutics.

C. Dean Kurth, MD, es consultor de Masimo y enseña anestesia pediátrica guiada por EEG.

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