Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

معرفة انصمام السائل الأمنيوسي ومعالجته: دور اختصاصي التخدير عند المخاض والولادة

David E Arnolds،‏ MD،‏ PhD

معرفة انصمام السائل الأمنيوسي وطرق معالجته:دور مهم لاختصاصيي التخدير عند العناية بمرضى المخاض والولادةيعد انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) من المضاعفات الكارثية الفريدة للمرضى من الحوامل اللاتي تم تشخيصهن بتدهور حاد في القلب والأوعية الدموية واعتلال تخثر عميق.1 في حين أن انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) نادر الحدوث، يحدث ‎1–2/100,000 من حالات الحمل، فإنه يرتبط بمعدل وفيات أو إصابة عصبية دائمة بنسبة 30–40%.1,2 يعد انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) السبب الرئيسي الثاني لوفاة الأمهات عند الولادة في الولايات المتحدة الأمريكية.3 كما يعد التشخيص المبكر والعلاج الموجه عند الاشتباه في الإصابة بانصمام السائل الأمنيوسي (AFE) أمرًا بالغ الأهمية للتقليل من الإصابة بالمرض ومعالجته فور حدوثه بشكل ناجح. النساء اللواتي يتوفين بسبب انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) لم يكن لديهن طبيب توليد أو اختصاصي تخدير في وقت انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) بنسبة كبيرة مقارنة بالنساء اللاتي نجون،‏2 ما يبرز الدور المهم للتشخيص المبكر. على الرغم من الاعتراف به كونه متلازمة منذ ما يقرب من 100 عام، فإن مسببات انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) لا تزال صعبة الفهم، ولا يزال التشخيص سريريًا، والعلاج داعمًا بالكامل. ان الهدف من هذه المقالة هو مراجعة العرض التقديمي والعلاج الأولي المتفاوت لانصمام السائل الأمنيوسي (AFE)، وكذلك مناقشة السبل المحتملة لتعزيز فهمنا ومعالجتنا لهذه المتلازمة النادرة التي قد تؤدي إلى الوفاة. ونظرًا إلى الحاجة الماسة إلى التدخل المتقدم والسريع لعلاج الانصمام السائل الأمنيوسي (AFE)، فانه يوصى بتطوير الوسائل المعرفية الخاصة بالمنشأة للمساعدة على توفير العلاج اللازم.4

إن الافتقار التاريخي إلى المعايير المتسقة لتشخيص انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) جعل من الصعب تحديد معدل الإصابة الحقيقي للمتلازمة وعرقل الجهود المبذولة لتقييم إستراتيجيات العلاج. انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) هو تشخيص سريري يعتمد على التدهور القلبي التنفسي واعتلال التخثر في حال عدم وجود أمراض أخرى كافية لتفسير هذه الأعراض: لا توجد نتائج مصلية أو نسيجية خاصة بانصمام السائل الأمنيوسي (AFE). ومن المحتمل أن تكون الحاجة إلى الاعتماد على المعايير السريرية قد أدت إلى كل من الإفراط في التشخيص أو إلى صعوبة التشخيص، مع نقص التشخيص للحالات الخفيفة، بالإضافة إلى التشخيص المبالغ لانصمام السائل الأمنيوسي (AFE) لدى النساء المصابات بأعراض حرجة ناتجة عن أسباب أخرى. بالنظر إلى أن انصمام السائل الأمنيوسي (AFE)، على أنه أحد الأسباب التي يصعب الوقاية منها كمسببات لوفيات الأمهات،5 قد يكون ثمة ضغط قانوني طبي إضافي لتشخيص انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) في بعض حالات وفيات الأمهات. بجانب ذلك، تختلف المعايير الدولية لتشخيص انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) بشكل كبير،2 وتتضمن بعض التعريفات وجود الخلايا الظهارية الجنينية في عينات أنسجة رئتي الأم بعد الوفاة، على الرغم من وجود أدلة على أن وجود الخلايا الظهارية الجنينية في الدورة الدموية الرئوية للأم ليس محددًا ولا حساسًا بالنسبة إلى تشخيص انصمام السائل الأمنيوسي AFE)‎)‎.‏6,7 وفي محاولة لتوحيد التشخيص وتقديم تقارير مفصلة عن انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) للأغراض البحثية، اقترحت لجنة خبراء شكلتها جمعية طب الأم والجنين ومؤسسة انصمام السائل الأمنيوسي معايير تشخيصية (يشار إليها عادةً باسم معايير كلارك) لانصمام السائل الأمنيوسي للأغراض البحثية (الجدول 1)8

الجدول 1: المعايير التشخيصية لإعداد تقارير بحثية عن انصمام السائل الأمنيوسي.8

  1. بداية مفاجئة لسكتة قلبية تنفسية، أو كل من انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي <90 ملليمترًا من الزئبق) وضعف الجهاز التنفسي (ضيق التنفس أو الزرقة أو تشبع الأكسجين في الشعيرات الدموية الطرفية [SpO2 < 90%).
  2. التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)* بوضوح عقب ظهور هذه العلامات أو الأعراض الأولية. يجب الكشف عن اعتلال التخثر قبل فقدان كمية كافية من الدم في حد ذاتها بسبب اعتلال التخثر الاستهلاكي المخفف أو المرتبط بالصدمة.
  3. البداية السريرية في أثناء المخاض أو في غضون 30 دقيقة من إخراج المشيمة
  4. عدم وجود حُمى (>38 درجة مئوية) في أثناء المخاض

*تُعد الدرجة >3 متوافقة مع التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) بوضوح في فترة الحمل
عدد الصفائح الدموية >100,000/مل = ,0 <100,000/مل = 1، <50,000/مل = 2
زمن البروثرومبين المطول أو النسبة المعيارية الدولية (من القيمة القاعدية): <%25 زيادة = 0, 25–50% زيادة = 1، >50% زيادة = 2
مستوى الفيبرينوجين: >200 مجم/ديسيلتر = ،0 <200 مجم/ديسيلتر = 1

يجب تمييز انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) عن الأسباب الأخرى التي تهدد الحياة والتي تؤدي إلى تدهور القلب والأوعية الدموية عند المرضى من الحوامل. عند تحليل الحالات المقدمة إلى سجل انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) بالولايات المتحدة الامريكية، كان نزيف الولادة هو التشخيص الفعلي الأكثر شيوعًا في تلك الحالات التي تم تشخيصها بالخطأ على أنها انصمام السائل الأمنيوسي (AFE).‏9 في حين أن نزيف الولادة الحاد قد يسبب انخفاض ضغط الدم الذي يهدد الحياة ويؤدي الى الاضطرابات النزيفية، فإنه يمكن تمييزه عن انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) من خلال الحدث السابق وكذلك من خلال عدم وجود خلل في الجهاز التنفسي. بينما يرتبط الإنتان بانخفاض ضغط الدم ويمكن أن يسبب كلاً من نقص الأكسجة واعتلال التخثر، ولكنه عادة ما يكون خبيثًا منذ البداية ويصاحب بارتفاع في درجة حرارة الأم أو انخفاضها. ويمكن أن تسبب الحساسية المفرطة انخفاض ضغط الدم ونقص الأكسجة، ولكنها لا ترتبط باعتلال التخثر وتحدث نتيجة التعرض لمسببات الحساسية، مثل الأدوية أو المواد المطاطية أو بعد تعقيم الجلد باستخدام الكلورهيكسيدين. يمكن أن ترتبط مضاعفات التخدير، مثل الإحصار العصبي المحوري المرتفع، بانخفاض ضغط الدم وخلل في الجهاز التنفسي، ولكنها لا تشمل اعتلال التخثر ويمكن تمييزها كذلك عن انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) من خلال الارتباط بالتخدير العصبي المحوري. وفي حين أن انسداد الوريد الرئوي أو الانصمام الهوائي يمكن أن يسبب انخفاض ضغط الدم ونقص الأكسجة، إلا أنهما لا يرتبطان عادةً بتجلط الدم. وبالمثل، فإن تدهور ديناميكا الدم الناجم عن الاسباب القلبية الأولية، مثل احتشاء عضلة القلب الحاد، لا يصاحبه اعتلال التخثر ويحدث عادةً في السياق السريري للمرضى الذين يعانون من عوامل تزيد من مضاعفات المرض أو من أمراض القلب المعترف بها.

المعايير الموضحة في الجدول 1 منحازة نحو الخصوصية بدلاً من الحساسية، ومن ثمّ قد لا تفي بعض حالات انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) بهذه المعايير الصارمة. تم الاتفاق على تعريف الانصمام السائل الأمنوسي أكثر شمولاً باستخدام طريقة دلفي من قِبل لجنة خبراء جمعتها الشبكة الدولية لأنظمة مراقبة الولادة (INOSS):انهيار حاد في القلب والجهاز التنفسي في غضون 6 ساعات من المخاض أو الولادة أو تمزق الأغشية مع عدم وجود سبب آخر يمكن تحديده، يليه اعتلال تخثر حاد لدى النساء اللائي نجون من الحدث الأولي.10 وفي تحليل للحالات المقدمة إلى سجل انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) بالولايات المتحدة، تم وصف 12% من الحالات بأنها غير عادية إذ إنها لم تستوف معايير البحث الكاملة، ومع ذلك تمت ملاحظتها عند مراجعة الخبراء مماثلتها لحالات انصمام السائل الأمنيوسي (AFE).‏9 في المقابل، وجدت الشبكة الدولية لأنظمة مراقبة الولادة (INOSS) أن 31% من الحالات2 التي جمعتها المؤسسات الأعضاء في الشبكة واستوفت معايير الشبكة الدولية لأنظمة مراقبة الولادة (INOSS)، ولم تستوفِ معايير كلارك، مع عدم وجود دليل على أن التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC) هو السبب الأكثر شيوعًا لعدم استيفاء معايير كلارك. على المستوى العملي، في حين أن الحصول على الدراسات المختبرية لتقييم حالة التخثر يمكن أن يكون ضروريًا في علاج مريض مصاب بحالة خطيرة، قد لا يحدث، أو قد لا يحدث في الإطار الزمني المناسب، في سياق الإنعاش المستمر.

سيصاب بعض المرضى الذين يعانون من انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) بالسكتة القلبية كأول الأعراض: بالنسبة إلى هؤلاء المرضى، يجب أن تركز طرق العلاج الأولية على توفير الدعم المتقدم للإنعاش القلبي عالي الجودة على النحو المبين في البيان العلمي لجمعية القلب الأمريكية حيال حدوث السكتة القلبية في فترة الحمل.11 تتضمن الخطوات الرئيسية للمرضى الحوامل لفترة أكثر من 20 أسبوعًا من عمر الحمل إزاحة الرحم إلى الجانب الأيسر وإعطاء الأولوية للأكسجين ومعالجة مجرى الهواء والولادة القيصرية قبل الوفاة (الإنعاش في أثناء الولادة القيصرية) لتخفيف ضغط الشريان الأبهر والمساعدة على إنعاش الأم في غضون 5 دقائق من السكتة إذا لم تتحقق عودة الدورة الدموية التلقائية (ROSC)، بغض النظر عن قدرة الجنين على البقاء على قيد الحياة. وبالنسبة إلى المرضى الذين يعانون من انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) وغير المصابين بالسكتة القلبية أو من تعود لديهم الدورة الدموية التلقائية (ROSC)، يكون ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد وفشل البطين الأيمن هو العرض الأولي الأساسي.12 وقد يتطور فشل البطين الأيمن إلى فشل البطين الأيسر مع التدهور الطبي المستمر. يعد استخدام الموجات فوق الصوتية المركزة على القلب (إما عبر الصدر أو عبر المريء) ضمن نطاق اختصاصيي التخدير المدربين بشكل مناسب، وتوفر معلومات تشخيصية قيمة، ويمكن كذلك استخدامها لتوجيه العلاج.13,14 قد يكون دواء النورإبينفرين أو الإبينيفرين مناسبين استنادًا إلى مدى تدهور الدورة الدموية، مع مراعاة استخدام الدوبوتامين أو الميلرينون لدعم التقلص العضلي واستنشاق أكسيد النيتريك أو الإيبوبروستانول كموسع للأوعية الرئوية.4,12 ونظرًا إلى أن هذه العوامل غير متوفرة بشكل روتيني في معظم وحدات المخاض والولادة، فيكون الفينيليفرين والإبينفرين مناسبين في المراحل الأولية من الإنعاش، ويجب تحديد المواقع والعمليات الخاصة بالحصول السريع على دعم مؤثر في التقلص العضلي القلبي المتقدم وموسعات الأوعية الرئوية في جلسات التخطيط الخاصة بالمؤسسة وإبرازها بوضوح من خلال الوسائل المعرفية. وبالمثل، يمكن النظر في الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) مبكرًا إذا كانت متاحة على الصعيد المؤسسي، ويجب أن تتضمن الوسائل المعرفية معلومات الاتصال الخاصة بالأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO). ويجب تجنب الإفراط في إعطاء السوائل في حالة الإصابة بفشل البطين الأيمن.

لا يزال المرضى الذين نجوا من التدهور القلبي التنفسي الأولي المرتبط بانصمام السائل الأمنيوسي (AFE) مصابين باعتلال تخثر عميق. وقد يساعد اختبار قياس المرونة اللزجة على توجيه العلاج للاستخدام الرشيد لمنتجات الدم وتركيزات عوامل التخثر،15 على الرغم من أن الإنعاش القائم على النسبة التجريبية قد يكون ضروريًا في مواجهة استمرار النزيف الدموي الهائل للغاية. توضح العديد من تقارير الحالة وسلسلة الحالات فرط انحلال الفبرين في أثناء انصمام السائل الأمنيوسي (AFE)‏،16,17 ويوصى بإعطاء حمض الترانيكساميك (1 جم في الوريد لمدة 10 دقائق، مع إمكانية إعطاء جرعة إضافية بتركيز 1 جم بعد 30 دقيقة مع استمرار النزيف)4 بناءً على استنتاجات تجربة WOMAN‏18 على الرغم من عدم وجود أدلة محددة على الفعالية في انصمام السائل الأمنيوسي (AFE). كما ارتبط إعطاء كمية مركّزة من الفيبرينوجين (مركّز الفيبرينوجين أو الرسابة البردية) بتحسين النتائج،2 بما يتوافق مع الدور الراسخ لعلاج نقص فيبرينوجين الدم في نزيف الولادة. يجب توقع تراخي الرحم ومعالجته بشكل وقائي للحد من فقدان الدم بعد الولادة.

في حين تم اقتراح “علاجات” متعددة لانصمام السائل الأمنيوسي في تقارير الحالة أو تم اقتراحها في المناقشات الخاصة بالمتلازمة، لم يتم قبول أي منها بشكل عام أو دعمها بالأدلة. تتضمن العلاجات المقترحة الهيدروكورتيزون19 ومستحلب الدهون20 ومثبط الإستراز C1 ‏21 ومزيجًا من الأتروبين والأوندانسيترون والكيتورولاك، وغالبًا ما يشار إليها باسم “A-OK”.‏22,23 وعلى الرغم من أن الهيدروكورتيزون فعال في علاج قصور الغدة الكظرية ويؤدي دورًا في علاج ردود الفعل التحسسية، ومستحلب الدهون يعد فعالاً للسمية الجهازية للمخدر الموضعي، ومثبط الإستراز C1 فعال في علاج الوذمة الوعائية الوراثية والوقاية منها، لا يوجد دليل يدعم استخدام أي من هذه العوامل لعلاج انصمام السائل الأمنيوسي (AFE). وعلى نحو مشابه، يعد الأتروبين علاجًا فعالاً في حالات التسمم الكوليني، لكن لا يوجد دليل على فعالية الأتروبين والأوندانسيترون والكيتورولاك في علاج انصمام السائل الأمنيوسي (AFE). وما لم يوضح بحث إضافي فعالية أي علاجات تم الإعلان عن استخدامها لحالة انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) أو إلى حين توضيح ذلك، لا ينبغي صرف الانتباه عن إعطاء الأولوية للرعاية الداعمة الفعالة.

يُعد انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) حدثًا نادرًا ومن المحتمل أن يكون كارثيًا. وكما هو الحال مع جميع هذه الأحداث، تعد جلسات استخلاص المعلومات بعد الحدث ضرورية لتقديم الدعم إلى الموظفين المتأثرين وتحديد الفرص المتاحة للتحسين. بالإضافة إلى ذلك، يوصى بالاتصال بمؤسسة انصمام السائل الأمنيوسي (https://afesupport.org/) لجميع الحالات المشتبه بها لأنها توفر مصدرًا إضافيًا لدعم المريض وعائلته. وكذلك، توفر مؤسسة انصمام السائل الأمنيوسي (AFE) سجلاً ومستودعًا حيويًا يسهل البحث عن هذه المتلازمة النادرة يهدف الى تحويل انصمام السائل الأمنيوسي AFE إلى حالة يمكن التنبؤ بها ويمكن الوقاية منها وعلاجها. وإلى أن تحدث مثل هذه التطورات، فإن التعرف المبكر والرعاية الداعمة عالية الجودة ضروريان لتقليل الاعتلال الناجم عن انصمام السائل الأمنيوسي (AFE).

 

David Arnolds‏،‎ MD‏،‎ PhD، أستاذ سريري مساعد في التخدير وأمراض النساء والتوليد في كلية الطب بجامعة ميشيجان، آن آربر، ميشيجان.

ليس لدى المؤلف أي تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014;123:337–348. 24402585.
  2. Fitzpatrick KE, van den Akker T, Bloemenkamp KWM, et al. Risk factors, management, and outcomes of amniotic fluid embolism: a multicountry, population-based cohort and nested case-control study. PLoS Med. 2019;16:e1002962. PMID: 31714909.
  3. Petersen EE, Davis NL, Goodman D, et al. Vital signs: pregnancy-related deaths, United States, 2011-2015, and strategies for prevention, 13 states, 2013-2017. MMWR-Morbid Mortal W. 2019;68:423–429. PMID: 31071074.
  4. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Society for Maternal-Fetal Medicine Special Statement: Checklist for initial management of amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2021;224:B29–32. PMID: 33417901.
  5. Main EK, McCain CL, Morton CH, et al. Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and improvement opportunities. Obstet Gynecol. 2015;125:938–947. PMID: 25751214.
  6. Clark SL, Pavlova Z, Greenspoon J, et al. Squamous cells in the maternal pulmonary circulation. Am J Obstet Gynecol. 1986;154:104–106. PMID: 2418682.
  7. Hankins GDV, Snyder R, Dinh T, et al. Documentation of amniotic fluid embolism via lung histopathology. Fact or fiction? J Reprod Med. 2002;47:1021–1024. PMID: 12516321.
  8. Clark SL, Romero R, Dildy GA, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:408–412. PMID: 27372270.
  9. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, et al. Amniotic fluid embolism syndrome: analysis of the Unites States International Registry. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020;2:100083. PMID: 33345954. .
  10. Schaap T, Bloemenkamp K, Deneux-Tharaux C, et al. Defining definitions: a Delphi study to develop a core outcome set for conditions of severe maternal morbidity. Brit J Obstet Gynaec. 2019;126:394–401. PMID: 28755459.
  11. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult basic and advanced life support: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2020;142:S366–468. PMID: 33081529.
  12. Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GDV. Amniotic fluid embolism: principles of early clinical management. Am J Obstet Gynecol. 2020;222:48–52. PMID: 31376394.
  13. Simard C, Yang S, Koolian M, et al. The role of echocardiography in amniotic fluid embolism: a case series and review of the literature. Can J Anes. 2021;68:1541–1548. PMID: 34312822.
  14. Acker LC, Jones RC, Rasouli MR, Bronshteyn YS. Focused cardiac ultrasound during amniotic fluid embolism. Anesthesiology. 2019;130:1032–1033. PMID: 30762592.
  15. Loughran JA, Kitchen TL, Sindhakar S, et al. ROTEM®-guided diagnosis and management of amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2018;38:127–130. PMID: 30279053.
  16. Collins NF, Bloor M, McDonnell NJ. Hyperfibrinolysis diagnosed by rotational thromboelastometry in a case of suspected amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2013;22:71–76. PMID: 23159521.
  17. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. Amniotic fluid embolism-associated coagulopathy: a single-center observational study. Arch Gynecol Obstet. 2020;301:923–9. PMID: 32157417.
  18. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389:2105–2116. PMID: 28456509.
  19. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gyncecol. 1995;172:1158-1167. PMID: 7726251.
  20. Lynch W, McAllister RK, Flay JF,Jr, Culp WC, Jr. Lipid emulsion rescue of amniotic fluid embolism-induced cardiac arrest. A A Case Rep. 2017;8:64–66. PMID: 27941486.
  21. Akasaka M, Osato K, Sakamoto et al. Practical use of C1 esterase inhibitor concentrate for clinical amniotic fluid embolism. J Obstet Gynaecol. 2018;44:1995–1998. PMID: 29974607.
  22. Copper PL, Otto M, Leighton BL. Successful management of cardiac arrest from amniotic fluid embolism with ondansetron, metoclopramide, atropine, and ketorolac: a case report. Abstracts of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Annual Meeting, 2013.
  23. Rezai S, Hughes AC, Larsen TB, et al. Atypical amniotic fluid embolism managed with a novel therapeutic regimen. Case Rep Obstet Gynecol. 2017;2017:1–6. PMID: 29430313.