Issue PDF
منذ ما يقرب من خمس سنوات، توفيت المريضة شارلي ميرفي Charlene Murphey، المريضة في مركز فاندربيلت الطبي، بسبب سلسلة من الإخفاقات والأخطاء في النظام الصحي، وهو حدث تقليدي يتضمن “عدة أخطاء”.1 قرر المدعي العام المحلي القيام بشيء نادر الحدوث، باتخاذ إجراء قانوني ضد الممرضة التي أعطت دواء فيكورونيوم بدلاً من دواء الميدازولام، ما أدى إلى وفاة السيدة Murphey.2 وأُدينت الممرضة، التي فقدت وظيفتها ورخصتها بالفعل، وذلك نتيجة الإهمال الجسيم خلال عنايتها بشخص بالغ معاق والوفاة الجنائية نتيجة الإهمال، وحُكم عليها في نهاية المطاف بالسجن لمدة ثلاث سنوات تحت المراقبة.3 من خلال بيان الموقف الذي تم نشره بالكامل في هذا العدد من جريدة Newsletter، تعد مؤسسة APSF واحدة من المؤسسات التي تنتقد تجريم الأخطاء التي يرتكبها مقدمو الرعاية الصحية في عملية تقديم الرعاية بحسن نية. ومع ذلك، ترى مؤسسة APSF أن الإجراء الأكثر أهمية ردًا على هذا الحدث والعديد من الأحداث السلبية المماثلة، لا سيما تلك الأحداث التي تنطوي على أخطاء طبية وفشل في المراقبة، هو أن تقوم جميع أنظمة الرعاية الصحية والاختصاصيون والهيئات التنظيمية بتحديد الأنشطة والتدخلات التي من شأنها منع الأخطاء التي تؤدي إلى إلحاق الضرر بالمرضى وكثرة حدوثها.
ماذا حدث في ذلك اليوم العصيب في عام 2017؟ وفقًا لتقارير العديد من وسائل الإعلام، إنها قصة معقدة وقد تبدو جسيمة، ولكن عند الفحص الدقيق، يبدو الأمر مألوفًا في النتائج المأساوية التي يمكن تفاديها. في الأساس، كانت الممرضة RaDonda Vaught، RN، ممرضة ذات خبرة في مجال العناية المركزة (ICU)، فهي ممرضة محنكة (“تساعد الجميع”) تم استدعاؤها إلى قسم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الذي كان يواجه قصورًا في عدد الموظفين. تم تكليفها بإعطاء المريضة Charlene Murphey دواء الميدازولام للحد من توترها، وهذا الدواء معروف تجاريا بالاسم التجاري التقليدي “فيرسيد”، الذي لم يكن مدرجًا في قائمة الأدوية أو في نظام توزيع الأدوية.
لم تستخدم الممرضة Vaught، التي كانت تشرف على ارشاد طالبة تمريض في ذلك اليوم بالإضافة الى عملها، دواء الميدازولام بانتظام. فلم تكن تعلم أن فيرسيد وميدازولام هما الدواء نفسه، ولم تستطع العثور عليهما في خزانة توزيع الأدوية الآلية. استخدمت سلطة التجاوز التي أدت إلى حملها لزجاجة من دواء الفيكورونيوم، وهو أول دواء مدرج وكان يحمل الحرفين الأوليين نفسهما “VE” بالصدفة كدواء فيرسيد (Versed). وقد كان من الشائع لدى الممرضات تجاوز التعليمات؛ حيث كان القيام بخلاف ذلك في كثير من الأحيان إلى جعل الرعاية الطبية مستحيلة، خاصة في حالات الطوارئ. وهكذا، استرجعت الممرضة Vaught دواء الفيكورونيوم، ولأي سبب من الأسباب، لم تقرأ الملصق والتحذيرات بشأن خصائص الدواء المسببة لشلل العضلات. بالإضافة إلى ذلك، لم تدرك أن دواء الفيكورونيوم يتطلب الذوبان باستخدام محلول مذيب، بينما لا يتطلب الميدازولام ذلك. ونظرًا إلى أن قسم التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) لم يكن لديه مسح ضوئي للترميز الشريطي بعد، فلم تتبع الممارسات المعتادة عند القيام بذلك. وبعد القيام بمهام أخرى في قسم الطوارئ مع طالبتها، قامت بترك المريضة مع فني الأشعة الذي أخذها إلى منطقة الانتظار حيث تُركت من دون أي مراقبة. لا يحتاج ممارسو التخدير شرحًا مفصلا إزاء نتيجة هذا التصرف.2
دفعت منظمة الرعاية الصحية بشكل خاص مبلغًا لم يُكشف عنه لعائلة المريضة كنوع من التعويض، مع الاتفاق على التزام الأسرة بعدم تصعيد الموضوع. ولم تبلغ المنظمة عن الحدث، كما هو مطلوب، للهيئات التنظيمية. وبعد عام تقريبًا، من خلال أحد المبلغين عن المخالفات، أصبح الحدث معروفًا للهيئات التنظيمية، وتم اتخاذ الإجراءات بعد ذلك، بما في ذلك بدء محاكمة الممرضة.4
ظهر هذا الحدث بشكل أكبر للرأي العام عندما بدأت المحاكمة في عام 2022. وردًا على ذلك، دعا Dan Cole، MD، رئيس مؤسسة APSF، إلى تشكيل فريق عمل متعدد التخصصات تم تكليفه بوضع بيان موقف المؤسسة APSF بخصوص ذلك ووضع سياسة للتعامل مع أي أحداث مستقبلية مماثلة. ضم أعضاء فريق العمل رئيسًا لمؤسسة دعم المرضى ومقدمي الرعاية الصحية (أطباء التخدير وطبيب التخدير الممرض المعتمد (CRNA) والصيدلي والجراح)، واختصاصي إدارة المخاطر ومحاميًا ومهندس طب حيوي/ورئيس سلامة المرضى. وقرر فريق العمل، فور بدء عمله، أن التركيز يجب أن يكون أكثر على منع الضرر المستقبلي من خلال وضع ممارسات أكثر أمانًا والحرص على تطبيقها بشكل فوري بالإضافة إلى إعداد ممارسات جديدة تحد من الأضرار. كما ورد في مذكرة بيان الموقف، يعد هذا الأمر من المنطلق التأسيسي للمؤسسة APSF. تحت قيادة الرئيس المؤسس، Ellison C. Pierce، Jr.، MD، سعت مؤسسة APSF إلى منع النتائج السلبية كوسيلة لمعالجة الأزمة في ارتفاع تعويضات سوء الممارسة. وبالنظر إلى هذا النجاح، يجب أن يتمثل المسار الطبيعي لتجنب مقاضاة مقدمي الرعاية الصحية ذوي النيات الحسنة، بالإضافة إلى حمايتهم من أن يصبحوا ضحايا من الدرجة الثانية، في وضع وتنفيذ إجراءات تجعل من المستحيل تقريبًا التسبب في إلحاق ضرر بالمرضى نتيجة أسباب يمكن تجنبها.
لقد أدركنا، في فريق العمل، أن الممرضة تتحمل المسؤولية وأنه في مثل هذه الحالات، قد يكون ثمة ما يبرر الإجراءات التأديبية وغيرها. ومع ذلك، نوضح في مذكرة بيان الموقف لماذا نشعر أن تجريم الخطأ الطبي أمر غير عادل ويؤدي إلى نتائج عكسية ولماذا تعالج APSF هذه المشكلة الآن. ندعو مؤسسات الرعاية الصحية للعمل الآن مع اقتراحات محددة لمنع الأخطاء والاعتراف بتلك الأخطاء حال حدوثها. كما ندعو إلى الإجراءات التي يمكن لاختصاصيي الرعاية الصحية اتخاذها لتجنب الأخطاء الطبية والحد من فشل وسائل المراقبة وتحسين ثقافة السلامة في مؤسستهم. نأمل أن تدعم مؤسسات الرعاية الصحية مبدأ “الثقافة العادلة”، من خلال التركيز على منع الضرر، وتشجيع المديرين ومقدمي الرعاية الصحية على تصميم أنظمة السلامة واتخاذ خيارات آمنة لرعاية المرضى.4 وأخيرًا، نوضح ما ستفعله مؤسسة APSF لدعم الاختصاصيين في الفترة المحيطة بالجراحة إذا تمت مقاضاتهم ظلمًا وكيف ستعزز APSF من سلامة المرضى التي تطلبتها أحداث مثل هذه القضية الأخيرة.
كما نأمل أن يأخذ قراء هذه الجريدة Newsletter الوقت الكافي لتعلم الدروس من هذه المأساة حتى نكرم بشكل جماعي السيدة Murphey وجميع المرضى الذين تضرروا من الأحداث السلبية سواء عند تقديم الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة أو في أي موقع في أثناء تجربة الرعاية الصحية. اطرح الأسئلة وحفز المستشفى والقسم ونفسك لفعل ما هو ممكن لتطبيق أفضل ممارسات السلامة وشجع ثقافة السلامة. يُرجى أن تصبح جزءًا من هذا الجهد؛ إذا كنت كذلك بالفعل، فقم بزيادة أنشطتك. معًا، يمكننا إحداث فرق.
Jeffrey Cooper، PhD، أستاذ التخدير بكلية الطب بجامعة هارفارد ومؤسس المحاكاة الطبية في كلية الطب بجامعة هارفارد. وهو نائب رئيس سابق ومؤسس مشارك لمؤسسة APSF.
Brian J. Thomas، JD، نائب رئيس قسم إدارة المخاطر في Preferred Physicians Medical. وهو عضو في مجلس إدارة APSF.
Elizabeth Rebello، MD، أستاذة في قسم التخدير والطب المحيط بالجراحة، قسم التخدير والرعاية الحرجة في مركز إم دي أندرسون لأمراض السرطان بجامعة تكساس، هيوستن، تكساس. وهي عضو في مجلس إدارة APSF.
Paul Lefebvre، JD، كبير محامي الدعاوى في Preferred Physician Medical.
Karen Wolk Feinstein، PhD، الرئيس والمدير التنفيذي لمؤسسة Jewish Healthcare Foundation (JHF)،
Lynn Reede، DNP، MBA, CRNA، FNAP، أستاذة إكلينيكية مشاركة في برنامج ممرضات التخدير بجامعة نورث إيسترن، بوسطن، ماساتشوستس. وهي عضو في اللجنة التنفيذية ومجلس الإدارة في مؤسسة APSF.
Seema Kumbhat، MD، كبير المسؤولين الطبيين في Option Care Health وجراح عام. وهي عضو في مجلس إدارة APSF
Steven Greenberg، MD، أستاذ إكلينيكي في قسم التخدير بجامعة شيكاغو وJeffery S. Vender، رئيس قسم أبحاث التخدير والتعليم في NorthShore University HealthSystem. وهو السكرتير الحالي لمؤسسة APSF ومحرر في جريدة APSF Newsletter.
ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح في ما يتعلق بهذه المقالة.
المراجع
- Reason, J. A system approach to organizational error. Ergonomics. 1995;38:1708–1721.
- Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injection death of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 25, 2022.
- Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 25, 2002.
- Reckless homicide at Vanderbilt? A just culture analysis. https://www.justculture.com/reckless-homicide-at-vanderbilt-a-just-culture-analysis/. The Just Culture Company. Accessed May 25, 2022.