Volume 5, No. 3 • October 2022   Issue PDF

羊水栓塞的识别和治疗：麻醉专业人士在待产和分娩中的关键作用。

David E Arnolds, MD, PhD

羊水栓塞的识别和治疗：麻醉专业人士在待产和分娩中的关键作用羊水栓塞 (AFE) 是产科患者特有的一种严重并发症，其特点是急性心血管衰竭和严重凝血病。1虽然 AFE 很罕见，发生率为 1-2/100,000 次妊娠，但其死亡率或永久性神经损伤率却高达 30%-40%。1,2AFE 是美国孕产妇在分娩当天死亡的第二大原因。3对疑似 AFE 的早期识别和目标导向治疗对于成功治疗和降低发病率至关重要。与存活下来的产妇相比，死于 AFE 的产妇发生 AFE 时，产科医生或麻醉医生在场的可能性更小，2这突显了尽早识别的关键作用。尽管 AFE 在近 100 年来一直被认为是一种综合征，但其病因仍不明确，需通过临床方法诊断，且只能进行支持性治疗。本文的目的是对 AFE 的表现、分类和初始治疗进行综述，并讨论进一步了解和治疗这种罕见但可能致命的综合征的潜在途径。考虑到对 AFE 进行及时和重点干预的迫切需要，建议开发针对特定设备的认知辅助工具，以协助其进行初始治疗。4

历来缺乏诊断 AFE 的一致标准，这使得确定该综合征的真实发病率极具挑战性，且对评价治疗策略造成了阻碍。AFE 是在没有其他状况足以解释心肺衰竭和凝血病的情况下基于这些症状做出的临床诊断：目前尚无特异于 AFE 的血清或组织学结果。需要依赖于临床标准可能会导致诊断过度和诊断不足，对轻症诊断不足，并对因其他原因患重病的女性做出 AFE 的不当诊断。鉴于 AFE 被视为导致孕产妇死亡最不可预防的原因，5在某些孕产妇死亡病例中，诊断 AFE 可能会面临额外的医疗法律压力。此外， AFE 的国际诊断标准存在很大差异，2一些定义包括在母体肺部尸检的组织病理学样本中检出胎儿上皮细胞，但有证据表明，母体肺循环中存在胎儿表皮细胞对于 AFE 既不具特异性，也不具敏感性。6,7为将 AFE 的诊断和报告标准化以用于研究目的，由美国母胎医学会 (Society for Maternal-Fetal Medicine) 和羊水栓塞基金会 (Amniotic Fluid Embolism Foundation) 召集的专家组提出了羊水栓塞的诊断标准（通常称为 Clark 标准），以用于研究目的（表 1）。8

表 1：羊水栓塞研究报告的诊断标准。8

  1. 心跳呼吸骤停，或同时出现低血压（收缩压 < 90 mm Hg）和呼吸系统衰竭（呼吸困难、紫绀或外周毛细血管血氧饱和度 [SpO2 < 90%）。
  2. 在出现这些初始体征或症状后，发生明显的弥散性血管内凝血 (DIC)*。失血过多会导致稀释相关或休克相关的消耗性凝血病，必须在此出现之前检出凝血障碍。
  3. 分娩期间或胎盘分娩 30 分钟内出现临床发作
  4. 分娩期间未出现发热 (> 38℃)

*评分 > 3 视为与妊娠期明显的 DIC 相容
血小板计数 > 100,000/mL = 0，< 100,000/mL = 1，< 50,000/mL = 2
凝血酶原时间延长或国际标准化比率（与基线相比）：增加 < 25% = 0，增加 25%-50% = 1，增加 > 50% = 2
纤维蛋白原水平：> 200 mg/dL = 0，< 200 mg/dL = 1

必须将 AFE 与导致产科患者出现心血管衰竭的其他危及生命的原因区分开来。对提交给美国 AFE 登记处 (United States AFE Registry) 的病例进行分析时发现，产科出血最常被误诊为 AFE 。9虽然严重产科出血可能会导致低血压和血流不止，进而危及生命，但它可以通过先前的事件及不会导致呼吸系统损害来与AFE 区分开来。脓毒症与低血压相关，可能会导致缺氧和凝血病，但发病时通常具有隐匿性，与母亲体温偏高或偏低相关。过敏反应可能会引起低血压和缺氧，但与凝血功能障碍无关。过敏反应的发生与接触过敏原（如药物、乳胶或洗必泰皮肤制剂）有关。高位椎管内阻滞等麻醉并发症可能与低血压和呼吸系统损害有关，但不包括凝血功能障碍，且可通过与椎管内麻醉的联系与 AFE 进一步区分。虽然肺静脉栓塞或空气栓塞可能导致低血压和缺氧，但通常与凝血功能障碍无关。同样，由原发性心脏病（如急性心肌梗死）引发的血流动力学改变并不会导致凝血功能障碍，通常发生在患者具有已知风险因素或确定心脏病理学改变的临床背景下。

表 1 中描述的标准突显了特异性而非敏感性，因此某些 AFE 病例可能不符合这些严格的标准。国际产科网络监测系统 (International Network of Obstetric Surveillance Systems, INOSS) 召集的一个专家组通过德尔菲法商定了一个略微宽松的定义：分娩或胎膜破裂后 6 小时内出现急性心肺衰竭，未发现其他原因，产妇随后出现急性凝血功能障碍。10对提交给美国 AFE 登记处的病例进行分析时发现，12% 的病例被视为非典型病例，因为其不符合所有研究标准，但经专家审查后，认为这些病例属于 AFE。9相比之下，INOSS 发现，成员机构收集的病例中有 31% 的病例2符合 INOSS 标准，但不符合 Clark 标准，缺乏 DIC 证据是不符合 Clark 标准的最常见原因。从实践水平出发，虽然通过实验室研究评估凝血状态对于危重症患者的治疗至关重要，但对于正在进行复苏的情况，这可能不会发生，也可能不会发生在适当的时间范围内。

一些 AFE 患者最初的症状是心脏骤停：对于这些患者，初始治疗应侧重于提供高质量的高级心脏生命支持，这在美国心脏协会 (American Heart Association) 关于妊娠期心脏骤停的科学声明中有所概述。11胎龄大于 20 周的孕妇的关键考量因素包括左子宫移位、优先进行氧合和气道管理，以及通过濒死期剖宫产（复苏性子宫切开术）缓解主动脉腔静脉压迫，如果无法恢复自主循环 (ROSC)，则在停搏后 5 分钟内帮助产妇复苏，无论胎儿是否存活。对于未出现心脏骤停或实现 ROSC 的 AFE 患者，最初主要表现为急性肺动脉高压和右心室衰竭。12随着临床情况持续恶化，右心室衰竭可能发展为左心室衰竭。聚焦心脏超声（经胸或经食管）属于经过适当培训的麻醉专业人士的专业范畴，可提供有价值的诊断信息，还可用于指导治疗。13,14根据循环衰竭的程度，可使用去甲肾上腺素或肾上腺素，并考虑使用多巴酚丁胺或米力农进行肌力支持，并将吸入一氧化氮或前列腺素作为肺血管扩张剂。4,12由于这些药物在大多数分娩机构通常不可用，因此苯肾上腺素和肾上腺素可能适用于在初始复苏阶段，应在机构专门的规划会议上确定快速获得高级肌力支持和肺血管扩张剂的地点和流程，并在认知辅助设备上明确标注。同样，如果机构可提供体外膜肺氧合 (ECMO)，则可以尽早考虑使用，且认知辅助设备应包括 ECMO 的联系方式。出现右心室衰竭时，应避免过度补液。

从与 AFE 有关的初始心肺衰竭中存活下来的患者会继续发展为严重的凝血功能障碍。黏弹性检测可能有助于指导如何合理地管理血液制品和凝血因子浓缩物，15但面对大范围具有血流动力学意义的持续出血，可能有必要进行基于经验比率的复苏。一些病例报告和系列病例显示 AFE 期间存在纤溶亢进，16,17尽管缺乏对 AFE 疗效的具体证据，但根据对 WOMAN 试验进行推断18，建议给予氨甲环酸（10 分钟内 IV 给予 1 g，如果持续出血，可能需要在 30 分钟后额外给予 1 g 的剂量）4。此外，给予浓缩纤维蛋白原（纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀）也可改善预后，2这与治疗产科出血中低纤维蛋白原血症的既定作用一致。应预见到子宫张力缺乏，并进行预防性治疗，以进一步减少分娩后的失血。

虽然病例报告中提出了羊水栓塞的多种“治疗方法”，对该综合征的讨论也建议了多种“治疗方法”，但尚无一种治疗方法得到普遍接受或有证据支持。建议治疗方法包括氢化可的松、19脂肪乳剂、20C1 酯酶抑制剂21以及阿托品、昂丹司琼和酮咯酸的联合用药（通常称为“A-OK”）。22,23虽然氢化可替松可有效治疗肾上腺功能不全且在治疗过敏反应方面有作用，脂肪乳剂可有效治疗局部麻醉剂全身毒性，C1 酯酶抑制剂可有效治疗和预防遗传性血管神经学水肿，但尚无证据支持使用这些药物治疗 AFE。同样，阿托品是治疗胆碱能中毒的有效解毒剂，但并无证据表明阿托品、昂丹司琼和酮咯酸在治疗 AFE 时有效。除非有其他研究证明其病例报告中的治疗方法对AFE 有效，否则不应被这些治疗方法分散注意力，仍应优先考虑有效的支持性治疗。

AFE 是一种罕见且潜在严重的事件。与所有此类事件一样，召开事后汇报会对受影响的工作人员提供支持，并确定改进机会至关重要。此外，如有任何疑似病例，请联系羊水栓塞基金会 (https://afesupport.org/)，因为这可为患者及其家人提供额外的支持来源。此外，AFE 基金会还为登记处和生物储存机构提供支持，以促进对这种罕见综合征的研究，目的是将 AFE 转化为可预测、可预防且可治疗的疾病。在取得这些进展之前，尽早识别和提供高质量的支持性治疗对于降低 AFE 的发病率至关重要。

 

David Arnolds（医学博士、哲学博士）是密歇根州安阿伯市密歇根大学医学院麻醉与妇产科的临床副教授。

作者没有利益冲突。

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