麻醉患者安全基金会 (APSF) 是首个专门关注患者安全的组织。35 年来，APSF 在大幅减少麻醉对机体的伤害方面发挥了重要作用，并积极倡导围手术期患者安全。对于在医疗照护期间对患者造成伤害的不良事件，我们都深感悲痛和担忧，尤其是当该诱因可预防的情况下。我们向所有受可预防不良事件伤害的患者及其亲人表示衷心的慰问。我们认识到错误的发生，也认识到医疗照护人员应对这些错误负责，特别是在识别错误并努力防止错误再次发生方面。

出于患者安全考虑，APSF 认为有必要就医疗差错刑事追责这一问题发表意见。^1,2,3田纳西州一名护士因用药错误和监管失利导致一名患者死亡，被判重大疏忽和过失杀人罪，该事件最近受到了广泛关注。法院准予司法分流，并判处该护士三年监管缓刑。⁴我们认为，对涉案护士进行起诉和定罪对于保护患者和医疗照护人员免受伤害起到了反作用。然而，我们强烈倡导进行系统性变革，加强医疗照护的安全文化建设，并拒绝“对异常行为习以为常”的工作态度，避免不安全医疗行为的发生。⁵

在本立场声明中，我们将对此进行具体阐明。但我们深知，最近的这起事件代表了在医疗照护领域发生的无数类似事件。因此，同样重要的是，我们应重点预防导致此类悲惨结局的医疗差错和系统故障。我们呼吁所有医疗照护系统、专业协会、医疗照护人员和相应政府机构采取积极、协作的行动，建立并不断改进医疗照护系统，以尽量杜绝此类医疗差错的发生。

虽然 APSF 侧重于围手术期安全，但此处所讨论的问题与所有医疗照护机构都息息相关。此外，APSF 将采取行动，减少用药差错，并为那些在照护患者时秉承善意但却受到不公平待遇的医疗照护人员发声和提供支持。

为何 APSF 认为此类刑事起诉不公正同时还会适得其反？

根据所报道的事实，最近这起案例反映了系统故障和人为失误相结合是如何导致悲剧的发生。虽然该事件中涉事医疗照护人员应承担相应的责任，并对其进行教育、对药物管理能力进行监督并予以惩处，但其受到起诉并不符合目前广为接受的“公正文化”原则，也不利于改善医疗照护。^6,7如果医疗照护人员因担心受到刑事处罚而导致错误未能得到报告和解决，从而使该错误在未来继续伤害更多患者，这一起诉可能会给患者带来更大的风险。

刑事起诉并未提供全面的机制来探究导致患者受到伤害的根本原因（包括政策失误、实施障碍或人为因素），以降低未来再次出现该错误的风险。在医疗照护方面尚未形成刑事追责机制，无法收集最佳实践经验、制定共识声明、形成概念、进行创新或提供有意义的政策建议。相反，组织、机构和个体医疗照护人员必须携手解决复杂且往往具有挑战性的医疗问题，以确保医疗照护系统的安全，从而为患者提供疗效与安全的双重保障。

好在这种针对医疗照护人员的刑事起诉极为罕见：

医疗照护人员很少因医疗差错而受到刑事起诉，且并无迹象表明田纳西州的这起案件代表了一种趋势。具体而言，我们所掌握的麻醉数据表明，除极少数真正令人震惊的行为或不作为之外，几乎没有发生相关医疗差错事件。然而，许多医疗照护人员表示担忧，认为自己可能会因出于善意而采取的行动出错，而错误又导致不良后果，使其受到类似的起诉。这类担忧可能会导致医疗照护人员的非专业行为，或未能上报医疗差错，而上报医疗差错是确定并解决问题以及避免患者受到伤害必需的一环。

为何 APSF 现在要公开谈论此事？

许多关注患者安全的医疗照护组织都公开谈论了医疗差错刑事追责所带来的不公正、不公平及伤害。APSF 之所以对此话题发声，是基于其历来倡导患者安全。更重要的是，APSF 并未局限于对起诉该护士这一事件予以批评。与此事件同等甚至更重要的是，该案件表明，存在问题的医疗照护系统造成此类伤害的频率很高。

APSF 成立之际，关注不良后果通常是为了进行侵权法改革，以防出现不合理的医疗事故赔偿。1984 年，Ellison C. Pierce, Jr. 博士任美国麻醉师协会主席，他呼吁预防导致不良事件的医疗差错，并将此作为行动重点。Pierce 博士是推动 APSF 创建的功臣之一。我们希望通过本立场声明继续履行这一使命，呼吁各方采取行动，提升患者安全并避免医疗差错及对其进行刑事追责。

如果在本案中对护士进行起诉的目的是鼓励对类似行为进行起诉，这将对患者安全构成严重威胁。同样重要的一点是，此案件说明了严重的医疗差错和不良结局是如何持续发生的，对于不同医疗照护机构，似乎还未形成一种全国性的安全和公正文化，来鼓励报告不良医疗照护系统、未遂事件或医疗差错，从而防范于未然。因此，APSF 敦促检察官不要主动追查此类案件，而是应以患者和社会的最大利益为重。此外，我们呼吁所有利益相关方采取行动，主动评估其医疗照护系统，以尽早发现并避免此类似事件的发生。

何时对医疗照护人员的医疗差错提起起诉是合适的？

我们承认，在某些情况下，可能的确需要进行刑事起诉，例如，医疗照护人员在提供照护时采取鲁莽行为、由于摄入相关物质影响工作能力进而出现医疗差错，或有伤害他人的意图（根据定义，这不属于“医疗差错”）。

医疗照护组织必须采取哪些措施来避免医疗差错并承认已发生的医疗差错：

发生在田纳西州的这类事件在医疗照护组织中并不是少数事件。尽管一些组织在解决患者安全问题方面已取得许多显著的成果，但医疗照护中可预防的伤害发生率仍然很高，这需要所有利益相关方相互协作，积极创新，以确保安全措施、技术和实践得到广泛部署和持续改进。为提升患者安全，APSF 认为医疗照护系统和医疗照护人员应：

• 确保患者及其家人获得人文关怀且同时增加医疗服务透明度。
• 将提供医疗照护过程中所造成的伤害向相应机构（例如，地方或州）披露。
• 遵循“公正文化”和“安全文化”的原则。^6,8
• 采用用药安全技术，以防止田纳西州和全国其他地区出现本案件中的此类医疗差错。这些技术可强制执行安全功能并减少人为因素造成的医疗差错，包括：
  • 尽量使用预充式注射器。
  • 使用条形码/RFID 技术从智能药柜 (ADC) 中取药。
  • 组建一个多学科药物安全委员会，定期开会评价系统中存在的安全隐患。
  • 创建安全文化并在相关政策中予以反映，所有医务人员遵循特定机制上报未遂事件和用药差错，并鼓励他们畅所欲言，并在发现患者安全受到威胁时提供可采取的变革措施。这一文化变革，可能需要设立一名药物安全官员，在涉及给药的困难情况下协助医护人员。
• 本次事件所涉组织提交的纠正计划⁹，应仔细审查，审慎考量，并予以实施
  • 转运政策
  • 易损患者转运期间的沟通。

医疗照护人员现在可以/应该采取哪些措施来消除用药差错和监管失利，并改善其组织的安全文化？

• 在您所在组织中采取行动，识别并解决田纳西州该案件中暴露的系统缺陷类型，以避免医疗差错。³这可能包括：
  • 评估高风险药物的配药方法，例如，通用名称与品牌名称、治疗区域和使用部位，并考虑对当前工作流程进行评价，以加强给药前的安全检查。
  • 仅在紧急或意外情况下采用配药否决。¹⁰
  • 除紧急情况外，在从智能药柜中取药时，会对所有否决路径实行双重药物验证系统。
  • 确保对接受高警戒药物的患者进行适当监控
  • 遏制存在“对异常行为习以为常”及相关行为的文化。⁵
  • 敦促相关医护人员上报可能使患者面临风险的行为，并予以纠正。⁷

APSF 关于医疗差错刑事追责的政策

如果围手术期专业人员因医疗差错而受到不公正起诉，APSF 会怎么做：

• 尽可能多地了解该事件的具体情况。
• 如有必要，向检察官提供有关系统问题的信息，以及该起诉对无意伤害且出于帮助意图的医疗照护人员可能造成的伤害。
• 公开声明，在起诉医疗照护人员时对医疗差错上报行为作出不合理处罚将对患者安全造成的危害。
• 为医疗照护人员提供安慰。

在最近发生的此类事件等背景下，APSF 将如何促进患者安全：

• 公开声明各大组织和政府机构为提高患者安全所做的努力，特别是在用药错误方面，基于其发生频率和持续造成伤害的程度，用药错误目前仍未得到足够重视。
• 向所有医疗照护机构和专业人员提供可用于减少医疗差错的最佳实践。
• 向患者提供信息，使其能够主动参与并监测其照护计划，以提升安全性。
• 与专业组织和倡导团体合作，提高对导致不良事件的医疗差错和系统故障问题的认识，以确定并实施最佳解决方案。
• 继续就用药安全建议开展共识程序。

APSF 认为，国家、州和医疗机构应依据相关政策要求领导层和医疗照护人员应不断评价和改进医疗系统，并最大限度地降低医疗差错对患者造成伤害的风险。Medicaid 与 Medicare 服务中心参与条款 (Centers for Medicaid and Medicare Services Conditions of Participation) 是一个在医疗照护组织中利用政策的机会，其中每章均包含安全要求。¹¹这些要求为认证组织提供了一个框架，供其持续评价设施安全实践，以在必要时要求改进，并在出现最佳实践时于全国推行。

APSF 将采取涉及多个利益相关方的协作式方法，包括医疗照护人员、医疗照护组织、专业协会、政策制定者、生产商、技术公司、法律专业人员和政府机构，以实现最高水平的患者安全，并防止出现后续对患者造成伤害的医疗差错。

 

参考文献

1. Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injectiondeath of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 24, 2022.
2. Kelman B. The RaDonda Vaught trial has ended. This timeline will help with the confusing case. https://www.tennessean.com/story/news/health/2020/03/03/vanderbilt-nurse-radonda-vaught-arrested-reckless-homicide-vecuronium-error/4826562002/. Nashville Tennessean. Accessed May 24, 2022.
3. Lessons learned about human fallibility, system design, and justice in the aftermath of a fatal medication error. https://www.ismp.org/events/lessons-learned-about-human-fallibility-system-design-and-justice-aftermath-fatal-medication. Institute for Safe Medication Practices. Accessed May 24, 2022.
4. Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 24, 2022.
5. Prielipp, RC, Magro M, Morell RC, Brull SJ. The normalization of deviance: do we (un)knowingly accept doing the wrong thing? Anesth Analg. 2010;110:1499–1502. PMID: 20879628.
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7. Glavin RJ. Drug errors: consequences, mechanisms and avoidance. Brit J Anaesth. 2010;105:76–82. PMID: 20507858.
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9. CMS implementation plan. https://www.documentcloud.org/documents/6535181-Vanderbilt-Corrective-Plan.html. Accessed May 24, 2022.
10. Institute for Safe Medication Practices. Over-the-top risky: overuse of adc overrides, removal of drugs without an order, and use of non-profiled cabinets. October 24, 2019. https://www.ismp.org/resources/over-top-risky-overuse-adc-overrides-removal-drugs-without-order-and-use-non-profiled. Accessed May 24, 2022.
11. Centers for Medicare & Medicaid Services. Requirements for hospital medication administration, particularly intravenous (IV) medications and post-operative care of patients receiving IV opioids. 2014.S&C:14–15-Hospital. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/SurveyCertificationGenInfo/Downloads/Survey-and-Cert-Letter-14-15.pdf. Accessed May 24, 2022.