约五年前，Vanderbilt Medical Center 的一名患者 Charlene Murphey 因一系列系统故障引发的医疗差错去世，这是一起典型的“瑞士奶酪”事件。¹当地检察官决定采取极为罕见的行动，即，对因给予维库溴铵而非咪达唑仑而导致 Murphey 女士死亡的护士提起法律诉讼。²这名已失去工作和执照的护士被判重大疏忽和过失杀人罪，但最终被判处三年缓刑。³APSF 在本期新闻通讯中发表了完整的立场声明，成为公开反对对那些出于善意的医疗照护人员，在提供照护过程中因医疗差错刑事追责的几个组织之一。然而，APSF 认为，对于这类和许多类似不良事件（尤其是涉及用药错误和监管失利的不良事件），更重要的行动是所有医疗照护系统、专业人员和监管机构应确定并增加相关活动及干预措施，进而预防医疗差错的发生，使患者免受其害。

2017 年那个灾难性的日子发生了什么？根据几家媒体的报道，这是一个复杂的故事，听起来可能令人震惊，但仔细观察就会发现此类悲剧也是可以避免的。RaDonda Vaught（注册护士）基本上可以算是一名经验丰富的 ICU 护士，她因人员不足而被调至 MRI 科室。她负责给 Charlene Murphey 给予咪达唑仑以减轻焦虑，该药物的典型商品名为“Versed”，而这并不在在配药系统的药物清单中。

Vaught 女士当天正在指导一名学生，未以常规方式进行咪达唑仑给药。她并不知道 Versed 和咪达唑仑是同一种药物，且未在智能药柜中找到该药。她使用了忽略功能，从而拿起了一小瓶维库溴铵，即列出的第一种药物，该药物的前两个字母刚好与 Versed 相同，都为“VE”。护士忽略警告很常见，因为如果不这样做，往往就无法提供照护，特别是在紧急情况下。因此，Vaught 取回了维库溴铵，但不知道出于何种原因，她并未阅读关于其麻痹性质的标签和警告。此外，她也没有意识到维库溴铵需要用溶剂进行复溶，而咪达唑仑却不需要。由于 MRI 科室尚未实施条形码扫描，因此她未能执行常规操作。Vaught 前往急诊科与学生一同完成其他任务，期间将患者交给一名放射科技术员，技术员将患者带至无人监控的等候区。这样做的后果相信任何麻醉科的读者都十分清楚。²

该医疗照护组织私下向该家庭支付了一笔金额未公开的费用作为赔偿，并与该家庭达成了不再追诉的协议。该组织并未按要求向监管机构报告该事件。近一年后，监管机构通过检举者获悉该事件，随后采取了行动，包括对该名护士进行起诉。⁴

2022 年起诉开始后，这一事件才进入公众视野。为此，APSF 主席 Dan Cole（医学博士）召集了一个多学科工作组，负责制定 APSF 立场声明和针对未来类似事件的行动政策。工作组成员包括患者倡导组织的领导、医疗照护人员（麻醉医生、CRNA、药剂师和外科医生）、风险管理专业人员、律师和生物医学工程师/患者安全负责人。工作组在开始工作后就决定，重点应放在防患于未然，立即制定了更安全的实践方法，并研究新的实践方法。正如立场声明所指出的，这反映了 APSF 的创始精神。在其创始主席 Ellison C. Pierce, Jr.（医学博士）的领导下，APSF 一直致力于预防不良后果的出现，以此解决日益增长的医疗事故赔偿危机。鉴于既往所取得的成功，避免起诉出于善意的医疗照护人员并防止其成为第二受害者的措施自然是制定和实施行动，尽量杜绝因可预防原因对患者造成伤害。

作为工作组的成员，我们承认这名护士的确有过错，在这种情况下，可能需要采取惩处及其他措施。而我们也在立场声明中解释了为什么我们认为对医疗差错刑事追责并不公正而且还会适得其反，以及为什么 APSF 现在要提及这一问题。我们呼吁医疗照护组织现在就采取行动，提出具体建议来预防医疗差错并承认实际发生的医疗差错。我们提倡医疗照护人员现在就采取措施，消除用药错误和监管失利并改善其组织的安全文化。我们希望医疗照护组织支持“公正文化”，这种文化将预防伤害视为重中之重，并鼓励管理人员和医疗照护人员设计安全系统，为患者照护做出安全选择。⁴最后，我们陈述了在最近发生的这起案件等事件的背景下，如果围手术期专业人员受到不公正的起诉，APSF 将如何支持他们。

我们希望本新闻通讯的所有读者都能从这一悲剧中吸取教训，共同缅怀 Murphey 女士和所有在围手术期照护或医疗照护过程中因不良事件受到伤害的患者。向您所在的医院、科室以及您自己积极发问，推动各方采取措施，尽可能地应用当前的最佳安全措施，并倡导安全文化。请为这项努力贡献您的力量；如果您已经在这样做，请进一步扩大活动。众志成城定能有所作为。

 

Jeffrey Cooper（哲学博士）是哈佛医学院麻醉学教授，也是哈佛医学院医学模拟的创始人。他是 APSF 前副主席兼联合创始人。

Brian J. Thomas（法学博士）是 Preferred Physicians Medical 风险管理副总裁。他是 APSF 董事会成员。

Elizabeth Rebello（医学博士）是德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心（德克萨斯州休斯顿）麻醉学和重症监护系麻醉学和围手术期医学科的教授。她是 APSF 董事会成员。

Paul Lefebvre（法学博士）是 Preferred Physician Medical 的高级索赔律师。

Karen Wolk Feinstein（哲学博士）是 Jewish Healthcare Foundation (JHF) 的总裁兼首席执行官。

Lynn Reede（DNP、MBA、CRNA、FNAP）是东北大学（马萨诸塞州波士顿市）护士麻醉项目的临床副教授。她是 APSF 执行委员会和董事会成员。

Seema Kumbhat（医学博士）是 Option Care Health 的首席医学官，也是一名普通外科医生。她是 APSF 董事会成员

Steven Greenberg（医学博士）是芝加哥大学麻醉系的临床教授，Jeffery S. Vender 是北岸大学医疗系统麻醉教育和研究主席。他是 APSF 的现任秘书兼《APSF 新闻通讯》主编。

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上述作者不存在与本文相关的任何利益冲突。

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参考文献

1. Reason, J. A system approach to organizational error. Ergonomics. 1995;38:1708–1721.
2. Kelman B. Former nurse found guilty in accidental injection death of 75-year-old patient. https://www.npr.org/sections/health-shots/2022/03/25/1088902487/former-nurse-found-guilty-in-accidental-injection-death-of-75-year-old-patient. Health News from NPR. Accessed May 25, 2022.
3. Kelman B. No prison time for Tennessee nurse convicted of fatal drug error. https://khn.org/news/article/radonda-vaught-nurse-homicide-sentencing-probation-drug-error/. Kaiser Health News. Accessed May 25, 2002.
4. Reckless homicide at Vanderbilt? A just culture analysis. https://www.justculture.com/reckless-homicide-at-vanderbilt-a-just-culture-analysis/. The Just Culture Company. Accessed May 25, 2022.