Consideraciones perioperatorias para el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19)

marzo 26, 2020
Related Articles:

Analgesia y anestesia en la gestante con sospecha o diagnóstico de COVID-19

COVID-19 Folder

Coronavirus (COVID-19)

Liana Zucco1, 2, Nadav Levy1, 2, Desire Ketchandji3, Mike Aziz3, Satya Krishna Ramachandran1
1. Beth Israel Deaconess Medical Center, Department of Anesthesia, Critical Care & Pain Medicine, Boston, USA
2. Healthcare Quality and Safety (MHQS) Program, Harvard Medical School, Boston, USA
3. Oregon Health & Science University, Department of Anesthesiology & Perioperative Medicine, Portland, Oregon, USA

Aviso: Estas directrices se crearon usando el mejor criterio de los médicos clínicos con experiencia en el uso de equipos de anestesia a corto plazo en los quirófanos. Se actualizan con frecuencia según la experiencia con el uso de equipos de anestesia a largo plazo para ventilación en cuidados intensivos. La información y el material incluidos en este documento se dan solo con fines informativos y educativos, y no establecen normas de atención ni constituyen un consejo médico ni legal. Se les recuerda a los lectores consultar a sus propias instituciones y consejeros médicos o legales.

APSF LogoDeclaración de responsabilidad: La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF) publica esta información para ayudar a los profesionales de la salud en el manejo de pacientes sospechosos o confirmados con el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19, también conocido como 2019-nCoV). El brote de 2019-nCoV evoluciona rápidamente, por lo que le recomendamos encarecidamente revisar las actualizaciones del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) al respecto.

Introducción

El nuevo coronavirus 2019 (COVID-19, también conocido como 2019-nCoV) que surgió en Wuhan, China, se está acercando rápidamente a una pandemia a medida que el número de países con víctimas continúa creciendo. Hasta el 10 de febrero de 2020 se reportaron más de 40 000 casos en todo el mundo (Referencia: Informes de situación de la OMS). La tasa de mortalidad sigue siendo desconocida, pero una serie de casos de 138 pacientes que se publicó el 7 de febrero de 2020 en el Journal of the American Medical Association encontró una tasa de mortalidad del 4,3 %.1 Con varios casos documentados de contagio de persona a persona2-5, el 2019-nCoV representa un alto riesgo para todos los profesionales de la salud en el entorno perioperatorio.

Les pedimos a los líderes perioperatorios y hospitalarios que desarrollen pasos estratégicos para intervenir pacientes con casos sospechosos o confirmados de infección por 2019-nCoV. El propósito de esta información es presentar medidas de seguridad en el entorno perioperatorio, admitiendo que estas medidas se basan en lo aprendido en los brotes virales previos. Estas medidas se obtuvieron específicamente de los éxitos y fracasos en la reducción de la transmisión del SARS-CoV y MERS-CoV.5-7

Transmisión de patógenos del 2019-nCoV

La transmisión de patógenos puede ocurrir a través de la inhalación de gotitas respiratorias infectadas, en particular si la exposición a las gotitas es muy cercana < 2metros y también si existe contacto con mucosas. Aún no queda claro si la transmisión puede ocurrir por contacto directo o indirecto con superficies contaminadas; sin embargo, esto puede predisponer a la autoinoculación o transmisión posterior. Se ha demostrado que otro coronavirus, el SARS-CoV, pudo sobrevivir durante 24 horas fuera del cuerpo, por lo que en este momento se tienen suposiciones similares sobre el 2019-nCoV.6, 7

La prevención de la transmisión del 2019-nCoV sigue siendo el esfuerzo de salud pública más efectivo para disminuir su impacto. Este esfuerzo implica la identificación rápida de casos, el rastreo de los contactos, el aislamiento y cuarentena de las personas infectadas o expuestas y los cuidados de apoyo. Las directrices de todo el hospital deberán estar disponibles para que los profesionales de salud manejen la posible exposición al virus en el entorno perioperatorio, además deben estar en los sitios más habituales como la sala de urgencias, las unidades de cuidados intensivos y las clínicas ambulatorias.

Sabemos que el entorno perioperatorio es un lugar en el que puede haber una posible exposición no reconocida al 2019-nCoV. Por lo tanto, es imperativo implementar medidas para mitigar la transmisión perioperatoria. Como aprendimos del brote del SARS-CoV en 2002 en Toronto, la transmisión nosocomial representa una grave amenaza para los sistemas de atención médica y genera una carga significativa a los sistemas hospitalarios y las comunidades.7

Lo que aprendimos del brote del SARS-CoV y MERS-CoV

La mayoría de los casos de SARS-CoV y MERS-CoV se asociaron con transmisión nosocomial en hospitales7 y por procedimientos generadores de aerosoles en pacientes con enfermedades respiratorias. Esto pone a los trabajadores de salud TS (healthcare workers, HCW), incluyendo los anestesiólogos, intensivistas y enfermeros, en un riesgo significativo dada la probabilidad de estar en contacto posible con gotitas, esputo o fluidos corporales al hacer procedimientos de rutina como el manejo de las vías respiratorias.

Aunque existían protocolos de seguridad durante el brote del SARS-CoV en Toronto, la mitad de todos los casos de SARS-CoV se detectaron en TS y tres de ellos fallecieron.8 Los TS en Toronto que tenían más riesgo de infectarse eran aquellos que participaban en el manejo de las vías respiratorias o que estaban expuestos a patógenos en aerosol a través de nebulizadores, CPAP, BiPAP u oxigenoterapia de alto flujo. Los casos de infección por SARS-CoV en TS del brote de Toronto ocurrieron después de la intubación de pacientes infectados por SARS-CoV en la unidad de cuidados intensivos (Intensive Care Unit, ICU), a menudo cuando se requería más de un intento de intubación y cuando había más de tres personas en la sala.9, 10 Las medidas mejoradas y el uso del equipo de protección individual (EPI) redujeron la transmisión durante el segundo brote del SARS.

Para proteger y garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud y, por extensión, de los pacientes al evitar la transmisión nosocomial del nuevo coronavirus, se debe implementar un esfuerzo coordinado con el apoyo de todo el hospital.

Transmisión de patógenos y el entorno de trabajo con anestesia

Dentro de la sala de operaciones, el entorno del área de trabajo de anestesia tiene numerosas superficies que pueden albergar gotitas, que sirven como reservorios para el virus si no se toman las precauciones o los procesos adecuados de descontaminación.

Como se mencionó antes, los procesos que favorecen generación de aerosoles en individuos infectados y potencialmente infectados en el entorno perioperatorio representan una importante fuente de exposición para el TS. Para el anestesiólogo y el intensivista, el período que representa el mayor riesgo de exposición implica el contacto directo con las gotitas respiratorias durante el manejo de la vía aérea, es durante la intubación y la extubación.11, 12 Además, el no tener el EPI, el uso incorrecto del EPI y la falta de higiene de las manos son factores potenciales que pueden llevar a que el TS se infecte.13

Recomendaciones para la práctica estándar en el entorno de trabajo con anestesia por parte de la APSF

Hay informes de transmisiones no confirmadas en pacientes asintomáticos, dada la propagación rápida, puede ser difícil identificar y aislar a los pacientes que portan el virus. Por lo tanto, recomendamos que se intensifiquen los standards de práctica durante el manejo de la vía aérea para todos los pacientes para reducir la exposición a las secreciones.

Higiene de las manos:

El lavado frecuente de manos es la medida de higiene más importante en la protección contra la infección cruzada y debe hacerse de manera activa.9 Los geles para manos a base de alcohol deben colocarse o estar cerca de cada estación de trabajo con anestesia. La higiene de manos (HM) debe hacerse de manera meticulosa de acuerdo con las directrices, en especial después de quitarse los guantes; después del contacto con áreas sucias o contaminadas; antes de tocar la máquina de anestesia, el carrito de anestesia o su contenido; y después de cada contacto con pacientes (por ejemplo, al colocar el termómetro, la sonda nasogástrica).

Equipo de protección individual:

El equipo de protección individual (EPI) debe estar a disposición de todos los proveedores. Los proveedores y sus organizaciones deben revisar los protocolos para ponerse y quitarse el EPI de manera correcta. Considere hacer simulacros de intubación y extubación con el EPI en un entorno real (in situ). Esta es una gran oportunidad para promover el uso correcto del EPI entre los proveedores e identificar problemas en su uso. Considere evitar las intubaciones urgentes o “de rescate” en las que no se cuente con el EPI por completo a nivel organizacional. Sugerimos disminuir el umbral para planear intubaciones electivas o semi-electivas en casos relevantes. Debido al riesgo de transmisión con ventilación no invasiva, recomendamos proceder rápido a la intubación traqueal en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.

Las mascarillas N95 cumplen con los criterios de eficacia de filtrado del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) y están aprobadas para la protección contra la transmisión de gotitas y partículas en el aire del 95 % de las partículas de más de 0,3 micrómetros de tamaño. Se cree que las mascarillas N95, que deben ajustarse, ofrecen protección contra el contacto y la propagación de gotitas del coronavirus. Como mínimo, las mascarillas N95 deben usarse para todos los casos sospechosos o confirmados de infección por 2019-nCoV, así como para cualquier caso asintomático de “vías respiratorias abiertas” (por ejemplo: procedimientos intervencionista Bronquial). Un respirador con purificador de aire motorizado (powered air-purifying respirator, PAPR) suministra una protección superior y se puede garantizar su uso para procedimientos de vías aéreas en pacientes con casos sospechosos o confirmados de infección por 2019-nCoV. Estos PAPR’s deven ser considerados altamente según lo aprendido en casos previos de TS infectados con SARS-CoV con mascarillas N95.

Las gorras y los tapabocas desechables deben usarse de manera adecuada para reducir el riesgo de contaminación al tocarse el pelo, que puede haber estado expuesto a las gotitas. Se recomienda el uso de batas de manga larga desechables, gafas y protectores faciales completos desechables que sean resistentes a fluidos para el personal médico de primera línea en riesgo de exposición. El lavado de manos es esencial antes y después de ponerse o quitarse el EPI.

Manejo de vías respiratorias (intubación y extubación):

Antes de la intubación, protéjase con el uso de guantes, mascarilla o PAPR, protector para los ojos y bata adecuados. Prepare el equipo de intubación junto al paciente y planeé su desecho para limitar la distancia de desplazamiento del equipo contaminado. Use la técnica de doble guante durante la intubación. Use los guantes externos para cubrir la hoja del laringoscopio y, al terminar, cámbiese los guantes internos lo antes posible.11

Durante la extubación, tenga una escrita higiene manual, use una mascarilla con un protector facial y deseche el equipo contaminado con cuidado. Limite el número de personal presentes para intubaciones o extubaciones para reducir riesgos de exposición innecesarios.

Considere los antieméticos profilácticos para reducir el riesgo de vómitos y una posible propagación viral.9

Recomendaciones para el manejo de las vías respiratorias en un paciente con sospecha de infección por coronavirus (2019-nCoV)

Adaptación de: Kamming, Gardam and Chang; BJA 2003

Precauciones generales:

  1. Los casos sospechosos o confirmados de infección por 2019-nCoV NO deben ser trasladados a la sala de recuperación/posanestésica (Post Anesthesia Care Unit, PACU). Debe realizarse en un quirófano designado con carteles colocados en las puertas para minimizar la exposición de personal. Los casos infectados deben recuperarse en el quirófano o ser transferidos a la ICU en una habitación de presión negativa. Asegúrese de que se coloque un filtro intercambiador de calor y humedad (Heat and Moisture Exchanging Filter, HMEF) diseñado para quitar al menos el 99,97 % de las partículas del aire de 0,3 micrómetros o más entre el tubo y la bolsa de reservorio durante las transferencias para evitar contaminar el entorno.
  2. SU protección personal es una prioridad. El equipo de protección individual (EPI) debe estar a disposición de todos los proveedores para garantizar que se puedan seguir las precauciones de aislamiento de aire/contacto/gotitas. Planifique con anticipación para dar tiempo suficiente para que el personal tome las precauciones de barrera y del EPI. Se debe prestar especial atención para evitar la autocontaminación.

Durante el manejo de la vía aérea:

  1. Colóquese un respirador desechable N95 ajustable o (PAPR), gafas, batas, guantes y calzado protector. Use la técnica de doble guante. Aplique los monitores de manera standard, como lo haría con cualquier inducción de anestesia.
  2. Si es posible, designe al anestesiólogo más experimentado para intubar. Evite enseñar a intubar en pacientes enfermos durante este período.
  3. Evite las intubaciones con fibra óptica a pacientes despiertos a menos que se indique específicamente. Evite el uso de atomizadores que pueden aerosolizar el virus. Considere el uso de videolaringoscopía para asegurarse de que la intubación sea un éxito.
  4. Prepárese para preoxigenar durante un mínimo de 5 minutos con 100 % de oxígeno y haga una inducción de secuencia rápida ISR (rapid sequence induction, RSI) para evitar la ventilación manual y la posible aerosolización del virus por las vías respiratorias.
  5. Haga una ISR (asegúrese de tener un asistente calificado disponible para hacer presión cricoidea) o una ISR modificada según se indique clínicamente. Si se requiere ventilación manual, aplique volúmenes de ventilación bajos.
  6. Asegúrese de colocar un filtro intercambiador de calor y humedad (Heat and Moisture Exchanging Filter, HMEF) diseñado para remover al menos el 99,97 % de las partículas del aire de 0,3 micrómetros o más entre la mascarilla y el circuito de respiración o entre la mascarilla y la bolsa de reservorio.
  7. Envuelva el laringoscopio justo después de la intubación (técnica de doble guante). Selle TODOS los equipos usados para el manejo de la vía aérea en una bolsa de plástico con doble cierre. La bolsa debe ser retirada para su descontaminación y desinfección.
  8. Recuerde que debe evitar tocarse el pelo o la cara después de quitarse el equipo de protección y antes de lavarse las manos.

Descargar infografía en PDF

Recomendaciones para el manejo de las vías respiratorias en un paciente con sospecha de infección por coronavirus (2019-nCoV)

 

Referencias:

  1. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Journal of the American Medical Association 2020. Published online ahead of print. doi:10.1001/jama.2020.1585
  2. Fuk-Woo Chan J, Yuan S, Kok K-H, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020;6736(20):1-10. doi:10.1016/S0140-6736(20)30154-9
  3. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan , China. Lancet. 2020;6736(20):1-10. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  4. Phan LT, Nguyen T V, Luong QC, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;(Panel D). doi:10.1056/NEJMc2001272
  5. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. 2019 Novel coronavirus, Wuhan, China: 2019-nCoV situation summary. January 28 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html (Accessed February, 1 2019)
  6. Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for healthcare professionals: criteria to guide evaluation of patients under investigation (PUI) for 2019-nCoV. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-criteria.html (Accessed February 2, 2020)
  7. Medical A. British journal o f anaesthesia. Anesth Analg. 2004;92(1):1-3. doi:10.1093/bja/aeh173
  8. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical Features and Short-term Outcomes of 144 Patients with SARS in the Greater Toronto Area. J Am Med Assoc. 2003;289(21):2801-2809. doi:10.1001/jama.289.21.JOC30885
  9. Kamming D, Gardam M, Chung F. Editorial I. Anaesthesia and SARS. Br J Anaesth. 2003;90(6):715-718. doi:10.1093/bja/aeg173
  10. Caputo KM, Byrick R, Chapman MG, Orser BA, Orser BJ. Intubation of SARS patients: Infection and perspectives of healthcare workers. Can J Anesth. 2006;53(2):122-129. doi:10.1007/BF03021815
  11. Rowlands J, Yeager MP, Beach M, Patel HM, Huysman BC, Loftus RW. Video observation to map hand contact and bacterial transmission in operating rooms. Am J Infect Control. 2014;42(7):698-701. doi:10.1016/j.ajic.2014.02.021
  12. Loftus RW, Koff MD, Birnbach DJ. The Dynamics and Implications of Bacterial Transmission Events Arising from the Anesthesia Work Area. Anesth Analg. 2015;120(4):853-860. doi:10.1213/ANE.0000000000000505
  13. Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(1):1-17. doi:10.1017/ice.2018.303
  14. Birnbach DJ, Rosen LF, Fitzpatrick M, Carling P, Arheart KL, Munoz-Price LS. A new approach to pathogen containment in the operating room: Sheathing the laryngoscope after intubation. Anesth Analg. 2015;121(5):1209-1214. doi:10.1213/ANE.0000000000000854