Llenado incorrecto de un vaporizador

Jonathan A. Bond, DO, MPH; Charles Barry II, MD, MSE, PE, y Nicole Hollis, DO
Summary: 

Un paciente de 61 años fue llevado de urgencia al quirófano para que le quitaran un dispositivo ortopédico pélvico. Después de la inducción, el analizador de gases de la máquina de anestesia mostró que se estaba administrando isofluorano y sevofluorano aunque se estaba usando un solo vaporizador. Mediante una evaluación más exhaustiva, se descubrió que el vaporizador de sevofluorano se había llenado de manera incorrecta con isofluorano y se había usado en 6 procedimientos de anestesia anteriores. Pese a los controles de seguridad, es importante sospechar que se pudo haber llenado el vaporizador de manera incorrecta en el contexto de las anomalías en el monitor.

Figura 1: La pantalla del analizador de gases Dräger muestra la administración de isoflurano y sevoflurano cuando se usa un vaporizador de sevoflurano (sevoflurane) llenado de manera incorrecta.

Figura 1: La pantalla del analizador de gases Dräger muestra la administración de isoflurano y sevoflurano cuando se usa un vaporizador de sevoflurano (sevoflurane) llenado de manera incorrecta.

Un hombre de 61 años fue llevado de urgencia al quirófano para que le quitaran un dispositivo ortopédico pélvico que se había infectado. Poco después de la inducción, la pantalla (figura 1) mostró isoflurano y sevoflurano, aunque solo se había conectado un vaporizador de sevoflurano al dispositivo. Se quitó el vaporizador después de pasar a una anestesia intravenosa total para evitar la posibilidad de que haya más errores con el vaporizador. El paciente no sufrió daños.

Después de la cirugía, los ingenieros biomédicos no pudieron identificar fallas en los componentes de la máquina de anestesia ni del analizador de gases. El vaporizador se conectó a los dispositivos de otros quirófanos. Específicamente, el vaporizador se conectó a las máquinas Dräger Apollo® y Fabius®, y los dos dispositivos arrojaron los mismos resultados: había niveles detectables de isoflurano y sevoflurano. Se reemplazó el vaporizador en cuestión por otro vaporizador en la máquina original, y la máquina mostró concentraciones adecuadas de sevoflurano (sevoflurane) sin niveles detectables de isoflurano. Estos resultados confirmaron que el vaporizador se había llenado con isoflurano.

Según los análisis, había registros de otros seis procedimientos anestésicos anteriores en los que se habían documentado cantidades medibles de isoflurano cuando supuestamente se había administrado sevoflurano solo. Como consecuencia, se identificaron varios eventos que hicieron que el error persistiera. Se creyó que la primera alarma que identificó la administración conjunta de los anestésicos volátiles sonó porque el analizador de gases funcionaba mal, ya que no había vaporizadores de isoflurano conectados a la máquina ni en la habitación. La falta de atención a una alerta representa la amplitud de la fatiga de alarmas producida por las alarmas sonoras frecuentes, y muchas veces constantes, del quirófano.

Figura 2: El encastre específico de sevoflurano puede forzarse en un frasco de isoflurano.

Figura 2: El encastre específico de sevoflurano puede forzarse en un frasco de isoflurano.

Tampoco se puede exagerar la importancia de las transferencias intraoperatorias. Después de una rotación de personal, se hicieron dos procedimientos de anestesia raquídea entre los casos que se identificaron. Dado que el vaporizador contaminado no se usó, no sonó ninguna alarma mientras estaban los nuevos proveedores. Esto hizo que el error persistiera y que otro equipo que ignoraba la situación y que recibió los casos restantes también lo encontrara. Se comunicaron con los profesionales de la anestesia y los técnicos que participaron. No se informaron de fuentes de contaminación cruzada con los anestésicos volátiles ni problemas con el rellenado del vaporizador.

Estos hallazgos se comunicaron a todo el departamento de anestesia en nuestra reunión mensual de mejora de la calidad. Aunque no pudimos identificar la fuente exacta, aún es posible que se haya llenado el vaporizador de manera incorrecta pese a los controles de seguridad y los encastres específicos de los dispositivos para cada anestésico volátil y vaporizador. Aunque es poco frecuente, evitar estos mecanismos forzando un adaptador de sevoflurano en un frasco de isoflurano volátil (figura 2) o vertiendo de manera directa el contenido de un frasco en otro sigue siendo una posibilidad, y debe tenerse en cuenta en caso de futuras anomalías similares del analizador. Aunque en estos eventos no hubo daños a pacientes, esperamos que este caso genere conciencia sobre la posibilidad continua del llenado incorrecto de los vaporizadores.

 

Jonathan A. Bond, DO, MPH, es residente de Anestesiología CA-2 en el Departamento de Anestesiología de West Virginia University, Morgantown, WV.

Charles Barry, MD, MSE, PE, es profesor auxiliar en el Departamento de Anestesiología de West Virginia University, Morgantown, WV.

Nicole Hollis, DO, es profesora auxiliar en el Departamento de Anestesiología de West Virginia University, Morgantown, WV.


Los autores no tienen conflictos de intereses.