Volume 3, No. 2 • Junio de 2020   Issue PDF

Actualización sobre las consideraciones perioperatorias del síndrome respiratorio agudo grave por COVID-19 (SARS-CoV-2)

Liana Zucco, MD; Nadav Levy, MD; Desire Ketchandji, MD; Michael Aziz, MD, y Satya Krishna Ramachandran, MD
Descargo de responsabilidad: Los lectores de este material deben revisar la información que contiene con la asesoría médica y legal adecuada, y tomar sus propias decisiones en cuanto a la pertinencia del material para su entorno de práctica particular y el cumplimiento de las leyes y los reglamentos estatales y federales. La APSF hace todo lo posible para dar información precisa. Sin embargo, este material solo tiene fines informativos y no constituye asesoría médica ni legal. Además, estos artículos no deben interpretarse como una representación del respaldo o las políticas de la APSF (a menos que se indique otra cosa) ni como recomendaciones clínicas, y no reemplazan el criterio de un médico ni la consulta con un asesor legal independiente.

Introducción

Coronavirus (COVID-19)La pandemia por COVID-19 y el síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) continúa teniendo un impacto profundo en la vida en todo el mundo y ha ejercido una enorme presión en los sistemas de atención médica y en la economía, además de que probablemente tengan consecuencias psicológicas y sociales incalculables. El brote de SARS-CoV-2, que se originó en Wuhan, China, avanzó con rapidez hasta convertirse en una pandemia; se ha extendido a más de 150 países y ha infectado a más de 3,1 millones de personas al 29 de abril de 2020, con más de un millón de casos únicamente en los Estados Unidos.1, 2

Según cálculos actuales, la tasa de letalidad varía entre el 2 % y el 20 % para los pacientes hospitalizados, y es de hasta el 88 % para los que necesitan ventilación mecánica3-5. El SARS-CoV-2 tiene un número reproductivo básico (R0) aproximado de 2,2-2,7,6, lo que significa que una sola persona infectada puede transmitir la infección a más de 2 personas propensas. Esto puede derivar en su propagación rápida y exponencial, que ahora observamos en muchas comunidades de EE. UU.7

Dada la capacidad de transmisión de persona a persona8-10, el SARS-CoV-2 sigue representando un alto riesgo para todos los profesionales de atención médica en el entorno perioperatorio. Les pedimos a los líderes perioperatorios y hospitalarios que desarrollen medidas estratégicas para las intervenciones en pacientes que sean casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19. El propósito de esta información es presentar medidas de seguridad prudentes en el entorno perioperatorio, admitiendo que estas medidas se basan en lo aprendido del brote actual y de los brotes virales previos.11 Específicamente, analizamos esas medidas que tuvieron éxito o que fracasaron en reducir la transmisión de patógenos virales (SARS-CoV-2, SARS-CoV y el coronavirus del síndrome respiratorio de Medio Oriente [MERS-CoV]) en entornos de atención médica. Aunque las intervenciones no farmacológicas siguen siendo el pilar para reducir la propagación de enfermedades, las experiencias mundiales destacan el papel importante de las medidas de salud pública inmediatas para luchar contra una pandemia de esta magnitud.

Transmisión de patógenos del SARS-CoV-2

La transmisión de patógenos puede ocurrir entre seres humanos mediante la inhalación de gotitas respiratorias infectadas, en particular si el contacto es muy cercano (6 pies-2 metros) o si las personas están en un ambiente relativamente cerrado con exposición continua a altas concentraciones de aerosol.12, 13 La transmisión también puede ocurrir por contacto cercano, ya sea directo o indirecto, con mucosas (es decir, los ojos, la nariz y la boca) y a través del tubo digestivo.12, 14 En la actualidad, hay pruebas que indican que la transmisión puede ocurrir por el contacto directo o indirecto con superficies contaminadas (fómites), lo que puede derivar en la posterior autoinoculación o transmisión. Al igual que otros coronavirus, el SARS-CoV-2 puede sobrevivir fuera del cuerpo durante aproximadamente 12 horas en superficies de tela o cartón, y hasta 72 horas en superficies de plástico o metal.11, 15, 16

La prevención de la transmisión del SARS-CoV-2 sigue siendo la iniciativa de salud pública más eficaz para disminuir su impacto. Este esfuerzo implica la identificación rápida de casos, el rastreo de los contactos, el aislamiento o la cuarentena de las personas infectadas o expuestas y los cuidados de apoyo. Sabemos que el entorno perioperatorio es un lugar en el que puede haber una posible exposición no reconocida al SARS-CoV-2; por lo tanto, debe haber directrices en todo el hospital para que los profesionales de atención médica controlen la exposición e implementen medidas para reducir la transmisión.

Qué aprendimos de los brotes previos de coronavirus (SARS-CoV, MERS)

De los brotes de SARS-CoV en Toronto en 2002 y de MERS-CoV en 2012, aprendimos que la mayoría de los casos estaban asociados a la transmisión nosocomial, en particular entre el personal de servicios médicos (HCW) expuesto a procedimientos con generación de aerosoles.17 Aunque se implementaban protocolos de seguridad, la infección confirmada por SARS-CoV del HCW se asociaba a la intubación de un paciente con infección confirmada por SARS-CoV en la unidad de cuidados intensivos (ICU) si se necesitaba más de un intento de intubación o cuando había más de tres personas en la habitación.18 Otros factores de riesgo incluían el contacto con el paciente en los procedimientos de aerosolización, por ejemplo, mediante nebulizadores, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), BiPAP u oxigenoterapia nasal de alto flujo.11 Sin embargo, la mejora en las medidas y el uso de equipos de protección individual (EPI) redujeron la transmisión nosocomial durante la segunda ola del brote de SARS-CoV en Toronto. Según datos más recientes, es posible que el oxígeno nasal de alto flujo no aumente la propagación de aerosoles durante la tos espontánea en voluntarios sanos.19

Qué aprendimos del brote actual (SARS-CoV-2):

Con la experiencia de China, Italia, el Reino Unido y los Estados Unidos, queda muy claro que la transmisión comunitaria es responsable de la mayoría de los pacientes infectados.1 La prevalencia de la enfermedad sigue siendo alta en varias partes del país, y la falta de pruebas confiables y ampliamente disponibles representa un riesgo de transmisión nosocomial en el entorno perioperatorio. El período inmediatamente anterior al inicio de los síntomas se asocia a la eliminación del SARS-CoV-2 y representa un potencial de transmisión considerable, lo que además implica que todos los pacientes (asintomáticos) sean un riesgo extra.20, 21 Para proteger y garantizar la seguridad del HCW y, por extensión, de los pacientes, la prevención de la transmisión nosocomial del SARS-CoV-2 exige un esfuerzo coordinado y un apoyo integral a nivel organizacional.22

Por la rápida propagación del COVID-19, la capacidad de las organizaciones de atención médica para prepararse para el aumento de los ingresos e implementar estrategias de reducción de riesgos se vio apremiada por el tiempo. La ansiedad y el miedo presionaron aún más a los proveedores, en especial por las preocupaciones relacionadas con los suministros insuficientes de equipos de protección individual (EPI) y la falta de información precisa o de opiniones unificadas entre los líderes. Aprendimos que los mensajes discordantes crean confusión y tensión, y retrasan la implementación de protocolos. Además, mantenerse actualizados con las directrices que cambian rápidamente y comunicarlas de manera clara a toda una organización es un desafío. Recomendamos un enfoque unificado para dar apoyo y comunicarse con los miembros del personal de su organización.

Transmisión de patógenos en el quirófano y en el entorno de trabajo con anestesia

En el quirófano, el entorno de trabajo con anestesia tiene numerosas superficies que pueden albergar gotitas, que sirven como reservorios para el virus si no se siguen las precauciones o los procesos adecuados para la descontaminación por gotitas. Como se mencionó antes, los procesos que favorecen la generación de aerosoles en personas infectadas en el entorno perioperatorio representan una fuente potencial de exposición para el HCW. En el caso del profesional de la anestesia y los intensivistas, se debe prestar atención a los períodos durante la intubación y la extubación, ya que representan el mayor riesgo de exposición e implican el contacto directo con las gotitas respiratorias.23, 24

Las áreas inmediatamente fuera del quirófano representan áreas de bajo riesgo en relación con la generación de aerosoles, pero aún pueden ser fuentes potenciales de transmisión. Independientemente del lugar, la falta de EPI, el uso incorrecto del EPI y la falta de higiene de las manos son factores potenciales que pueden llevar a que el HCW se infecte.25, 26

Recomendaciones para la práctica perioperatoria de la anestesia en pacientes con COVID-19

Por el potencial de transmisión del SARS-CoV-2 en pacientes asintomáticos y en el HCW, recomendamos que se intensifique la práctica habitual durante el manejo perioperatorio de todos los pacientes para reducir la exposición a las secreciones.

Higiene de las manos:

Lavarse las manos con frecuencia es una de las medidas de higiene más importantes para protegerse de la infección cruzada y debe hacerse de manera activa. Los geles para las manos a base de alcohol deben colocarse o estar cerca de cada estación de trabajo con anestesia. La higiene de las manos debe hacerse de manera meticulosa de acuerdo con las directrices estándar, específicamente después de quitarse los guantes; después del contacto con áreas sucias o contaminadas; antes de tocar la máquina de anestesia, el carrito de anestesia o su contenido, y después de cada contacto con el paciente (por ejemplo, al ponerle el termómetro o la sonda nasogástrica).

Equipo de protección individual:22, 27, 28

Se debe disponer de equipo de protección individual para todos los proveedores, que debe incluir una mascarilla respiratoria N95 (o equivalente) o un respirador con purificador de aire motorizado (PAPR), protección para los ojos, como gafas o un protector facial, un cubrecabeza desechable, una bata impermeable resistente a líquidos, cubrezapatos y dos pares de guantes. Los gorros quirúrgicos desechables reducen el riesgo de contaminarse las manos cuando se toca el pelo, que puede haber estado expuesto a las gotitas. Lavarse las manos es esencial antes de ponerse y después de quitarse el EPI.

Las mascarillas N95 cumplen los criterios de eficacia de filtración del Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH) y están aprobadas para la protección contra la transmisión de gotitas y partículas en el aire del 95 % de las partículas de más de 0,3 micrómetros de tamaño. Las mascarillas N95, que deben ajustarse, protegen del contacto y de la propagación de gotitas del coronavirus. De manera alternativa, se puede usar un PAPR en vez de una mascarilla respiratoria N95. La protección es equivalente a la de una mascarilla N95, pero puede ser más versátil para su uso en distintos tamaños de la cara, si la persona tiene vello facial, o en situaciones de usos múltiples. Tenga en cuenta que puede ser más difícil ponerse y quitarse un PAPR sin autocontaminarse y, por lo tanto, la observación atenta de un compañero de trabajo puede reducir este riesgo. Como mínimo, las mascarillas respiratorias N95 o su equivalente deben usarse para todos los casos sospechosos o confirmados de infección por COVID-19.

Los proveedores y sus organizaciones deben revisar los protocolos para ponerse y quitarse el EPI de manera correcta. Considere hacer simulacros de intubación y extubación con el EPI en un entorno real (in situ). Esta es una gran oportunidad para promover el uso correcto del EPI entre los proveedores e identificar problemas en su uso. A nivel organizacional, considere evitar las intubaciones inmediatas “de rescate” en las que no se cuente con todo el EPI necesario.

Manejo de la Vía Aérea (intubación y extubación):

Manejo de la Vía Aérea en pacientes con COVID-19Antes de exponerse a un procedimiento de aerosolización o de manejo de las vías respiratorias, el HCW debe protegerse poniéndose el EPI adecuado, que se describe arriba. En la intubación y la extubación, limite la cantidad de miembros del personal presentes en la habitación para reducir el riesgo de exposición innecesaria, a menos que se pongan el EPI adecuado. Asegúrese de haber analizado un plan para las complicaciones imprevistas en las vías respiratorias y de tener a mano el equipo de rescate necesario, incluyendo un dispositivo supraglótico y un kit para el manejo invasivo de la vía aérea.

Prepare el equipo de intubación cerca del paciente y planee desecharlo de manera que se reduzca la distancia de desplazamiento del equipo contaminado. Considere usar la técnica de doble guante en la intubación y cubra la hoja del laringoscopio con sus guantes exteriores inmediatamente después de la intubación. De manera alternativa, ponga el laringoscopio usado directamente en una bolsa sellada y después quítese los guantes exteriores.25

A menudo, la extubación produce una mayor generación de aerosoles comparado con la intubación y debe hacerse con el uso estricto del EPI, como se describe arriba. Asegúrese de que los demás miembros del HCW que estén la habitación (por ejemplo, el terapista respiratorio y el enfermero) también usen EPI. Considere usar en el paciente una gasa o una barrera protectora de tela para cubrir la boca y la nariz durante la extubación. Deseche el equipo contaminado con cuidado. Considere los antieméticos profilácticos para reducir el riesgo de vómito y una posible propagación viral.

Planificación del flujo de trabajo perioperatorio y capacitación mediante simulacros:

Evalúe la necesidad de planes de trabajo perioperatorios específicos para el tratamiento de pacientes con COVID-19 en su organización.29 Esto puede requerir el rediseño del plan de trabajo, la implementación de listas de verificación y pruebas en tiempo real para identificar riesgos o brechas en la atención. Designe quirófanos específicos para pacientes con COVID-19 y minimice la contaminación quitando todos los artículos innecesarios y poniendo cubiertas de plástico a los equipos que no sean móviles. Recomendamos la capacitación del equipo mediante simulacros in situ para promover la conciencia de los cambios perioperatorios para los pacientes con COVID-19 y fomentar el desarrollo de un modelo mental compartido entre los equipos de atención médica.30 También se recomienda la capacitación mediante simulacros sobre cómo ponerse y quitarse el EPI, intubar, extubar, y controlar los eventos adversos en un paciente con COVID-19. Puede ver algunos de los recursos institucionales en línea de los autores en https://www.anesthesiaeducation.net/qsi_covid19/.

Recomendaciones para el manejo de La Vía Aérea en un paciente que sea un caso sospechoso o confirmado de infección por coronavirus (SARS-CoV-2)

Precauciones generales:

  1. La protección personal es la prioridad. El equipo de protección individual debe estar a disposición de todos los proveedores para garantizar que se puedan seguir las precauciones de aislamiento de aire/contacto/gotitas. Revise los protocolos para ponerse y quitarse el EPI. Planifique con antelación para dar tiempo suficiente al personal para que siga las precauciones de barrera y del EPI. Se debe prestar especial atención para evitar la autocontaminación.
  2. Los casos sospechosos o confirmados de infección por SARS CoV-2 NO deben ser trasladados a la sala de espera ni a la unidad de cuidados posanestésicos (PACU). Se debe designar un quirófano para dichos casos y deben ponerse carteles en las puertas para minimizar la exposición del personal. Los casos infectados deben recuperarse en el quirófano o ser trasladados a la ICU en una habitación de presión negativa. Tenga pinzas a mano para la desconexión de circuitos.
  3. Asegúrese de tener equipos suficientes para el manejo de la vía aérea y las contingencias. Además, asegúrese de tener un filtro intercambiador de calor y humedad (HME) de alta calidad, que esté diseñado para eliminar al menos el 99,97 % de las partículas del aire de 0,3 micrómetros o más, y una pinza para cerrar el tubo endotraqueal antes de hacer la intubación.

Durante el Manejo de la Vía Aérea:

  1. Póngase una mascarilla respiratoria N95 desechable que se ajuste, un PAPR o una mascarilla equivalente, protección para los ojos, una bata, 2 pares de guantes y calzado protector. Monitoree al paciente de manera estándar, como lo haría con cualquier inducción de anestesia.
  2. Si es posible, designe al profesional de la anestesia más experimentado para intubar. Evite enseñar a intubar en pacientes que sean casos sospechosos o confirmados de infección por SARS-CoV-2 durante este período.
  3. Analice el plan para las complicaciones imprevistas en las vías respiratorias y asegúrese de tener a mano el equipo de rescate necesario, incluyendo un dispositivo supraglótico y un kit para el manejo invasivo de la vías aérea.
  4. Evite las intubaciones con fibra óptica a pacientes despiertos, a menos que se indique específicamente. El anestésico local atomizado aerosolizará el virus, por lo que se deben usar otras técnicas de aplicación si se indica este procedimiento. Use los equipos con los que el intubador esté más familiarizado; se recomienda un videolaringoscopio como el dispositivo de intubación principal para mejorar el resultado del procedimiento.31
  5. Preoxigene durante 5 minutos como mínimo con oxígeno al 100 % o hasta que se alcance el nivel deseado de O2 al final de la espiración.
  6. Haga una inducción de secuencia rápida (RSI) para evitar la ventilación manual de los pulmones del paciente y asegúrese de tener un asistente calificado para hacer presión cricoidea. Si se requiere ventilación manual durante una RSI modificada, aplique volúmenes tidales bajos y asegúrese de haber colocado el filtro HME.
  7. Inmediatamente después de la intubación, infle el manguito del tubo endotraqueal (ETT) antes de aplicar ventilación con presión positiva.
  8. Asegúrese de poner un filtro HME de alta calidad entre la mascarilla o el tubo endotraqueal y el circuito de respiración o la bolsa de reservorio en todo momento.
  9. Vuelva a envolver el laringoscopio inmediatamente después de la intubación o póngalo en una bolsa sellada para muestras. Selle todos los equipos usados para las vías respiratorias en una bolsa de plástico con doble cierre. Los equipos usados para la vía aérea deben retirarse para su descontaminación y desinfección.
  10. La extubación debe hacerse con el uso estricto del EPI. Considere usar una barrera protectora de tela para cubrir la boca y la nariz durante la extubación. Deseche el equipo contaminado con cuidado.
  11. Recuerde que debe evitar tocarse el pelo o la cara después de quitarse el equipo de protección y antes de lavarse las manos.
  12. Además, considere controlar los síntomas del personal de servicios médicos que participe en el manejo de vía aérea de un paciente con COVID-19, a nivel local o con una plataforma en línea como el registro https://intubatecovid.org.

Recomendaciones para el manejo de las vías respiratorias en un paciente que sea un caso sospechoso o confirmado de infección por COVID-19

Recomendaciones para la reanudación de los servicios perioperatorios programados o no urgentes

A medida que los sistemas de atención médica comienzan a planificar la reanudación de los casos quirúrgicos no urgentes y, más adelante, de los casos programados con un aplanamiento continuo de la curva de infección del SARS-Cov2, sigue siendo fundamental continuar respetando los más altos estándares comprobados de las directrices locales, nacionales e internacionales para proteger a los pacientes y al HCW. El resurgimiento del COVID-19 sigue siendo una gran posibilidad y una preocupación por muchos motivos, incluyendo las variaciones en la disponibilidad de las pruebas, la falta de información precisa sobre la inmunidad obtenida por la exposición previa, la prevalencia de la enfermedad, etc.32 Por lo tanto, debe fomentarse la necesidad de una supervisión constante que priorice las iniciativas públicas continuas.

A la expectativa de la reapertura de los servicios perioperatorios programados y no urgentes, recomendamos una planificación institucional cuidadosa con una reanudación lenta por etapas de los casos no urgentes, como se sugiere en la declaración conjunta del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons, ACS), la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), la Asociación Americana de Hospitales (American Hospital Association, AHA) y la Asociación de Enfermeros Perioperatorios (Association of Perioperative Registered Nurses, AORN) (Hoja de ruta para reanudar las cirugías programadas después de la pandemia del COVID-19).33 Las políticas y los flujos de trabajo institucionales para reanudar los casos programados y no urgentes deben tener en cuenta la disponibilidad de las pruebas, la prevalencia local de la enfermedad, el procedimiento quirúrgico y la indicación, la capacidad del hospital y de la ICU, y los requisitos de personal. Se deben planificar áreas de trabajo físicas para optimizar el distanciamiento entre el paciente y el proveedor. Se deben seguir tomando medidas para continuar con la capacitación del personal y el apoyo de la respuesta general del hospital a la pandemia del COVID-19.34 De acuerdo con la declaración conjunta de arriba, recomendamos la reanudación por etapas de las cirugías urgentes con recomendación médica.34–36 Apoyamos las políticas y los protocolos que prioricen las necesidades clínicas de los pacientes y la capacidad de la organización como una manera de reducir la competencia por la capacidad operativa limitada.

El pilar de la gestión de riesgos durante la recuperación de la pandemia seguirá siendo la detección preoperatoria basada en los síntomas. La mayoría de los hospitales tiene un servicio exclusivo para garantizar que los pacientes que den positivo o con síntomas tengan un proceso claro para retrasar la cirugía y recibir seguimiento a los 14 días cuando sea posible.

Pruebas de COVID-19

Recomendaciones para las pruebas preoperatorias

Se están implementado pruebas preoperatorias en todo el mundo con tres objetivos principales. Estos son:

  • Retrasar las cirugías programadas en pacientes sintomáticos o que hayan obtenido un resultado positivo.
  • Activar protocolos perioperatorios para la atención adecuada de casos sospechosos o confirmados de COVID-19.
  • Orientar sobre el uso adecuado del EPI y los protocolos de atención perioperatoria.

Apoyamos las recomendaciones incluidas en una declaración conjunta de la ASA y la APSF (Declaración conjunta de la ASA y la APSF sobre las pruebas perioperatorias para detectar el virus del COVID-19).37 Se debe revisar una evaluación del riesgo poblacional que identifique la prevalencia del SARS-CoV-2.

Si hay presencia local o regional del SARS-CoV-2:38

  1. Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar síntomas antes de ir al hospital. Los pacientes que informen de síntomas deben ser remitidos para hacerse más evaluaciones. Todos los demás pacientes deben hacerse pruebas de amplificación de ácido nucleico (incluyendo pruebas de reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) antes de hacerse una cirugía que no sea de emergencia. Los sistemas de atención médica pueden recomendar a los pacientes que hagan aislamiento voluntario mientras esperan los resultados de las pruebas.
  2. Dado que puede haber falsos negativos en las pruebas, el personal del quirófano debe usar protección contra las gotitas (mascarilla quirúrgica y protección ocular) en todos los casos quirúrgicos. Antes de hacer un procedimiento generador de aerosoles, los proveedores de atención médica que estén en la habitación deben usar una mascarilla respiratoria N95, protección para los ojos, guantes y una bata.
  3. Si un paciente obtiene un resultado positivo en la prueba del SARS-CoV-2, los procedimientos quirúrgicos programados deben retrasarse hasta que el paciente deje de contagiar y se haya demostrado que se recuperó de COVID-19. Un paciente puede contagiar hasta que:
    1. Estrategia basada en pruebas recomendada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
      1. Deja de tener fiebre sin usar medicamentos para bajarla.
      2. Mejoría de los síntomas respiratorios.
      3. Se obtienen resultados negativos en dos pruebas de SARS-CoV-2 con una diferencia de ≥ 24 horas.
    2. Estrategia no basada en pruebas de los CDC
      1. Pasan al menos 72 horas desde la resolución de la fiebre, sin el uso de medicamentos para bajarla, y la mejoría de los síntomas respiratorios.
      2. Pasan al menos 7 días desde la aparición los síntomas.
  4. No se pueden hacer recomendaciones sobre la definición de la recuperación suficiente a partir de los cambios fisiológicos del SARS-CoV-2 en este momento. Sin embargo, en la evaluación se debe analizar la capacidad de ejercicio del paciente (equivalentes metabólicos [MET]).

Si hay poca presencia regional del SARS-CoV-2 o no hay:

  1. Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar síntomas antes de ir al hospital.
  2. Los pacientes que informen de síntomas deben ser remitidos para hacerse más evaluaciones.

Comentario

Sin vacunas ni intervenciones farmacológicas comprobadas en la actualidad, recomendamos que se sigan priorizando las iniciativas de salud pública y las intervenciones no farmacológicas respaldadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los gobiernos estatales locales. También recomendamos el aprovechamiento continuo de la tecnología (telemedicina) en el entorno perioperatorio para facilitar el distanciamiento social adecuado y reducir la transmisión nosocomial.39

 

La Dra. Liana Zucco es fellow de calidad y seguridad perioperatoria en Anestesiología de Beth Israel Deaconess Medical Center y aspirante a la maestría en Calidad y Seguridad en la Atención Médica de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA.

El Dr. Nadav Levy es fellow de calidad y seguridad perioperatoria en Anestesiología de Beth Israel Deaconess Medical Center y aspirante a la maestría en Calidad y Seguridad en la Atención Médica de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA.

La Dra. Desire Ketchandji es fellow de medicina de cuidados intensivos en Anestesiología de Oregon Health and Science University, Portland, OR.

El Dr. Michael Aziz es vicepresidente interino de Asuntos Clínicos y profesor en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de Oregon Health and Science University, Portland, OR.

El Dr. Satya Krishna Ramachandran es vicepresidente de Calidad, Seguridad e Innovación, y profesor asociado de Anestesia del Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor en Beth Israel Deaconess Medical Center, Facultad de Medicina de Harvard, Boston, MA.

Los doctores Zucco, Levy, Ketchandji y Aziz no tienen conflictos de intereses. El Dr. Ramachandran recibe honorarios personales de Fresenius Kabi USA (asesor científico).

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