Volume 3, No. 2 • Junio de 2020   Issue PDF

Intercambios de medicamentos y gases medicinales comprimidos

Sathappan Karuppiah, MD; Roy Kiberenge, MD, y Richard Prielipp, MD
Summary: 

Este incidente demuestra que es posible administrar una mezcla de gases gravemente hipóxica a un paciente en el traslado cuando se necesita un cilindro portátil de gas comprimido. Las normas actuales no son suficientes para prevenir este error.

Introducción

Los estándares de seguridad de los gases medicinales comprimidos y de su etiquetado y administración han mejorado en las últimas décadas. Sin embargo, pese a los esfuerzos para reforzar los estándares de etiquetado y administración de medicamentos, los errores con medicamentos siguen siendo una de las causas principales de eventos adversos en los pacientes que reciben anestesia.1 La identificación incorrecta de ampollas, viales y jeringas es una causa muy reconocida de errores por el intercambio de medicamentos. Informamos de un caso en el que se administró dióxido de carbono a un paciente de un cilindro de gas comprimido portátil —en vez de oxígeno—, lo que derivó rápidamente en hipoxemia grave durante el traslado. Recomendamos que los gases medicinales comprimidos se incluyan en la misma categoría que los medicamentos. Por ejemplo, los expertos en seguridad recomiendan estándares para el etiquetado de las ampollas y los viales de medicamentos y un sistema de código de barras para verificar los medicamentos en el quirófano.2 Este caso muestra que los sistemas de identificación similares y otros sistemas de administración a prueba de errores deben tenerse en cuenta para administrar cualquier tipo de gas medicinal en cilindros portátiles.

Descripción del caso

Figura 1: Cilindro E de oxígeno estándar (izquierda) y un cilindro de dióxido de carbono de apariencia similar (derecha).

Figura 1: Cilindro E de oxígeno estándar (izquierda) y un cilindro de dióxido de carbono de apariencia similar (derecha).

Figura 2: Medidores de flujo casi idénticos, pero uno tiene una pequeña etiqueta de dióxido de carbono (derecha).

Figura 2: Medidores de flujo casi idénticos, pero uno tiene una pequeña etiqueta de dióxido de carbono (derecha).

Una mujer de 62 años, cuya condición después de un trasplante ortotópico de corazón se complicó por una vasculopatía arterial coronaria, se presentó para un retrasplante de corazón. Después de la inducción de la anestesia y la colocación de equipo de monitoreo invasivo, la operación se suspendió porque había problemas con la ubicación de los pulmones del donante. Después de algunas horas de retraso, la operación se reanudó. La repetición del trasplante cardíaco y la separación del bypass cardiopulmonar se hicieron sin problemas. Al final de la cirugía, se trasladó a la paciente de la mesa del quirófano a la camilla portátil de la ICU. De manera inesperada, mientras la paciente estaba conectada a nuestro respirador manual (AMBU, Copenhague, Dinamarca) estándar con un cilindro E de (supuestamente) oxígeno (figura 1), la paciente se puso hipotensa y su saturación de oxígeno disminuyó rápidamente (del 99 % al 80 %). La reconectaron de inmediato al respirador de la máquina de anestesia con FiO2 = 1,0 y le estabilizaron la hemodinamia con pequeñas dosis de vasopresores. Después de que todos los signos vitales estuvieron estables durante varios minutos, se intentó por segunda vez ventilar a la paciente con el mismo AMBU, pero la presión y la saturación de la paciente volvieron a disminuir rápidamente. Después de reconectarla al respirador de la máquina de anestesia, los signos vitales volvieron a normalizarse rápidamente. En ese momento, decidieron trasladar a la paciente con un respirador portátil exclusivo de la ICU. Mientras quitaban el cilindro E de la cama, descubrieron que en realidad era un cilindro de dióxido de carbono con un regulador, un medidor de flujo y un conector de administración verde (“tetina”) que podía conectarse con facilidad al tubo de administración de oxígeno del AMBU (figura 2). La paciente fue trasladada con éxito a la ICU y se recuperó sin problemas.

Debate

A menudo, los errores con medicamentos aumentan la morbilidad, e incluso la mortalidad, de los pacientes.3 Los intercambios de medicamentos (o jeringas) representan casi un 50 % de los errores con medicamentos asociados a los profesionales de la anestesia y las consecuencias suelen ser graves.2,4 En este caso, el reemplazo del cilindro de dióxido de carbono comprimido, que se creyó que era un cilindro E de oxígeno, es un error de intercambio de medicamentos.4 Aunque las máquinas de anestesia actuales tienen muchos dispositivos de seguridad y monitores para evitar la administración de mezclas hipóxicas de gases en la anestesia, estos estándares no están presentes en el traslado de un paciente gravemente enfermo. De hecho, este caso muestra con qué facilidad el equipo convencional del quirófano cardiovascular puede prepararse y administrar una mezcla anóxica de gases. Por lo tanto, planteamos que los gases medicinales comprimidos deben manipularse con protocolos de seguridad, como la estandarización del diseño (y la clasificación por colores) de los cilindros de gases medicinales, requisitos para un sistema de etiquetado más sólido, un rediseño de los tubos y los conectores de los cilindros de gas para evitar los “intercambios de medicamentos”, y quizá la incorporación de sensores de oxígeno para el equipo portátil de administración de gas.

Después de hacer un análisis de las causas subyacentes (RCA) de este evento, nuestra institución hizo los siguientes cambios en la política y los procedimientos del quirófano:

  1. Eliminamos la necesidad de usar cilindros portátiles de dióxido de carbono en el entorno del quirófano. En los quirófanos, se instaló una tubería central de dióxido de carbono en caso de que sea necesario durante las cirugías cardíacas de los pacientes con riesgo de embolia gaseosa en los procedimientos a corazón abierto.
  2. Todos los cilindros E de dióxido de carbono con reguladores de flujo conectados y tetinas se quitaron del quirófano.
  3. Los profesionales de la anestesia están recibiendo más material educativo y capacitaciones de concientización para mejorar la supervisión durante el traslado de los pacientes gravemente enfermos.

 

El Dr. Sathappan Karuppiah es residente de Anestesiología en University of Minnesota.

El Dr. Roy Kiberenge es profesor auxiliar en el Departamento de Anestesiología de University of Minnesota.

El Dr. Richard Prielipp es profesor en el Departamento de Anestesiología de University of Minnesota.

Los autores no tienen conflictos de intereses. Richard Prielipp es editor en jefe de la sección del Comité Ejecutivo de la APSF y editor en jefe de la sección Seguridad, Anestesia y Analgesia del Paciente.

Referencias

  1. Whitaker DK, Wilkinson DJ. Medical gases: time to adopt the global standard? APSF Newsletter. 2014;29;17–18. https://www.apsf.org/article/medical-gases-time-to-adopt-the-global-standard/. Accessed October 28, 2019.
  2. Wahr JA, Abernathy JH 3rd, Lazarra EH, et al. Medication safety in the operating room: literature and expert-based recommendations. Br J Anaesth. 2017;118:32–43.
  3. Kothari D, Gupta S, Sharma C, Kothari S. Medication error in anaesthesia and critical care: a cause for concern. Indian J Anaesth. 2010;54:187–192.
  4. Eichhorn JH. Medication mishap mitigation drives 2008 APSF workshop: “Syringe swaps” in OR still harming patients. APSF Newsletter. 2008-9;23:57–59. https://www.apsf.org/article/syringe-swaps-in-or-still-harming-patients/. Accessed November 6, 2019.
  5. Sarangi S, Babbar S, Taneja D. Safety of the medical gas pipeline system. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018; 34:99–102.