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Los estándares que se aplican al diseño de los equipos médicos tienen muchos objetivos, pero la seguridad del paciente es un objetivo fundamental. En esta edición del Boletín informativo de la APSF, mostramos dos ejemplos en los que la seguridad del paciente se vio amenazada por el uso de equipos con estándares que debían proteger a los pacientes, pero que resultaron ser inadecuados.
Bond y otros autores colaboradores describen un incidente en el que se llenó de manera incorrecta un vaporizador de sevoflurano (sevoflurane) con isoflurano. Como consecuencia, le administraron una mezcla de isoflurano y sevoflurano al paciente, que incluso pudo haber sufrido una sobredosis de isoflurano. Los sistemas de llenado de anestésicos específicos se implementaron hace muchos años para evitar este tipo de error. Aunque no se comprobó la causa del llenado incorrecto, los autores demuestran que es posible colocar un tapón de llenado con encastre de sevoflurano en un frasco de isoflurano. En este caso, ni los estándares del cuello con encastre del frasco ni la clasificación por colores fueron suficientes para evitar el llenado incorrecto del vaporizador de sevoflurano. Se debe felicitar a los autores por creer en la información del monitor anestésico ante la falta de una explicación lógica y por hacer los cambios adecuados en la atención del paciente.
Kruppiah y otros autores colaboradores muestran el informe del caso de un paciente que recibió 100 % de dióxido de carbono mediante una bolsa AMBU conectada directamente a un cilindro de dióxido de carbono. Los cilindros de gases medicinales se aseguran con un sistema de índice de pasador para que solo puedan conectarse a yugos específicos. En este caso, el sistema de índice de pasador funcionó de manera correcta, pero el medidor de flujo conectado (etiquetado como “dióxido de carbono”) tenía una tetina verde para conectar un tubo de suministro de gas. El color verde de la tetina indica una fuente de oxígeno y el diseño permitía que un tubo de suministro de oxígeno de uso común pudiera conectarse al medidor de flujo. Una vez más, los estándares implementados para prevenir daño al paciente por una administración accidental de CO2 no fueron suficientes para proteger al paciente.
Los estándares para el diseño de equipos médicos no protegen a los pacientes en todo momento. Los errores humanos siguen siendo una causa de daño a los pacientes. Hay varios ejemplos en los que los tubos de gas se conectaron de manera correcta y, aun así, el paciente sufrió lesiones por la contaminación de las líneas de suministro de gas o el llenado de los cilindros de gas comprimido con el gas equivocado. El riesgo de este problema es uno de los motivos para pedir un analizador de oxígeno en cada anestesia para garantizar que se esté administrando oxígeno. Sin embargo, algunos estándares son más sólidos que otros. El sistema de seguridad de índice de diámetro (DISS) está diseñado para garantizar que las líneas de suministro de gas se hayan conectado correctamente entre el enchufe de pared y el dispositivo de suministro de gas, por ejemplo, una máquina de anestesia o un respirador. Este estándar usa los diámetros de la boquilla interna y el conector a rosca externo para garantizar que las conexiones del gas sean las correctas. El DISS es un estándar muy sólido porque no es posible conectar los gases de manera incorrecta cuando se sigue este estándar. El sistema de seguridad de índice de pasador (PISS), un estándar más antiguo, está diseñado para conectar los cilindros de gases medicinales de alta presión a un regulador o a otro equipo complementario, pero no ha evitado que los pacientes sufrieran lesiones en otras oportunidades.
Cuando los estándares no protegen a los pacientes, recordamos la importancia de los dispositivos de monitoreo y la supervisión de los proveedores de atención para identificar los problemas e intervenir antes de que haya daños. Ambos informes demuestran la importancia de la intervención humana. Dicho esto, debemos intentar que nuestros estándares sean lo más sólidos posible para minimizar el riesgo de daños. Estos informes de casos muestran que los estándares del llenado de anestésicos con encastre y de los medidores de flujo que se conectan a los cilindros de gas comprimido podrían mejorarse. También nos recuerdan que no hay estándares ni monitores que puedan reemplazar la supervisión de un profesional de atención médica.
El Dr. Feldman es profesor de Anestesiología Clínica en Children’s Hospital of Philadelphia, Facultad de Medicina Perelman, University of Pennsylvania, y presidente del Comité de Tecnología de la APSF.
El Dr. Feldman ha recibido remuneraciones por asesoría de Micropore, Inc. y Dräger Medical.