Introducción

Sugammadex revierte rápidamente el bloqueo neuromuscular mediante la encapsulación selectiva de rocuronio (rocuronium) y otros relajantes musculares aminoesteroides no despolarizantes. Desde su lanzamiento en Japón en 2010, sugammadex se ha administrado a aproximadamente 12,32 millones de pacientes durante 8 años. Sugammadex ha sido útil para el manejo seguro y eficaz de la función muscular reduciendo el riesgo de bloqueo neuromuscular residual posoperatorio (sugammadex al 1-4 % comparado con neostigmina (neostigmine) al 25-60 %).¹ Sin embargo, el Comité de Seguridad de la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos (Japanese Society of Anesthesiologists, JSA) emitió un aviso en 2019 en el que destacaba la necesidad de administrar dosis adecuadas de sugammadex.² Este aviso se basó en 36 casos de recurrencia de bloqueo neuromuscular (recurarización) que se informaron a finales de 2018 en Japón. La dosis adecuada de sugammadex debe determinarse en función del peso corporal del paciente y la profundidad del bloqueo neuromuscular (tabla 1). Además, el profesional de la anestesia debe verificar si hay señales de reacciones anafilácticas y recurarización después de la inyección de sugammadex mientras controla la recuperación neuromuscular completa.

Tabla 1: Dosis recomendadas de sugammadex para la reversión del bloqueo neuromuscular según el monitoreo neuromuscular¹²

Nivel de bloqueo neuromuscular	Dosis de sugammadex12 (mg/kg)
Moderado (Reaparición de T2 en respuesta a la estimulación del TOF)	2
Profundo (En la reaparición de 1 o 2 PTC)	4
Reversión inmediata del bloqueo neuromuscular (3 minutos después de una dosis de intubación de bromuro de rocurorium)	16

T2: segunda respuesta. TOF: tren de cuatro. PTC: conteo postetánico.

Muchos incidentes informados en Japón incluyeron una determinación de dosis inadecuada (falta de monitoreo neuromuscular) y un tratamiento insuficiente después de la dosis. El monitoreo neuromuscular perioperatorio con un dispositivo cuantitativo, que mide y muestra la proporción del tren de cuatro (TOF), es el estándar de referencia para evitar el bloqueo neuromuscular residual posoperatorio.³ El monitoreo cuantitativo de la relajación muscular es un método para evaluar el grado de relajación muscular de manera objetiva con un acelerómetro, electromiogramas, entre otros métodos, junto con la estimulación nerviosa eléctrica. El monitoreo cuantitativo permite evaluar si el índice del TOF, que es un índice de la recuperación de la relajación muscular, es superior a 0,9. También es posible la evaluación de un grado más profundo de relajación muscular con el conteo postetánico (PTC). El monitoreo cualitativo se basa en el criterio subjetivo mediante la palpación o la observación de las contracciones musculares usando un dispositivo con una sola función de estimulación nerviosa. Aunque puede ser posible obtener un conteo aproximado del TOF, no es posible obtener la precisión crucial para distinguir las proporciones del TOF exactas, por ejemplo, entre 0,8 y 0,93.

Sin embargo, una encuesta mostró que había monitores cuantitativos disponibles solo para el 22,7 % de los profesionales de la anestesia en los Estados Unidos.⁴ Además, el uso de monitores cualitativos o cuantitativos no es habitual en Japón. En la mayoría de los casos, los profesionales de la anestesia evalúan de manera subjetiva la recuperación de la relajación muscular según las señales clínicas. Dado que es probable que la disponibilidad de monitores neuromusculares sea similar en Japón y en los Estados Unidos, la falta de monitoreo perioperatorio adecuado puede ser una de las principales causas de la administración de dosis inadecuadas del bloqueo neuromuscular.

Recurarización

En el pasado, se informó de recurarización, o de un aumento rápido del bloqueo neuromuscular después de un período de recuperación, con el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, pero se reportan cada vez más casos con sugammadex, en los que la resistencia muscular parece recuperarse de manera más confiable. Elveld y colaboradores informaron de la recurrencia del bloqueo neuromuscular en la reversión con una dosis pequeña de sugammadex a un PTC de 1 (p. ej., relajación muscular profunda).⁵ En un informe de caso clínico posterior, un paciente con obesidad presentó recurarización por una dosis insuficiente de sugammadex que requirió reintubación traqueal después de que se observó una proporción del TOF de 0,9 antes de la extubación por primera vez.⁶

Mecanismo de recurarización

Incluso cuando las moléculas del relajante muscular ocupan el 75 % de los receptores nicotínicos de acetilcolina en la unión neuromuscular, se logra una transmisión neuromuscular normal porque el 25 % restante de los receptores permiten una fuerza muscular normal.⁷ Por lo tanto, la unión neuromuscular tiene un gran factor de seguridad en diversas condiciones fisiológicas. En el caso mencionado arriba, la fuerza muscular era aparentemente normal. Sin embargo, con concentraciones bajas de relajantes musculares, puede producirse una recurarización con el inicio de la acidosis respiratoria, la administración de magnesio o antibióticos aminoglucósidos, u otros factores que disminuyen el factor de seguridad. Algunas moléculas de rocuronio (rocuronium) permanecen libres en el compartimento central en algunos pacientes que reciben una dosis insuficiente de sugammadex. Estas moléculas libres pueden redistribuirse al compartimento periférico, migrar a la unión neuromuscular y provocar una mayor relajación muscular.

Dos casos de recurarización

Caso 1: Un paciente masculino de 70 años que pesaba 71 kg se sometió a una ureterectomía. El paciente tenía insuficiencia renal crónica. En total, se administraron 240 mg de rocuronio (rocuronium) durante la anestesia, que duró 7 horas y 33 minutos. Le administraron 200 mg de sugammadex 87 minutos después de la última dosis de 20 mg de rocuronio (rocuronium). El paciente reanudó la respiración espontánea, respondió a la comunicación verbal y fue extubado. No se hizo monitoreo neuromuscular. Quince minutos después de que se trasladó al paciente a la unidad de cuidados posanestésicos, dejó de respirar y fue necesario volver a intubarlo. El monitor neuromuscular mostró un conteo del TOF de 3. Con la administración de otra dosis de 200 mg de sugammadex, volvieron a aparecer los movimientos corporales, se reanudó la respiración espontánea y no se observaron otras señales de recurarización.

Caso 2: Un paciente masculino de 80 años que pesaba 61 kg se sometió a una reparación quirúrgica de aneurisma de la aorta abdominal. Le administraron rocuronio (rocuronium) (50 mg) para la intubación endotraqueal y le inyectaron dosis de 25 mg en intervalos de 30 minutos (la primera dosis 1 hora después de la intubación). No se hizo monitoreo neuromuscular. Cincuenta minutos después de la administración de la última dosis de 25 mg de rocuronio (rocuronium), le inyectaron 200 mg de sugammadex cuando estaba inconsciente y no tenía respiración espontánea. Después de la administración de sugammadex, se observó una respiración espontánea débil. El paciente respondió a la comunicación verbal, fue extubado y lo trasladaron a la PACU. Quince minutos después de la extubación, dejó de respirar. La respiración espontánea se reanudó inmediatamente después de que le inyectaran otra dosis de 200 mg de sugammadex.

Monitoreo neuromuscular y uso correcto de sugammadex

No se hizo monitoreo neuromuscular de manera intraoperatoria ni antes de la administración de sugammadex en ninguno de los casos. Estos casos muestran la aparición de recurarización en pacientes adultos mayores con presunta sensibilidad alta al rocuronio (rocuronium) por factores farmacocinéticos y farmacodinámicos. Hay una tendencia reciente de administrar dosis relativamente altas de rocuronium para mantener la relajación profunda porque el bloqueo neuromuscular profundo puede derivar en mejores condiciones operatorias para la cirugía laparoscópica, comparado con el bloqueo moderado.⁸ Dado el riesgo de sobredosis de rocuronio (rocuronium), se debe evaluar el bloqueo neuromuscular profundo mediante el monitoreo neuromuscular intraoperatorio. Si la sobredosis de rocuronio (rocuronium) produce una relajación muscular profunda y la desaparición de la respuesta del Monitor Twitch, es importante esperar a la recuperación espontánea (evaluada inicialmente según el PTC). En los dos casos mencionados arriba, se administró una ampolla de sugammadex (200 mg) de manera rutinaria ante la falta de monitoreo neuromuscular, lo que derivó en la administración de dosis insuficientes y la eventual recurarización.

Directrices revisadas por la JSA para el monitoreo durante la anestesia

A diferencia de las ediciones anteriores, la revisión de 2019 de las Directrices de la JSA para el monitoreo durante la anestesia incluyó una recomendación más definitiva sobre el uso del monitoreo neuromuscular: “Se debe hacer un monitoreo neuromuscular en pacientes que reciben relajantes musculares y sus antagonistas”.⁹ Esta recomendación reemplazó a la versión anterior: “Se debe hacer un monitoreo neuromuscular cuando corresponda”. Aunque no se mencionan métodos de monitoreo específicos en la última edición, el uso de un monitor neuromuscular cuantitativo es conveniente en todos los casos. Los métodos cualitativos y semicualitativos de monitoreo neuromuscular, como las pruebas clínicas de la función muscular (p. ej., levantamiento de la cabeza durante 5 segundos y agarre de la mano sostenido), solo pueden detectar proporciones del TOF de 0,4 o menos y no están correlacionadas con una proporción del TOF de 0,9, un umbral que indica la ausencia de parálisis residual.¹⁰ La evaluación perioperatoria y el manejo de la relajación muscular profunda durante la anestesia requieren un monitoreo neuromuscular basado en el PTC o en otros parámetros confiables.³

Aumento del uso del monitoreo neuromuscular

El sistema de seguro médico nacional de Japón no promueve el uso del monitoreo neuromuscular en entornos clínicos porque no reembolsa los gastos médicos incurridos por este tipo de monitoreo. Además, se ha interrumpido la venta de dispositivos portátiles independientes basados en aceleromiografía (AMG). Esto ha reducido la variedad de opciones de manera considerable y desanimado la compra de nuevos monitores. Sin embargo, se han lanzado al mercado varios monitores neuromusculares cuantitativos nuevos que están captando el interés de los profesionales de la anestesia. Los nuevos tipos de dispositivos incluyen monitores basados en electromiografía, monitores basados en AMG que usan nuevos algoritmos de medición (acelerómetro tridimensional) y monitores que incluyen un manguito de presión modificado con electrodos neuromusculares en el interior.¹¹ Las ventajas de estos nuevos modelos incluyen la facilidad de la calibración, la facilidad de uso y la presencia de mecanismos de adaptación para compensar los cambios posturales. Sin embargo, dada la duración limitada posterior al lanzamiento y el costo elevado, la comunidad médica está esperando productos de calidad con reputación comprobada y precios competitivos.

Conclusiones

La ausencia frecuente de monitoreo neuromuscular perioperatorio ha aumentado el riesgo de recurarización por dosis inadecuadas de sugammadex en Japón. En vista del uso creciente de sugammadex en todo el mundo, reconocemos la necesidad de advertir a la comunidad médica que el riesgo de recurarización es elevado en muchas partes del mundo. En conclusión, invitamos a los fabricantes de dispositivos médicos a producir monitores neuromusculares fáciles de operar y con precios competitivos que puedan usarse en toda la atención perioperatoria. También recomendamos a los profesionales de la anestesia que administren sugammadex en función de los datos del monitoreo neuromuscular. Además, pedimos que la atención clínica prevenga la recurarización, las reacciones anafilácticas y otras complicaciones postoperatorias asociadas al uso de relajantes musculares y sus antagonistas.

 

El Dr. Sasakawa es profesor asociado del Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos de Asahikawa Medical University, Asahikawa, Hokkaido, Japón.

El Dr. Miyasaka es profesor del Departamento de Enfermería de Perianestesia de St. Luke’s International University, Tokio, Japón.

El Dr. Sawa es profesor del Departamento de Anestesia de Teikyo University, Teikyo, Japón.

El Dr. Iida es profesor y presidente del Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor de la Facultad de Posgrado de Medicina, Gifu University, Gifu, Japón.

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Los autores no tienen conflictos de intereses. Todos los autores son miembros del Comité de Seguridad de la Sociedad Japonesa de Anestesiólogos.

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Referencias

1. Kotake Y, Ochiai R, Suzuki T, et al. Reversal with sugammadex in the absence of monitoring did not preclude residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2013;117:345–51.
2. Japanese Society of Anestheiologists. Medical alert: appropriate use of sugammadex (in Japanese) 2019.
   https://anesth.or.jp/users/news/detail/5c6e37f8-2d98-4ec8-b342-197fa50cc6ad
3. Murphy GS. Neuromuscular monitoring in the perioperative period. Anesth Analg. 2018;126:464–8.
4. Naguib M, Kopman AF, Lien CA, et al. A survey of current management of neuromuscular block in the United States and Europe. Anesth Analg. 2010; 111:110–9.
5. Eleveld DJ, Kuizenga K, Proost JH, et al. A temporary decrease in twitch response during reversal of rocuronium-induced muscle relaxation with a small dose of sugammadex. Anesth Analg. 2007; 04:582–4.
6. Le Corre F, Nejmeddine S, Fatahine C, et al. Recurarization after sugammadex reversal in an obese patient. Can J Anaesth. 2011;58:944–7.
7. Waud DR, Waud BE. In vitro measurement of margin of safety of neuromuscular transmission. Am J Physiol. 1975; 229:1632–4.
8. Martini CH, Boon M, Bevers RF, et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br J Anaesth. 2014;112:498–505.
9. Japanese Society of Anestheiologists. Standards and guidelines: monitoring during anesthesia (in Japanese) 2019. https://anesth.or.jp/files/pdf/monitor3_20190509.pdf
10. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology. 2010; 112:1013–22.
11. Markle A, Graf N, Horn K, et al. Neuromuscular monitoring using TOF-Cuff® versus TOF-Scan®: an observational study under clinical anesthesia conditions. Minerva Anestesiol. 2020 Feb 17 [Online ahead of print] DOI:10.23736/S0375-9393.20.14272–X.
12. MERCK & Co.,Inc. Bridion (sugammadex) : Prescribing drug information. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/bridion/bridion_pi.pdf Accessed May 11, 2020.