Introducción

Los opioides recetados por los profesionales de la atención médica han tenido un papel importante en la creciente epidemia de opioides. En 2017, hubo más de 70 000 muertes relacionadas con medicamentos en los Estados Unidos, y más de 47 000 fueron consecuencia del uso de opioides.¹ Las muertes relacionadas con los opioides han superado las relacionadas con el cáncer de mama, la violencia con armas de fuego y los accidentes automovilísticos (tabla 1). Según los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health), el costo anual aproximado de la epidemia de opioides supera los USD 78 500 millones, incluyendo los costos de atención médica, la pérdida de productividad, el tratamiento de adicciones y los gastos relacionados con la justicia penal.¹

Tabla 1: Comparación de las tasas de mortalidad por causas frecuentes en Estados Unidos

Causa de muerte (año)	Muertes por año informado	Muertes por día
Opioides (2017)	47 6001	130
Cáncer de mama (2016)	41 487*	113
Armas de fuego (2017)	39 773†	109
Accidentes automovilísticos (2018)	36 560‡	100

*Datos de 2016 de los CDC: https://gis.cdc.gov/Cancer/USCS/DataViz.html
†NHTSA: https://www.nhtsa.gov/traffic-deaths-2018
‡CDC: https://www.cdc.gov/nchs/fastats/injury.htm

Una causa importante de los problemas de adicción a los opioides está relacionada con los opioides recetados por médicos. Específicamente, la evaluación de la prescripción de opioides perioperatorios indica un grado considerable de prescripción excesiva y falta de discreción. Según un estudio, hasta un 80 % de pacientes adultos que nunca habían tomado opioides solicitaron una receta de opioides después de procedimientos quirúrgicos con bajo riesgo de dolor postoperatorio (p. ej., liberación del túnel carpiano, colecistectomía laparoscópica, reparación de hernia inguinal o artroscopia de rodilla).² Además, entre 2004 y 2008, la cantidad promedio de dosis recetadas aumentó después de estos procedimientos de bajo riesgo.² Un estudio de 88 637 adolescentes y adultos jóvenes de entre 13 y 21 años que nunca habían tomado opioides y que tuvieron una cirugía reveló que el 4,8 % siguió solicitando recetas de opioides 90 días después de una cirugía de bajo riesgo.³

Los profesionales de atención médica y las consecuencias imprevistas de las recetas de opioides

Los opioides recetados por los profesionales de atención médica han ocasionado una cantidad significativa de casos de toxicidad relacionada con opioides en niños.⁴ Desde 2000 hasta 2015, hubo 188 468 casos de exposiciones relacionadas con opioides informadas al Sistema Nacional de Datos sobre Intoxicaciones (National Poison Data System) en personas menores de 20 años.⁴ Los niños con mayor riesgo eran los que tenían entre 0 y 5 años, y los adolescentes con mayor riesgo eran los de 12 a 17 años; los niños pequeños tenían riesgo de exposición accidental y los adolescentes tenían riesgo de ingestión deliberada.⁴ Las exposiciones pediátricas relacionadas con los opioides han derivado en más de 3600 ingresos en la unidad de cuidados intensivos pediátricos entre 2004 y 2015.⁵

Los opioides no usados después de la cirugía ponen en peligro a los pacientes adultos y pediátricos por la posibilidad de su uso no terapéutico y la ingestión accidental. Según un metaanálisis de estudios en el que se revisaron recetas posquirúrgicas de opioides, entre el 42 % y el 71 % de los comprimidos de opioides no se tomaron.⁶ La gran mayoría de estos opioides no usados suelen guardarse en la casa en lugares no seguros y representan una fuente de abuso y uso indebido.⁶

Después de un estudio en adultos que se sometieron a procedimientos quirúrgicos ortopédicos, se sugirió que el uso preoperatorio de opioides se asocia a un aumento de las siguientes complicaciones perioperatorias: insuficiencia respiratoria, infecciones del sitio quirúrgico, necesidad de ventilación mecánica, neumonía, infarto al miocardio, íleo postoperatorio u otros eventos gastrointestinales, y un aumento de la mortalidad por todas las causas.⁷ Además, el uso de opioides a largo plazo antes del procedimiento por un familiar se ha relacionado con el uso continuo de opioides en adolescentes y adultos jóvenes que nunca los habían tomado después de procedimientos quirúrgicos y odontológicos para los que se recetaron opioides.⁸ Aunque no está claro quiénes consumen estos opioides (el paciente o un familiar), esto indica que los médicos deben evaluar a los pacientes antes de recetar opioides para reducir el uso a largo plazo por cualquiera de los grupos.

Es posible que los profesionales de la salud tengan una oportunidad única en el período perioperatorio para tratar los problemas críticos relacionados con la administración responsable de opioides (tabla 2). Los anestesistas suelen preguntar a los pacientes si tuvieron enfermedades recientes, si fuman y si consumen drogas ilegales. En el período perioperatorio, es posible que también puedan determinar el riesgo del uso de opioides si preguntan sobre la historia personal de uso de opioides del paciente y sobre las personas que viven con el este que podrían estar en riesgo de abuso o uso indebido. Asimismo, la experiencia de la anestesia da la oportunidad de informar a los pacientes de los peligros de los opioides y el requisito de guardarlos y desecharlos de manera adecuada.

Tabla 2: Recomendaciones perioperatorias para mejorar la seguridad relacionada con los opioides y hacer evaluaciones del riesgo

Preguntar a los pacientes sobre el uso o el abuso de opioides en el pasado.

Identificar a los familiares en riesgo de abuso de opioides.

Educar a los pacientes y a las familias sobre los riesgos de tener opioides en lugares no seguros de la casa.

Analizar métodos adecuados de desecho de los opioides después del período de dolor agudo.

Fomentar el debate con los proveedores perioperatorios para recetar compuestos sin opioides, además de considerar atentamente la cantidad de dosis que se recetan.

Nuestra experiencia en la lucha contra la crisis de los opioides

En nuestra institución, hace poco desarrollamos una iniciativa para combatir la crisis de los opioides mediante la combinación de la educación del paciente y la familia con un método simple para que las familias desechen los medicamentos que no usen.⁹ Este proyecto consistió en darles a los pacientes un sobre con franqueo pagado y con la dirección impresa para que envíen los opioides no usados, además de un correo electrónico de recordatorio automático dos semanas después del procedimiento. Esto se combinó con información para el paciente y los padres sobre el almacenamiento y el desecho seguros. En este proyecto piloto, 64 de 331 participantes enviaron sus opioides no usados, por lo que se eliminó un total de aproximadamente 3000 mg de morfina oral de las casas (figura 1). En aquellos que enviaron los opioides, el índice mediano de devolución fue del 58 % (rango intercuartil = 34,7 % a 86,1 %) de la cantidad recetada. Las variables demográficas asociadas a una mayor probabilidad de devolución de los medicamentos fueron personas de raza blanca, casadas y con un título de postgrado. En la actualidad, estamos trabajando con nuestro equipo de la farmacia para inscribir en este proyecto a todos los pacientes postoperados que reciban opioides en el momento del alta, con la esperanza de entender la prescripción pediátrica a una escala mayor.

Conclusión

Se han hecho esfuerzos para disminuir la prescripción de opioides y hacer un seguimiento de las recetas mediante la implementación de programas de supervisión de recetas individuales estatales. Los anestesistas están en una posición única para tratar los problemas de seguridad relacionada con los opioides en el período perioperatorio. Es posible que podamos reducir la exposición de los pacientes mediante la identificación de los pacientes en riesgo, la educación de los pacientes y las familias sobre el almacenamiento y el desecho seguros de los opioides, y las recomendaciones de dosis adecuadas.

Referencias

1. Scholl L, Seth P, Kariisa M, et al. Drug and opioid-involved overdose deaths – United States, 2013–2017. MMWR. 2018;67:1419–1427.
2. Wunsch H, Wijeysundera DN, Passarella MA, Neuman MD. Opioids prescribed after low-risk surgical procedures in the United States, 2004-2012. JAMA. 2016;315:1654–1657.
3. Harbaugh CM, Lee JS, Hu HM, et al. Persistent opioid use among pediatric patients after surgery. Pediatrics. 2018;141:e20172439
4. Allen JD, Casavant MJ, Spiller HA, et al. Prescription opioid exposures among children and adolescents in the United States: 2000–2015. Pediatrics. 2017;139 :e20163382.
5. Kane JM, Colvin JD, Bartlett AH, Hall M. Opioid-related critical care resource use in US children’s hospitals. Pediatrics. 2018;141:e20173335
6. Bicket MC, Long JJ, Pronovost PJ, et al. Prescription opioid analgesics commonly unused after surgery: a systematic review. JAMA Surgery. 2017;152:1066–71.
7. Menendez ME, Ring D, Bateman BT. Preoperative opioid misuse is associated with increased morbidity and mortality after elective orthopaedic surgery. Clin Orthop Relat Res. 2015;473:2402-12.
8. Harbaugh CM, Lee JS, Chua KP, et al. Association between long-term opioid use in family members and persistent opioid use after surgery among adolescents and young adults. JAMA Surgery. 2019;154:e185838.
9. Adler AC, Yamani AN, Sutton CD, et al. Mail-back envelopes for retrieval of opioids after pediatric surgery. Pediatrics. 2020;145:e20192449