Evento centinela cardiopulmonar en una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP): ¿sedación excesiva o embolia gaseosa?

Brian Thomas, JD

Introducción

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP)La embolia gaseosa que ocurre en los procedimientos de endoscopia, como una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP), en los que se traspasa una membrana mucosa, es una complicación poco frecuente pero que puede ser devastadora y provocar graves lesiones neurológicas permanentes o un colapso cardiopulmonar mortal.1 Por su poca frecuencia y la falta de sospecha clínica, la embolia gaseosa en los procedimientos de endoscopia gastrointestinal no suele detectarse hasta que ya es muy tarde para tratarla de manera satisfactoria.2 A menudo, la dificultad de diagnosticar una embolia gaseosa hace que se la confunda con errores en la atención anestésica o con un evento agudo de isquemia o hemorragia.1 El siguiente caso demuestra cómo un colapso cardiovascular repentino en una ERCP por una supuesta embolia gaseosa sin diagnosticar deriva en un evento adverso grave.

Estudio del caso

Una mujer de 74 años, de 72,6 kg, con clasificación ASA IV e historia clínica significativa de diabetes, insuficiencia renal crónica, accidentes isquémicos transitorios, arteriopatía coronaria (colocación de un stent de arteria coronaria), insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión y enfermedad arterial periférica (con amputación infracondílea) se presentó en la sala de emergencias por la aparición abrupta de un dolor abdominal difuso. Se programó una ERCP para la paciente por coledocolitiasis, obstrucción biliar y dolor abdominal.

El anestesiólogo hizo la evaluación preanestésica. Además, notó que la paciente tenía mucha ansiedad. El plan era que recibiera atención controlada con una sedación intravenosa que fuera suficiente para hacer el procedimiento.

En la sala de endoscopias, colocaron a la paciente en decúbito prono después de monitorizarla con electrocardiograma, presión arterial, oximetría de pulso y ETCO2. Le administraron 2 mg de midazolam, 100 mcg de fentanilo (fentanyl), 30 mg de lidocaína (lidocaine), 0,2 mg de glicopirrolato (glycopyrrolate) y 15 mg de propofol por vía intravenosa en total para el procedimiento de 30 minutos.

Se inició la endoscopia; primero se introdujo el endoscopio y se insufló aire para permitir la visualización endoscópica. Aproximadamente cinco minutos después de comenzar el procedimiento, el endoscopista tuvo dificultades para identificar la papila duodenal mayor y también registró “un divertículo periampular muy grande” en esa zona. Unos minutos después, la paciente comenzó a tener bradicardia e hipotensión. Trataron la presión de la paciente con dos dosis de 10 mg de efedrina (ephedrine) y la colocaron en decúbito supino para la ventilación con AMBU y mascarilla. Aproximadamente cinco minutos después, la paciente dejó de tener pulso y no había cambios en el electrocardiograma. Comenzaron la resucitación cardiopulmonar con compresiones en el pecho, le administraron 1 mg de epinefrina, la intubaron y el pulso se reestableció de inmediato. Las lecturas del oxímetro de pulso durante el caso variaron entre un 92 % y un 100 %. Se finalizó el procedimiento y llevaron a la paciente a la unidad de cuidados intensivos.

En una consulta con un neurólogo, se observaron cambios isquémicos crónicos en los lóbulos occipital y parietal derechos y un infarto lacunar crónico en el cerebelo en una tomografía computarizada. Se observó una probable encefalopatía anóxica en el electroencefalograma. La paciente no recuperó ninguna función neurológica y falleció una semana después del procedimiento.

El esposo de la paciente demandó al equipo de anestesia y al hospital alegando que la paciente había recibido sedación excesiva, lo que provocó depresión cardiopulmonar, actividad eléctrica sin pulso (PEA) y lesión cerebral anóxica.

El perito del demandante declaró que la anestesia fue “excesiva” y que no se debería haber administrado propofol. También opinó que, apenas la paciente tuvo bradicardia y se puso hipotensa, el enfermero anestesista (CRNA) debería haber llamado al anestesiólogo supervisor y haber intubado de inmediato a la paciente, y debería haberle administrado epinefrina. También criticó que el anestesiólogo supervisor no estaba supervisando “de manera atenta y constante” al CRNA.

El patólogo forense, perito de la defensa, no encontró pruebas de sobredosis de anestesia. Como no hubo autopsia ni informes toxicológicos, había muy pocas pruebas para determinar la causa de muerte exacta.

El perito anestesiólogo de la defensa demostró estar totalmente de acuerdo con la atención y el tratamiento del anestesiólogo y del CRNA. Declaró que se usaron dosis adecuadas de anestesia en este caso. El perito de la defensa mencionó que el CRNA y el anestesiólogo respondieron a los cambios en la presión y la frecuencia cardíaca con mucha rapidez. La reacción inmediata a la epinefrina reestableció la presión y permitió una perfusión adecuada para la administración de oxígeno. El perito no consideró que la cronología registrada respaldara la teoría de anoxia por falta de oxígeno. Declaró que el colapso cardiovascular repentino de la paciente después de que la colocaran en decúbito supino fue a causa de una embolia gaseosa provocada por el procedimiento de la ERCP y la dificultad del gastroenterólogo para encontrar la ampolla hepatopancreática. El perito citó varios casos en la bibliografía médica que respaldaban las causas que propuso.

Este caso se presentó ante un panel de mediación antes del juicio. Después de que cada una de las partes presentara sus respectivas declaraciones y pruebas, el panel determinó que el hospital le pagara una indemnización monetaria al esposo de la paciente en nombre del CRNA y del anestesiólogo. Todas las partes aceptaron las resoluciones del panel y el hospital acordó una cantidad de dinero confidencial. Con el consentimiento del anestesiólogo asegurado por Preferred Physicians Medical (PPM), se llegó a un acuerdo por USD 10 000 para cerrar el caso.

Debate

En los casos de endoscopia gastrointestinal, la embolia gaseosa venosa (VGE) se produce cuando las burbujas de gas, bajo presión, entran en la vasculatura y permiten que el gas entre en la circulación sistémica.3 La VGE, incluyendo la embolia gaseosa intracardíaca e intracerebral, es altamente mortal, ya que tiene una tasa de mortalidad de hasta un 21 % según un estudio reciente.4

Se han propuesto diferentes mecanismos que provocan la entrada de gas en el sistema venoso: procedimientos invasivos (p. ej., esfinterotomía, stent biliar), exposición a insuflación de gas a alta presión, disecciones intramurales por el gas y fístulas biliares hepatovenosas. Otros factores de riesgo identificados de la VGE incluyen procedimientos previos en el sistema biliar, traumatismo abdominal, colocación de un stent de metal e inflamación del sistema digestivo.5 En un conjunto de más de 800 pacientes reportados en Afreen y otros, la incidencia de VEG, según se registró con el ultrasonido Doppler precordial, fue de un 2,4 % (20 pacientes de 843), y de esa cantidad, 10 tuvieron alteraciones hemodinámicas considerables. Además, la extracción de un stent en combinación con el reemplazo del stent reveló una incidencia de VGE del 4,4 %, mientras que los casos en colangioscopias tuvieron una incidencia del 9,1 %.6

Los eventos cardiovasculares imprevistos en la sala de endoscopia gastrointestinal, durante o después de un procedimiento de endoscopia en el que pudo haberse traspasado o se traspasó una barrera mucosa o vascular, se debe alertar a los médicos clínicos para considerar una embolia gaseosa.

 

Brian Thomas, JD, es vicepresidente de Gestión de Riesgos de Preferred Physicians Medical, una compañía de seguros de responsabilidad profesional médica que ofrece seguros por mala praxis exclusivos para anestesiólogos y sus prácticas.


El autor no tiene conflictos de intereses.


Referencias

  1. Wills-Sanin B, Cardenas YR, Polanco L, et al. Air embolism after endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a patient with budd chiari syndrome, case reports in critical care 2014; https://doi.org/10.1155/2014/205081
  2. Goins KM, May JM, Hucklenbrunch C, et al. Unexpected cardiovascular collapse from massive air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Acta Anaest Scand. 2010;54:385–388.
  3. Chandrasekhara V, Khashab MA, Muthusamy VR, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;32–47.
  4. McCarthy CJ, Behravesh S, Sailendra N, et al. Air embolism: diagnosis, clinical management and outcomes. Diagnostics. 2017;7:5.
  5. Hauser G., Milosevic M, Zelic M, et al. Sudden death after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)—case report and literature review. Medicine. 2014;93, e235. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000235
  6. Afreen LK, Nakayama T, Ness TJ, et al. Incidence of venous air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Anesth Analg. 2018;127:420–423.