The Anesthesia Incident Reporting System (AIRS).

Патри Гаффи (Patrick Guffey), врач, магистр управления здравоохранением, от имени комитета AIRS Института качества анестезии.

ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СИСТЕМЕ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИНЦИДЕНТАХ, СВЯЗАННЫХ С АНЕСТЕЗИЕЙ (AIRS)

The Anesthesia Incident Reporting System (AIRS).Система отчетности об инцидентах, связанных с анестезией (AIRS) была создана специально для выявления редких и новых нежелательных явлений, возникающих в национальных системах здравоохранения в периоперационном периоде. Такие явления могут включать неисправности оборудования, ошибки применения лекарственного препарата и редкие осложнения, возникшие в помещении за пределами операционной. За последние 11 лет были представлены тысячи подробных сообщений о нежелательных явлениях и десятки тысяч описаний случаев причинения вреда здоровью, в которых применение анестетика было связана с осложнением. AIRS — это наша «канарейка в угольной шахте», которая позволяет нам узнать, когда в стране происходит что-то новое или редкое.

Вскоре после запуска системы AIRS мы получили несколько сообщений о развитии воздушной эмболии во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Комитет AIRS опубликовал отчет о клиническом случае в журнале ASA Monitor, выделив это редкое, но потенциально смертельное осложнение с рекомендациями по его выявлению и профилактике. За прошедшие годы эти рекомендации были распространены по многим образовательным каналам, включая вопросы для сертификации Американского совета по анестезиологии. Это явление и его краткое описание также были представлены на многих панелях, спонсируемых Институтом качества анестезии (AQI), и на других форумах. Из-за такого повышенного внимания теперь ЭРХПГ обычно выполняют с инсуффляцией CO2, чтобы снизить риск этого явления, и гастроэнтерологи более осторожны с диссекцией. Обе стороны более внимательны к риску и лучше подготовлены, чтобы своевременно отреагировать. Несмотря на то, что добровольная система отчетности о нежелательных явлениях не может точно определить частоту возникновения нежелательных явлений, мы полагаем, что их распространенность, возможно, снизилась из-за небольшого количества сообщений за последние 10 лет.

Без исходных отчетов AIRS, возможно, возникла бы значительная задержка в распознавании этого осложнения и обучении профессионалов нашей специальности. Остальная часть этой статьи представляет собой краткое описание системы AIRS и того, как ее можно использовать для безопасного сообщения о нежелательных явлениях в любой практике проведения анестезии. Это наша профессиональная обязанность, и это один из способов совместной работы над улучшением результатов лечения пациентов.

ИСТОРИЯ СООБЩЕНИЙ ОБ ИНЦИДЕНТАХ

Ведение отчетности об инцидентах началось на местном уровне с момента первого ее внедрения в 30-е годы XX века, как правило, в связи с необъяснимыми смертельными исходами.1 Со временем эту практику распространили на случаи причинения вреда здоровью пациента и случаи, когда здоровью пациента почти причинили вред (опасная ситуация) из-за небезопасных условий. Фланаган (Flanagan) описал первые сообщения о критических случаях проведения анестезии или инцидентах в 1954 году,2 и в 1978 г. Купер (Cooper) и соавт. внедрили эту практику в США.3 Ведение отчетности об инцидентах необходимо для повышения безопасности пациентов за счет выявления опасностей. Эта парадигма гораздо дольше используется в других отраслях, чем в здравоохранении, и, как правило, в сферах с высокой надежностью, таких как авиация и ядерная энергетика.

Как и ожидалось, эта работа начиналась со смертельных исходов, а затем медленно развивалась для выявления заболеваемости. Внедрение систем, которые фиксируют потенциально опасные и небезопасные условия, произошло только в этом веке. Многие отделения используют систему документов на бумажных носителях для отслеживания и обсуждения случаев на конференции по заболеваемости и смертности. Тем не менее, формальный процесс с надежной фиксацией явлений, включая потенциально опасные ситуации и небезопасные условия, встречается редко. В крупных больницах, как правило, налажен процесс подачи отчетности о нежелательных явлениях; однако, поскольку эта система, как правило, не адаптирована к потребностям анестезиологов, частота ее использования специалистами в области анестезиологии довольно низкая.4-7

Все врачи учатся на собственном опыте, который они получают в своей повседневной практике. Однако у этого подхода есть ограничения. Во-первых, может быть сложно сделать выводы по одному событию. Одному специалисту может быть трудно выполнить анализ первопричины, и даже в группе может быть недостаточно данных для того, чтобы сделать вывод из-за причин, связанных с множеством факторов. Кроме того, для этого нужно, чтобы каждый анестезиолог столкнулся со своими собственными осложнениями, при том, что многих из нас предпочитают учиться учатся на ошибках других.

НАЦИОНАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОТЧЕТНОСТИ

Для обеспечения более надежного анализа данных, выявления редких явлений и использования эффекта масштаба желательно объединить данные о нежелательных явлениях на национальном уровне. Эта работа была начата в Австралии и Новой Зеландии в 1988 году и позже была адаптирована к WebAIRS, национальному архиву явлений в области анестезиологии, разработанному Австралийским и новозеландским комитетом по анестезиологическим данным (ANZTADC).5,8 В 2011 г. Институт качества анестезии (г. Шаумбург, штат Иллинойс, США) разработал и внедрил в США систему отчетности об инцидентах, связанных с анестезией (AIRS).5 Эта система была основана на специфической для анестезиологии таксономии, разработанной ANZTADC, а также на очень надежных местных системах, действующих в Калифорнийском университете, Сан-Франциско, и детской больнице Колорадо, аффилированной с Университетом Колорадо.4,5

ЗНАЧЕНИЕ ЗАКОНА О БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ И УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА (PSQIA)

Врачей часто беспокоят правовые последствия сообщения о нежелательных явлениях в местные, региональные и национальные системы. В 2005 г. в США вступил в силу Закон о безопасности пациентов и улучшении качества (PSQIA).9 Этот закон разрешил создание организаций по обеспечению безопасности пациентов (ООБП), членом которых является AQI в качестве принимающей стороны AIRS. Согласно федеральному законодательству, ООБП полностью уполномочены собирать данные о пациентах и защищать их от раскрытия информации в целях поддержки работы по повышению качества. Этот закон имел решающее значение для развития AIRS. Данные из AIRS обезличены, и в соответствии с PSQIA передаются в агентство по исследованиям и качеству в здравоохранении (AHRQ), что позволяет использовать отчеты, генерируемые AIRS, для улучшения системы здравоохранения в США. В течение последнего десятилетия ООБП собирали сообщения о причинении вреда здоровью пациентов и успешно защищали своих участников от обнаружения.

ТИПЫ СЛУЧАЕВ В СИСТЕМЕ AIRS

Случаи, сообщаемые в AIRS, помимо прочего, классифицируются по типу и специальности. Как и следовало ожидать, большинство случаев, о которых мы получаем информацию, чаще всего касаются трех областей: проблем с оборудованием, проблем с инфраструктурой / системами и лекарственными препаратами. На осложнения со стороны легких, сердца и дыхательных путей приходится гораздо меньшая часть сообщений. Отвечая на вопрос в рамках процесса сообщения о случае, участвующие в данном эпизоде врачи считают, что зарегистрированное явление можно было предотвратить в 3 из 4 случаев.

РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СЛУЧАЯХ ИЗ СИСТЕМЫ AIRS

Важным результатом работы системы AIRS являются ежемесячные информационные бюллетени с кратким описанием случая и извлеченных уроков. Члены комитета AIRS ищут интересные и значимые случаи или тенденции и в рамках рецензируемого процесса на уровне комитета
пишут статью для Информационный бюллетень ASA . Полный список всех описаний случаев приведен на сайте https://www.aqihq.org/casereportsandcommittee.aspx. По данному адресу статьи можно читать без подписки.

СООБЩЕНИЕ О СЛУЧАЯХ В AIRS

The Anesthesia Incident Reporting System (AIRS).Любой член команды специалистов по анестезиологии, включая стажеров или студентов, может сообщить о случаях причинения вреда здоровью или потенциально опасных происшествиях на сайте aqiairs.org. Форма сообщения позволяет собрать базовые демографические данные, сведения о пациенте и описание явления. По желанию составителя отчета информация может быть подана полностью анонимно. В форме также есть раздел для описания извлеченных уроков и информации о том, расценил ли докладывающий член команды анестезиологов этот случай как предотвратимый.

Таким образом, сообщение об инцидентах на национальном уровне является важным инструментом для выявления, анализа и извлечения уроков из нежелательных явлений, с целью избежать повторения одной и той же ошибки. Структура ООБП обеспечивает безопасную и легальную конструкцию для предоставления подробной информации о нежелательных явлениях, защищая сообщающего специалиста по анестезии и способствуя повышению качества медицинской помощи.

Мы не можем исправить то, что не можем обнаружить. Пожалуйста, рассмотрите возможность сообщения о нежелательных явлениях на сайте aqiairs.org . В конечном итоге, наши пациенты получают пользу от этой работы.

 

Патрик Гаффи (Patrick Guffey), врач, магистр управления здравоохранением, — главный специалист по медицинской информации в детской больнице Колорадо и доцент кафедры анестезиологии в Университете Колорадо. Медицинский директор ООБП, председатель комитета AIRS и член совета директоров AQI.


У автора нет конфликта интересов.


Мы благодарим членов комитета AIRS:

Мейр Чернофски (Meir Chernofsky), врач
Ричард Даттон (Richard Dutton), врач, магистр делового администрирования
Ясмин Эндлих (Yasmin Endlich), бакалавр медицины и хирургии
Дэвид Габа (David Gaba), врач
Патрик Гаффи (Patrick Guffey), врач, магистр управления здравоохранением
Брент Ли (Brent Lee), врач
Алан Мерри (Alan Merry), бакалавр медицины и хирургии, член австралийской и новозеландской коллегии анестезистов
Карен Нанджи (Karen Nanji), врач, магистр в области здравоохранения
Дэвид Поланер (David Polaner), врач, член ученого совета Американской академии педиатрии
Мохамед Рехман (Mohamed Rehman), врач, член ученого совета Американской академии педиатрии
Кейт Раскин (Keith Ruskin), врач
Лиза Соломон (Lisa Solomon), врач
Эйвери Тунг (Avery Tung), врач, член Американской коллегии интенсивной терапии
Тетсу (Бутч) Уэдзима (Tetsu (Butch) Uejima), врач, магистр медицинского менеджмента, член ученого совета Американской академии педиатрии, сертифицированный профессионал в сфере управления рисками в здравоохранении
Джойс Вар (Joyce Wahr), врач


Список литературы

  1. Beecher HK, Todd DP. A study of the deaths associated with anesthesia and surgery. Ann Surg. 1954;140:2–34. PMID: 13159140.
  2. Flanagan JC. The critical incident technique. Psychol Bull. 1954;51:327–358. PMID: 13177800.
  3. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406. PMID: 727541.
  4. Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, et al. Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med. 2008;168:40–46. PMID: 18195194.
  5. Milch CE, Salem DN, Pauker SG. Voluntary electronic reporting of medical errors and adverse events. An analysis of 92,547 reports from 26 acute care hospitals. J Gen Intern Med. 2006;21:165–170. PMID: 16390502.
  6. Guffey P, Szolnoki J, Caldwell J, Polaner D. Design and implementation of a near-miss reporting system at a large, academic pediatric anesthesia department. Paediatr Anaesth. 2011;21:810–814. PMID: 21535298.
  7. Guffey P, Culwick MD, Merry AF. Incident reporting at the local and national level. Int Anesthesiol Clin. 2014;52:69–83. PMID: 24370721.
  8. Gibbs NM, Culwick MD, Ferry AF, et al. Patient and procedural factors associated with an incrreased risk of harm or death in the first 4,000 incidents reported to webAIRS. Anaesth Intensive Care. 2017;45:159-165. PMID: 28267937.
  9. Agency for Healthcare Research and Quality. The Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005. June 2008. Accessed December 8, 2020. https://www.hhs.gov/hipaa/for-professionals/patient-safety/statute-and-rule/index.html

Selected References for Additional Review

  • Leape LL. Reporting of adverse events. N Engl J Med. 2002;347:1633-1638. PMID: 12432059.
  • Cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv. 1995;21:541–548. PMID: 8556111.
  • Reason J. Human Error. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.
  • Rowin EJ, Lucier D, Pauker SG, et al. Does error and adverse event reporting by physicians and nurses differ? Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008;34:537–545. PMID: 18792658.
  • Runciman WB, AF Merry, Tito F. Error, blame, and the law in health care—an antipodean perspective. Ann Intern Med. 2003;138:974–979. PMID: 12809454.