Volume 6, No. 2 • Junio de 2023   Issue PDF

Depresión respiratoria inducida por opioides—Más allá de la respiración alterada del sueño

Toby N. Weingarten, MD

Hace más de una década, la APSF estableció un edicto claro: “Ninguna persona debe ser dañada por la depresión respiratoria inducida por opioides en el periodo postoperatorio”.1 Estudios de investigación establecieron una sólida asociación entre la apnea obstructiva del sueño (OSA) y los efectos adversos postoperatorios relacionados con los opioides. En respuesta, las sociedades médicas publicaron directrices perioperatorias llamando a una búsqueda universal para OSA, la continuación de terapias OSA en el periodo posoperatorio y solicitando al equipo de anestesia que modifiquen apropiadamente el monitoreo anestésico y posoperatorio de los pacientes.2,3 Desafortunadamente, las tasas publicadas de depresión respiratoria posoperatoria grave relacionada con los opioides (OIRD) se han mantenido relativamente constantes.4

En estudios más recientes, se ha expandido nuestro conocimiento acerca de qué pacientes tienen un mayor riesgo OIRD grave. Estos resultados sugieren que necesitamos un enfoque más integral al evaluar a los pacientes más allá del examen para OSA y empezar a considerar las características del paciente, la cirugía, la anestesia y, mayormente, la recuperación anestésica. Además, estos estudios recientes nos dan una mejor idea de cuándo y cómo se presenta la OIRD posoperatoria, permitiéndonos desarrollar mejores estrategias de monitoreo posoperatorio.

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

La asociación entre la OIRD grave y la OSA está bien establecida. Por ejemplo, los investigadores de Mayo Clinic han estudiado la administración de naloxone en las salas posoperatorias como una medida indirecta para la OIRD grave.5,6 En estos estudios se descubrió que los pacientes con un historial o un examen positivo de OSA tienen el doble de riesgo de desarrollar OIRD posoperatoria grave en comparación con pacientes sin OSA.5,6

Estos estudios de naloxone de Mayo Clinic 5,6 y el ensayo de la predicción de la depresión respiratoria inducida por opioides en pacientes monitoreados por capnografía (PRODIGY)7 han identificado otras características importantes del paciente además de la OSA, que también aumentan el riesgo OIRD. El ensayo PRODIGY usó capnografía y pulsioximetría en la cabecera de la cama en las salas de atención general para identificar episodios de OIRD (Figura 1). Los investigadores de PRODIGY pudieron ver 46 factores de riesgo potenciales en pacientes para desarrollar una puntuación de riesgo para OIRD (puntuación PRODIGY, Tabla 1). Aunque, como se esperaba, se descubrió que la OSA y otros trastornos respiratorios del sueño aumentaban el riesgo, otros factores eran la edad avanzada, el sexo masculino, la falla cardíaca congestiva y no haber tenido tratamiento previo con opioides, destacando la edad por encima de los 70 años.7

Figura 1: Una lectura de capnografía (1a) y pulsioximetría (1b) reales de PRODIGY ilustra el patrón respiratorio OIRD típico.20 Este paciente está teniendo episodios de apnea repetitiva y apnea parcial mediados por patrones respiratorios normales. Los periodos de hipoxemia se desarrollan durante los episodios de apnea y la saturación de oxígeno se normaliza cuando se reanuda la respiración normal. Reimpreso y modificado con permiso de Anesthesia & Analgesia y Wolters Kluwer Health, Inc.

Figura 1: Una lectura de capnografía (1a) y pulsioximetría (1b) reales de PRODIGY ilustra el patrón respiratorio OIRD típico.20 Este paciente está teniendo episodios de apnea repetitiva y apnea parcial mediados por patrones respiratorios normales. Los periodos de hipoxemia se desarrollan durante los episodios de apnea y la saturación de oxígeno se normaliza cuando se reanuda la respiración normal. Reimpreso y modificado con permiso de Anesthesia & Analgesia y Wolters Kluwer Health, Inc.

Tabla 1: Sistema de puntuación PRODIGY para evaluar el riesgo de OIRD entre pacientes hospitalizados en salas de atención general que reciben opioides

Abreviaturas: PRODIGY, predicción de la depresión respiratoria inducida por opioides en pacientes monitoreados por capnografía; RD, depresión respiratoria; REF, rango de referencia.<br />*La respiración alterada por el sueño puede determinarse con el historial del paciente o con un examen de apnea del sueño positivo.<br /> †Para calcular la puntuación de riesgo PRODIGY, combinar los puntos asignados según las características clínicas positivas. Se asigna a los pacientes la categoría de riesgo bajo, intermedio o alto según el número de puntos. En comparación con los pacientes puntuados como bajo riesgo, los pacientes con riesgo intermedio tienen dos veces más riesgo y los pacientes de alto riesgo tienen seis veces más riesgo de experimentar episodios de depresión respiratoria en la sala de atención general. (Adaptado de Khanna et al.<sup>7</sup>)

Abreviaturas: PRODIGY, predicción de la depresión respiratoria inducida por opioides en pacientes monitoreados por capnografía; RD, depresión respiratoria; REF, rango de referencia.

*La respiración alterada por el sueño puede determinarse con el historial del paciente o con un examen de apnea del sueño positivo.

†Para calcular la puntuación de riesgo PRODIGY, combinar los puntos asignados según las características clínicas positivas. Se asigna a los pacientes la categoría de riesgo bajo, intermedio o alto según el número de puntos. En comparación con los pacientes puntuados como bajo riesgo, los pacientes con riesgo intermedio tienen dos veces más riesgo y los pacientes de alto riesgo tienen seis veces más riesgo de experimentar episodios de depresión respiratoria en la sala de atención general. (Adaptado de Khanna et al.7)

Una debilidad del PRODIGY fue que muchos de esos 46 factores eran diagnósticos específicos y algunos eran demasiado raros (esclerosis lateral amiotrófica) para examinarlos adecuadamente. En cambio, los estudios de naloxone de Mayo Clinic5,6 usaron enfermedades de sistemas de órganos para evaluar el riesgo y descubrieron que la enfermedad cardiovascular, la OSA y la debilidad duplicaron con creces el riesgo OIRD, pero que las enfermedades neurológicas centrales cuadruplicaron el riesgo OIRD. Estos estudios sugieren que debemos, además de OSA, considerar también el aumento en la edad, la carga de enfermedades y la debilidad como factores de riesgo para OIRD.

CURSO PERIOPERATORIO

No deberíamos centrarnos solo en los factores del paciente cuando se evalúa el riesgo OIRD, sino también considerar el curso perioperatorio. Los procedimientos más extensos e invasivos aumentan el riesgo de falla respiratoria, mientras que los anestésicos regionales pueden disminuir el riesgo.8 Distintas drogas anestésicas pueden aumentar o disminuir el riesgo de OIRD mientras los pacientes son admitidos en la unidad de cuidados posanestesicos (PACU). Mayo Clinic ha desarrollado un protocolo especial para el manejo de pacientes en la PACU que experimentan depresión respiratoria.9 En ese protocolo, el riesgo OSA es evaluado de manera preoperatoria y posoperatoria. Los enfermeros de PACU monitorean continuamente a los pacientes por episodios de depresión respiratoria (apnea, bradipnea, desaturación de oxihemoglobina o una incompatibilidad “dolor-sedación” (definida como cuando un paciente que está fuertemente sedado se queja de dolor severo). Todo paciente que tiene uno de estos episodios de depresión respiratoria es sometido a un monitoreo de dos periodos adicionales de 30 minutos en búsqueda de episodios adicionales de depresión respiratoria. Los pacientes que han tenido episodios adicionales de depresión respiratoria son luego sometidos a un monitoreo posoperatorio continuo con telemetría y son considerados para ventilación con presión positiva no invasiva.9

Se descubrió que el uso de isoflurano anestésico volátil soluble, la administración de oxicodona de liberación sostenida preoperatoria, las dosis crecientes de opioides intraoperatorios y el gabapentin preoperatorio aumentan la depresión respiratoria en PACU.10,11 Cuando un área clínica en Mayo Clinic sustituyó el desflurano por el isoflurano y evitó el uso de rutina del midazolam, los episodios de depresión respiratoria PACU disminuyeron un 30%.12

El gabapentin y el pregabalin continúan aumentando el riesgo de OIRD después del alta de PACU: Según un estudio, se descubrió que los pacientes que usan gabapentin en casa y que continuaron con gabapentin en el posoperatorio tenían un riesgo seis veces mayor de administración de naloxone.5 Los investigadores que usaron la Premier Healthcare Database descubrieron que el uso de gabapentin y pregabalin preoperatorio (como parte del protocolo multimodal de recuperación mejorada después de la cirugía [ERAS]) aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias después de cirugías colorrectales, ginecológicas y artroplastia protésica.13-15 La Administración de Alimentos y Medicamentos ha emitido una advertencia de recuadro negro acerca de que la coadministración de gabapentin o pregabalin con otros medicamentos sedantes aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias graves.16 Dado que, según los metaanálisis recientes, se ha descubierto que el gabapentin y el pregabalin solo son analgésicos débiles17 cuando se usan durante la cirugía y con pruebas que muestran su potencial para causar OIRD grave5,10,11,13-15, la continuación del uso de estos medicamentos en los protocolos ERAS debe cuestionarse.

RECUPERACIÓN DE LA ANESTESIA

El curso del paciente a través de la recuperación en PACU puede dar, de muchas maneras, la información más importante relacionada al riesgo OIRD en las salas de atención general. Los pacientes que tienen depresión respiratoria en PACU tienen mayores índices de complicaciones pulmonares posoperatorias, y hasta un tercio de los pacientes que tienen tanto un examen OSA positivo como depresión respiratoria en PACU desarrollan complicaciones pulmonares posoperatorias.9 Adicionalmente, según los estudios sobre naloxone de Mayo, los pacientes que tienen depresión respiratoria en PACU9 tienen un riesgo cinco veces mayor de que se les administre naloxone.5,6 En otro estudio donde se examinó el curso posoperatorio de pacientes a quienes se les administró naloxone en la PACU que luego fueron dados de alta a las salas de atención general, se descubrió que estos pacientes tenían un riesgo tres veces mayor de eventos adversos posoperatorios en comparación con pacientes que no recibieron naloxone en la PACU.18

Una posible explicación para la asociación entre la depresión respiratoria en PACU y los eventos adversos respiratorios después del alta (incluso aunque los criterios para el alta de PACU se hayan alcanzado) es que la depresión respiratoria que ocurre durante la recuperación de la anestesia puede continuar en la sala. Esto se demostró en un estudio en el que se usó bioimpedancia para monitorear continuamente de forma continua la ventilación minuto de 119 pacientes ingresados a la PACU y luego en las primeras 12 horas posoperatorias en las salas generales.19 Aquellos pacientes que tuvieron una ventilación minuto deprimida en la PACU continuaron igual aproximadamente por 10 horas en la sala. Por el contrario, aquellos pacientes que tuvieron una ventilación minuto normal en la PACU, generalmente continuaron teniendo una ventilación minuto normal en las salas.

PRESENTACIÓN DE LA OIRD

La OIRD posoperatoria a menudo se desarrolla de maneras que sorprende a la mayoría de los profesionales de anestesia, tanto en el tiempo de aparición como con la presentación de signos y síntomas. Comprender esos conceptos ayudará a desarrollar mejores planes de monitoreo posoperatorio.

Una creencia frecuente es que los eventos de OIRD crítica ocurren por la noche cuando los analgésicos opioides, otros medicamentos sedantes y una OSA subyacente se combinan durante el sueño para crear una mezcla letal. En un análisis secundario de PRODIGY se descubrió que la relación de tiempo entre la OIRD, la cirugía y el momento del día es más compleja.20 En ese estudio, casi todos los pacientes que tuvieron OIRD posoperatoria empezaron a tener múltiples episodios de OIRD a última hora de la tarde y primeras horas de la noche (16:00–22:00), poco después de ingresar en las salas. La frecuencia de los episodios de OIRD aumentaron durante las primeras horas de la mañana (02:00–06:00).20 Sin embargo, en los estudios de naloxona de Mayo Clinic,5,6 generalmente, se administraba la naloxona durante la tarde y la noche.4 Con este estudio se sugiere que las primeras horas después del ingreso a la sala son las más peligrosas. Por lo tanto, el monitoreo de OIRD debería empezar al momento de ingreso a la sala y no esperar hasta el momento de dormir.

Otra creencia frecuente es que la OIRD generalmente presenta bradipnea o hipoxemia. Sin embargo, según estudios donde se examinaron las notas de enfermería precedentes a episodios graves de OIRD, se ha descubierto que, a menudo, se documentan frecuencias respiratorias y saturaciones de oxígeno normales.21,22 Existen varias explicaciones potenciales para estos hallazgos. Una es que la OIRD grave se desarrolla repentinamente y, por lo tanto, no se presentan señales de depresión respiratoria durante la verificación de signos vitales previa. Esta posibilidad no está respaldada por la investigación. La OIRD posoperatoria persiste por horas después del alta de PACU,19 y PRODIGY mostró que los pacientes suelen tener eventos de OIRD múltiples y repetitivos.20 Una posibilidad más factible de por qué las notas de enfermería a menudo son erróneamente alentadoras es que la OIRD no se presenta con bradipnea o desaturación de oxígeno. La capnografía y la pulsioximetría usadas en PRODIGY muestran una cara de OIRD distinta de la que se asume frecuentemente.7,20 En PRODIGY, casi el 100% de los episodios de OIRD consistían, en parte, en un evento de apnea o apnea parcial y bradipnea o desaturación de oxígeno eran extremadamente escasas (Figura 1).7,20 Aunque no se muestra, los pacientes que contaban con oxigenación suplementaria y tuvieron OIRD, a menudo no tuvieron periodos de desaturación de oxígeno durante los episodios de apnea. En el contexto de un patrón respiratorio OIRD de apnea repetitiva, es posible que cuando un enfermero llegue a hacer una evaluación, el paciente se despierte al punto de que la respiración normal se reanude, ocultando los signos de la depresión respiratoria. Es importante tener en cuenta que en muchos casos de OIRD grave, las notas de enfermería, aunque no registren signos de depresión respiratoria, sí notarán que el paciente está somnoliento o sedado.21,22 Estas observaciones sugieren que los enfermeros deben ser capacitados para observar discretamente los patrones de respiración de los pacientes dormidos para evaluar el estado respiratorio antes de medir otros signos vitales que puedan despertar al paciente, como la medición de presión sanguínea. El hecho de que se notó que muchos pacientes que desarrollaron eventos de OIRD críticos estaban somnolientos o sedados con anterioridad también presenta una oportunidad de educar al personal de enfermería de que tales pacientes sedados deben ser considerados de alto riesgo y ser monitoreados más atentamente.

UN NUEVO ENFOQUE PROPUESTO PARA LA OIRD POSOPERATORIA

Los hallazgos de los estudios recientes pueden permitir a los profesionales de anestesia expandir la evaluación del riesgo OIRD más allá de un examen OSA preoperatorio (Figura 2).8 Además de un examen preoperatorio obligatorio de OSA2,3 a los pacientes, se debe considerar para el riesgo OIRD la edad avanzada y la carga de enfermedad general. Calcular la puntuación PRODIGY para el riesgo OIRD es sencillo, conveniente y puede incorporarse en las plataformas de expedientes médicos electrónicos.7

Figura 2: Camino clínico propuesto para pacientes con depresión respiratoria posoperatoria inducida por opioides.<br />Las decisiones clínicas en el nivel de atención posoperatorio son complejas y particulares para cada paciente. Preoperatoriamente, los pacientes deben tener una evaluación de riesgo de depresión respiratoria. El manejo quirúrgico y anestésico debe ser adaptado a ese riesgo. Durante la recuperación de anestesia, el estado respiratorio de los pacientes debe ser monitoreado en búsqueda de varias señales de depresión respiratoria. Las decisiones del manejo posoperatorio relacionadas con el nivel de monitoreo y atención deben ser guiadas por el estado preoperatorio, el estado intraoperatorio y el curso de la recuperación de anestesia. Las terapias en casa para la respiración alterada por el sueño deben continuar en el periodo posoperatorio. PACU, unidad de atención posanestesia; OIRD, depresión respiratoria inducida por opioides; SDB, respiración alterada por el sueño; PAP, presión de la vía aérea positiva.

Figura 2: Camino clínico propuesto para pacientes con depresión respiratoria posoperatoria inducida por opioides.

Las decisiones clínicas en el nivel de atención posoperatorio son complejas y particulares para cada paciente. Preoperatoriamente, los pacientes deben tener una evaluación de riesgo de depresión respiratoria. El manejo quirúrgico y anestésico debe ser adaptado a ese riesgo. Durante la recuperación de anestesia, el estado respiratorio de los pacientes debe ser monitoreado en búsqueda de varias señales de depresión respiratoria. Las decisiones del manejo posoperatorio relacionadas con el nivel de monitoreo y atención deben ser guiadas por el estado preoperatorio, el estado intraoperatorio y el curso de la recuperación de anestesia. Las terapias en casa para la respiración alterada por el sueño deben continuar en el periodo posoperatorio. PACU, unidad de atención posanestesia; OIRD, depresión respiratoria inducida por opioides; SDB, respiración alterada por el sueño; PAP, presión de la vía aérea positiva.

Los pacientes con OSA deben continuar usando la presión de la vía aérea positiva continua u otros dispositivos en el periodo posoperatorio.2,3 La anestesia puede modificarse para los pacientes de alto riesgo usando bloqueos locales, agentes con efecto más breve y analgésicos no sedantes (p. ej., acetaminofeno). Finalmente, durante la recuperación de la anestesia, se debe monitorear a los pacientes para detectar episodios de depresión respiratoria.5,6,9 Según esta información y la magnitud del procedimiento quirúrgico, el profesional de anestesia puede adaptar el plan de atención posoperatoria basándose en el nivel de riesgo en cuanto a la disposición y el nivel de monitoreo posoperatorios, en el que los pacientes considerados de alto riesgo de OIRD son específicamente seleccionados para recibir atención postoperatoria más intensiva.

 

Toby Weingarten, MD, es profesor de Anestesiología en el Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria de Mayo Clinic, Rochester, EUA.

El autor recibe honorarios por consultorías y conferencias de Medtronic y Merck.

REFERENCIAS

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