Il n’est pas inhabituel que les patients demandent si l’anesthésie aura un effet sur leur cerveau et comment. La santé cérébrale périopératoire est une inquiétude en particulier pour les patients plus âgés, les familles et les soignants. Par conséquent, la santé cérébrale a été reconnue comme priorité par l’APSF pour la sécurité des patients. Il est estimé que le nombre d’Américains de plus de 65 ans doublera d’ici 2060, pour atteindre 95 millions1 et que près de 40% de l’ensemble des procédures chirurgicales seront réalisées sur ces patients de plus de 65 ans.2 En vieillissant, la fréquence et la complexité des comorbidités augmentent, compliquant les soins périopératoires et contribuant au risque de complications, notamment des troubles neurocognitifs périopératoires (TNP).1 L’optimisation de la santé cérébrale par des interventions durant la période périopératoire revêt une importance primordiale. Les anesthésistes, membres à part entière de l’équipe périopératoire, occupent une position unique pour améliorer le devenir des patients en identifiant ceux qui présentent un risque de TNP et en s’assurant que des mesures spécifiques sont prises pour réduire leur fréquence.
Plusieurs sociétés et organismes ont proposé des recommandations, exposé des dispositifs et publié des guides sur la santé cérébrale périopératoire.3-8 Pour suivre ces recommandations, de nombreux établissements de soins ont mis en place des programmes de prévention des TNP chez les opérés. Ces recommandations et ces programmes mettent tous l’accent sur la nécessité d’une approche fondée sur une équipe multidisciplinaire agissant avant, pendant et après les interventions.
La National Academy of Medicine a reconnu que la population croissante de patients âgés représente un défi déterminant du XXIe siècle.9 Ainsi, en 2017, la John A. Hartford Foundation et l’Institute of Healthcare Improvement, en partenariat avec l’American Hospital Association et la Catholic Health Association of the United States, ont lancé le « Système de santé en faveur des personnes âgées » dans le but d’améliorer la santé, la productivité et la qualité de vie des seniors.
Le « Système de santé en faveur des personnes âgées » utilise le dispositif des 4 M, ce qui signifie en anglais : What Matters (ce qui est majeur), M obility (mobilité), M edication (médication), et Mentation (état mental) (Figure 1).10
IMPACT DES TROUBLES NEUROCOGNITIFS PÉRIOPÉRATOIRES (TNP)
Le délirium postopératoire, qui se caractérise par un manque d’attention et une confusion et qui survient dans les sept jours qui suivent la chirurgie, est l’évènement indésirable le plus courant après une chirurgie chez les seniors, avec une incidence pouvant atteindre 65 %.3 Les frais de santé augmentent en cas de délirium postopératoire, avec un tribut estimé à 32,9 milliards de dollars par an.11 On en sait plus sur les facteurs qui contribuent au délirium postopératoire que sur les autres troubles neurocognitifs périopératoires. Le risque de délirium postopératoire augmente lorsque des facteurs prédisposants tels qu’un âge supérieur à 65 ans, un déclin cognitif préexistant, un mauvais état fonctionnel de base, des troubles visuels ou sensoriels et une maladie chronique sont associés à des facteurs favorisants, tels que la durée et le caractère invasif de la chirurgie, la gestion de la douleur postopératoire et l’utilisation de certains médicaments. En outre, le délirium postopératoire est associé à une prolongation du séjour, à l’élévation du taux de morbidité et de mortalité et à une forte détresse pour les patients et les membres de leur famille.4,12 Les patients dont la cognition préopératoire est normale et qui souffrent de délirium postopératoire sont plus susceptibles de développer des troubles cognitifs plus tard.13,14 Il a également été démontré que le délirium est associé à un déclin neurocognitif durable.3,15 Le programme Hospital Elder Life Program (HELP), une approche fondée sur des données probantes ciblant les facteurs de risque de délirium, a montré que près de la moitié des cas de délirium pouvaient être évités.16 Dans une étude d’un protocole HELP modifié portant sur des opérés (communication visant à l’orientation, mobilisation précoce et assistance orale et nutritionnelle), la fréquence du délirium a diminué de 56 %. Les auteurs de cette étude ont attribué l’efficacité du programme au respect quotidien du protocole, avec l’aide d’infirmiers et infirmières dédiés. Plusieurs centres ont désormais publié leur expérience et leurs résultats de la mise en œuvre de ces recommandations, avec la preuve qu’il est possible de prévenir le délirium.17
QUE PEUVENT FAIRE LES ANESTHÉSISTES ?
Plusieurs sociétés professionnelles ont publié des recommandations de bonnes pratiques pour maintenir la santé cérébrale périopératoire. L’American Geriatrics Society (AGS),7 l’American College of Surgeons (ACS),18 la Brain Health Initiative (initiative relative à la santé cérébrale) de l’American Society of Anesthesiologists (ASA),4 ainsi que la Sixième conférence multidisciplinaire sur la qualité périopératoire (POQI-6) et le Cinquième groupe de travail international sur la neurotoxicité périopératoire5 ont publié des recommandations pour aider les professionnels de santé à identifier les patients à risque de déclin cognitif et prévenir les troubles cognitifs après une chirurgie. Un trouble cognitif préexistant constitue un risque important de délirium postopératoire et d’autres complications.19,6 Toutes les autres recommandations préconisent de réaliser un dépistage cognitif et une évaluation des facteurs de risque de TNP chez tous les patients âgés de plus de 65 ans.4-8 Plusieurs outils de dépistage cognitif, tels que le Mini-Cog, l’examen Mini-Mental State Examination (MMSE) et le Montreal Cognitive Assessment (MoCA) sont rapides, faciles d’emploi, ne nécessitent aucune formation formelle et pourraient être appliqués dans le cadre de la clinique préopératoire.1,6 À la suite d’un résultat de test de dépistage anormal, les patients peuvent bénéficier d’une évaluation plus approfondie et d’un traitement pour un déficit cognitif potentiel, être informés du risque de TNP avant l’intervention chirurgicale et être orientés vers des ressources et des interventions bénéfiques pour les patients à haut risque.1,6 Les interventions agissant sur le délirium comprennent notamment la mobilisation, l’orientation, l’hygiène du sommeil, la restitution d’effets personnels (lunettes, appareils auditifs et prothèses dentaires) après la chirurgie et l’éducation des professionnels de santé en matière de délirium.4-8
Il existe également des données qui confirment qu’il est bénéfique d’éviter certains médicaments chez les patients à risque de TNP (Figure 2). Les critères de Beers publiés par l’American Geriatrics Society recommandent d’éviter des médicaments potentiellement inappropriés tels que les benzodiazépines, les médicaments anticholinergiques, les antipsychotiques, la mépéridine et la gabapentine chez les patients à haut risque.20 Un régime multimodal limitant les opiacés est recommandé.21 Les données fortement probantes relatives à l’association de ces médicaments et le délirium postopératoire font de ces recommandations une cible potentielle importante pour l’amélioration de la santé cérébrale périopératoire.15

Figure 2 : Médicaments périopératoires à éviter dans la mesure du possible chez les patients de 65 ans et plus.
En dépit d’un consensus concernant les recommandations précédentes, l’incertitude persiste dans d’autres domaines. Les données sont contradictoires concernant l’utilisation du monitorage de la profondeur d’anesthésie par électroencéphalogramme (EEG) pour ajuster le dosage des anesthésiques afin de réduire la fréquence de délirium postopératoire et de TNP. Toutefois, certains auteurs prétendent qu’il existe peut-être un sous-ensemble de patients fragiles qui pourraient bénéficier d’un EEG destiné à éviter une anesthésie trop profonde entraînant une suppression de l’activité cérébrale.1 De même, il existe des données contradictoires à propos de l’impact de la gestion de la pression artérielle peropératoire et le choix de la technique d’anesthésie sur les TNP. Les bonnes pratiques périopératoires pour la santé neurocognitive indiquent que bien que d’autres recherches soient nécessaires dans ces domaines, les anesthésistes « devraient surveiller la fraction de concentration alvéolaire minimale (MAC) de fin d’expiration en fonction de l’âge, s’efforcer d’optimiser la perfusion cérébrale et gérer l’anesthésie en fonction de l’EEG chez les seniors ».6
Des programmes complets permettant d’identifier les patients à risque et de tenir compte des facteurs multiples qui contribuent à la santé cérébrale périopératoire sont nécessaires. À l’Université de Californie, à San Francisco, les auteurs ont décrit leur expérience de la mise en œuvre d’un « Parcours de prévention et de traitement du délirium périopératoire » pour la santé cérébrale périopératoire.15,22 En premier lieu, ils ont identifié les parties concernées et recueilli leurs commentaires. Puis ils ont fourni du matériel pédagogique dans le cadre de réunions et par courriel. Dans leur parcours, les patients faisaient l’objet d’un dépistage à l’aide de l’outil AWOL-S (risque lié à l’âge, MONDE épelé à l’envers, l’orientation, la gravité de la maladie, le risque spécifique à la chirurgie) : Âge supérieur à 80 ans, incapacité à épeler le mot « monde » à l’envers, désorientation dans l’espace, le score ASA et un risque spécifique à la chirurgie fondé sur les données du Programme national d’amélioration de la qualité chirurgicale (National Surgical Quality Improvement Program, NSQIP). Les patients dont le risque de délirium est supérieur à 5 % ont été repérés dans leur dossier médical électronique (DME) à l’aide d’une bannière. Pour faciliter la mise en œuvre, les questions de dépistage du délirium ont été intégrées aux questions existantes posées par les infirmiers et infirmières en phase préopératoire. Les ordonnances électroniques standardisées en SSPI, qui comprennent plusieurs médicaments potentiellement inappropriés (MPI) selon les critères de Beers ont été modifiées pour omettre ces médicaments. Le risque de délirium a également été ajouté à l’outil standard de transmission de la SSPI. Les auteurs ont souligné le fait que les modifications intégrées aux flux de travail existants et aux processus automatisés dans le cadre du DME avaient été très bénéfiques dans la promotion des changements de comportement.22
La mise en œuvre d’un dépistage cognitif systématique à l’étape de l’évaluation préopératoire à l’Université de Californie du Sud a révélé que le dépistage cognitif préopératoire avec le test Mini-Cog était faisable sans expérience préalable dans ce domaine. Les patients à haut risque ont été repérés au moyen d’alertes dans le DME et orientés vers un(e) gériatre et un(e) pharmacien(ne) gériatrique avant la chirurgie. Cela a permis de constater que 21 % des patients étaient testés positifs à un trouble cognitif lors du dépistage et qu’une part importante des patients n’auraient pas été identifiés en l’absence d’un dépistage cognitif formalisé. Ces constatations ont permis un meilleur « engagement » dans la clinique préopératoire et dans l’établissement.23
Alors que la recherche permet de continuer à répondre à de nombreuses questions encore sans réponse, comment pouvons-nous intégrer les recommandations existantes et l’expérience publiée à notre pratique clinique ? Malgré les recommandations récentes en matière de santé cérébrale périopératoire et un appel à l’action de la Brain Health Initiative,4 de l’ASA, une enquête récente a permis de constater que le dépistage préopératoire était réalisé seulement dans 10 % des cas.24 Plusieurs auteurs ont souligné l’importance d’obtenir l’engagement des nombreuses parties prenantes, notamment les infirmiers et infirmières, les chirurgiens, les patients, les familles, la direction des établissements et des services et les pharmaciens.15,23 Les protocoles préexistants de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), qui utilisent une approche fondée sur une équipe pluridisciplinaire pour améliorer certains aspects des soins périopératoires, avec des interventions basées sur la preuve, pourraient être utilisés pour mettre en œuvre les recommandations relatives à la santé cérébrale périopératoire.25 Depuis sa mise en place en 2005, la RAAC s’est répandue dans le monde entier et est désormais largement acceptée dans le domaine de la médecine périopératoire. Les chercheurs ont proposé un protocole « RAAC – cerveau » qui, plutôt qu’un protocole distinct, est intégré aux protocoles RAAC existants.25
En raison de la grande disponibilité de la technologie de l’information, de plus en plus de patients s’emploient à s’informer pour participer activement à leur santé. Les anesthésistes doivent profiter de ce mouvement et aider les patients, les soignants et leurs équipes de soins à optimiser le devenir des patients, y compris pour la prévention des TNP chez les personnes à risque.
Natalie C. Moreland, MD, est professeur adjoint clinique d’anesthésiologie à l’école de médecine David Geffen de l’Université de Californie, Los Angeles, Californie.
Lena Scotto, MD, est anesthésiste-réanimateur du service d’anesthésiologie et soins périopératoires du Veterans Affairs Palo Alto Health Care System et professeur adjoint clinique d’anesthésiologie, médecine périopératoire et médecine de la douleur (affiliée) à l’école de médecine de l’Université de Stanford, Palo Alto, Californie.
Arnoley S. Abcejo, MD, est professeur adjoint d’anesthésiologie et consultant en anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Emily Methangkool, MD, MPH, est professeur associé clinique d’anesthésiologie à l’école de médecine David Geffen de l’Université de Californie, Los Angeles, Californie.
Natalie C. Moreland, MD, et Lena Scotto, MD, ne signalent aucun conflit d’intérêts. Arnoley S Abcejo, MD, perçoit des royalties de UpToDate, Inc., Emily Methangkool, MD, MPH, perçoit des royalties de UpToDate et des honoraires d’Edwards LifeSciences (Bureau des conférenciers et Comité de pilotage des essais).
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