Volume 6, No. 2 • Junho de 2023   Issue PDF

Saúde cerebral perioperatória: uma prioridade na segurança do paciente que todos os profissionais de anestesia devem adotar

Natalie C. Moreland, MD; Lena Scotto, MD; Arnoley S Abcejo, MD; Emily Methangkool, MD, MPH

Saúde cerebral perioperatóriaNão é incomum que pacientes questionem se e como a anestesia irá afetar seu cérebro. A saúde cerebral perioperatória é uma preocupação em particular para pacientes idosos, família e cuidadores. Como tal, a saúde cerebral foi reconhecida como uma prioridade de segurança do paciente da APSF. É previsto que o número de americanos com 65 anos ou mais duplique para 95 milhões até 2060,1 e quase 40% de todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados em pacientes com mais de 65 anos.2 Com a idade, as comorbidades aumentam em frequência e complexidade, desafiando os cuidados perioperatórios e contribuindo para o risco de resultados mais graves, incluindo distúrbios neurocognitivos perioperatórios (PND).1 A otimização da saúde cerebral com intervenções no período perioperatório é de extrema importância. Os profissionais de anestesia, como membros que integram a equipe perioperatória, estão numa posição única para melhorar os resultados dos pacientes, identificando-os em risco de PND e assegurando que serão tomadas medidas específicas para reduzir a sua ocorrência.

Várias sociedades e organizações propuseram recomendações, delinearam estruturas e publicaram diretrizes para a saúde cerebral perioperatória.3-8 Seguindo essas recomendações, muitas instituições de saúde estabeleceram programas para prevenir a PND em pacientes cirúrgicos. Todas estas diretrizes e programas realçam a necessidade de uma abordagem baseada em uma equipe multidisciplinar com intervenções nos períodos pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório.

A The National Academy of Medicine reconheceu o aumento da população de pacientes idosos como um desafio determinante do século XXI.9 Assim, em 2017, a The John A. Hartford Foundation e o Institute of Healthcare Improvement, em parceria com a American Hospital Association e a Catholic Health Association dos Estados Unidos, lançaram o “Age-Friendly Health System” para melhorar a saúde, produtividade e qualidade de vida dos idosos.

A ““Age-Friendly Health System” usa a abordagem dos 4 Ms: What Matters (o que é importante), Mobility (mobilidade), Medication (medicação), e Mentation (Atividade mental) (Figura 1).10

Figura 1: Os 4 Ms para o cuidado adequado aos idosos.10

Figura 1: Os 4 Ms para o cuidado adequado aos idosos.10

IMPACTO DOS DISTÚRBIOS NEUROCOGNITIVOS NO PERIOPERATÓRIO (PND)

O delírio pós-operatório, caracterizado por desatenção e confusão que ocorre nos sete dias seguintes à cirurgia, é o evento adverso mais comum após a cirurgia em idosos com uma incidência de até 65%.3 Os custos dos cuidados de saúde aumentam com o delírio pós-operatório, com um custo estimado de US$ 32,9 bilhões por ano.11 Sabe-se mais sobre os fatores que contribuem para o delírio pós-operatório do que sobre as outras perturbações neurocognitivas perioperatórias. Quando os fatores predisponentes, como a idade >65 anos, o declínio cognitivo preexistente, o mau estado funcional basal, a deficiência visual ou sensorial e a doença crônica, são combinados com os fatores precipitantes, como a duração e a invasividade da cirurgia, a gestão da dor pós-operatória e a utilização de determinados medicamentos, o risco de delírio pós-operatório é aumentado. Além disso, o delírio pós-operatório está associado a um aumento do tempo de internamento, a uma maior morbidade e mortalidade e a um grande sofrimento para os pacientes e seus familiares.4,12 Os pacientes com uma cognição pré-operatória normal que sofrem de delírio pós-operatório tem maior probabilidade de desenvolver mais tarde um déficit cognitivo.13,14 O delírio também demonstrou estar associado a um declínio neurocognitivo a longo prazo.3,15 O Hospital Elder Life Program (HELP), com uma abordagem baseada em evidências e direcionada para os fatores de risco de delírio, mostrou que quase metade dos casos poderiam ser evitados.16 Em um estudo de um protocolo HELP modificado em pacientes cirúrgicos (comunicação de orientação, mobilização precoce e assistência oral e nutricional), a incidência de delírio diminuiu 56%. Os autores deste estudo atribuíram a eficácia do programa à adesão diária ao protocolo, facilitada por enfermeiras dedicadas. Vários centros já publicaram suas experiências e resultados com a implementação dessas diretrizes, com evidências de que o delírio pode ser prevenido.17

O QUE OS PROFISSIONAIS DE ANESTESIA PODEM FAZER?

Várias sociedades profissionais publicaram diretrizes de melhores práticas para manter a saúde cerebral perioperatória. A American Geriatrics Society (AGS),7 a American College of Surgeons (ACS),18 a American Society of Anesthesiologists’ Brain Health Initiative (ASA),4 bem como a the Sixth Perioperative Quality Initiative consensus conference (POQI-6) e the Fifth International Perioperative Neurotoxicity Working Group5 têm recomendações para orientar os profissionais de saúde na identificação de pacientes em risco de declínio cognitivo e na prevenção do comprometimento cognitivo após a cirurgia. O comprometimento cognitivo preexistente é um fator de risco significativo para delírio pós-operatório e outras complicações.19,6 Todas essas diretrizes recomendam que a triagem cognitiva e uma avaliação dos fatores de risco para PND devem ser realizadas para todos os pacientes com mais de 65 anos.4-8 Várias ferramentas de triagem cognitiva, como o Mini-Cog, o Mini-Mental State Examination (MMSE) e o Montreal Cognitive Assessment (MoCA) são rápidas e fáceis de usar, não requerem treinamento formal e podem ser aplicadas na clínica pré-operatória.1,6 Com a identificação de um teste de triagem anormal, os pacientes podem receber avaliação e tratamento adicionais para um possível déficit cognitivo, receber informações sobre o risco de PND antes da intervenção cirúrgica e ser encaminhados para recursos e intervenções benéficas para pacientes de alto risco.1,6 As intervenções para delírio incluem mobilização, orientação, higiene do sono, devolução de itens pessoais (óculos, aparelhos auditivos e dentaduras) após a cirurgia e educação sobre delírio para profissionais de saúde.4-8

Também há evidências que apoiam a prevenção de medicamentos específicos em pacientes com risco de PND (Figura 2). Os critérios de Beers da The American Geriatrics Society recomendam evitar medicamentos potencialmente inapropriados, como benzodiazepinas, anticolinérgicos, antipsicóticos, meperidina e gabapentina em pacientes de alto risco.20 Recomenda-se um regime multimodal com opioides limitados.21 As fortes evidências que apoiam a associação entre estes medicamentos e o delírio pós-operatório fazem destas recomendações um alvo importante para melhorar a saúde cerebral perioperatória.15

Figura 2: Medicamentos perioperatórios que devem ser evitados, quando possível, em pacientes com 65 anos ou mais.

Figura 2: Medicamentos perioperatórios que devem ser evitados, quando possível, em pacientes com 65 anos ou mais.

Embora haja concordância nas recomendações acima, outras áreas permanecem incertas. Os dados são contraditórios no que diz respeito à utilização da dosagem de anestésicos guiada por eletroencefalograma (EEG) processado para diminuir o delírio pós-operatório e a PND; no entanto, alguns autores argumentam que pode haver um subconjunto de pacientes cognitivamente frágeis que poderiam se beneficiar da prevenção de sobredosagem de anestésicos guiada por EEG, resultando na supressão da atividade cerebral.1 Da mesma forma, existem dados contraditórios no que diz respeito ao impacto da gestão da pressão arterial intraoperatória e da escolha da técnica anestésica na PND. As práticas recomendadas para a saúde cerebral perioperatória afirmam que, embora se justifique mais investigação nestas áreas, os profissionais de anestesia “devem monitorar a fração da concentração alveolar mínima final (CAM) ajustada à idade, esforçar-se para otimizar a perfusão cerebral e realizar uma gestão anestésica baseada no EEG em idosos.”6

São necessários programas abrangentes para identificar os pacientes em risco e abordar os múltiplos fatores que contribuem para a saúde cerebral perioperatória. Autores da University of California, em San Francisco, descreveram sua experiência com a implementação de um “caminho de tratamento e prevenção de delírio perioperatório” para a saúde cerebral perioperatória.15,22 Primeiro, eles identificaram as partes interessadas e receberam seus comentários. Então, forneceram material educacional por meio de reuniões e e-mail. No percurso, os pacientes foram rastreados com a ferramenta Idade, MUNDO ao contrário, orientação, gravidade da doença, risco específico da cirurgia (AWOL-S): Idade> 80, falha ao soletrar “Mundo” ao contrário, desorientação para se posicionar, status ASA e um risco específico da cirurgia com base nos dados do Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica (NSQIP). Pacientes com risco maior que 5% para delírio foram sinalizados no prontuário eletrônico (EMR) com um banner. Para facilitar a implementação, as perguntas de triagem de delírio foram incorporadas às perguntas existentes feitas pelas enfermeiras pré-operatórias. O conjunto padrão de pedidos da SRPA, que inclui vários dos Critérios de Beers de medicamentos potencialmente inapropriados (MPIs), foi modificado para omitir esses medicamentos. O risco de delírio foi adicionado à ferramenta de transferência padrão da SRPA. Os autores enfatizaram que mudanças integradas aos fluxos de trabalho existentes e processos automatizados por meio do EMR foram mais bem-sucedidas na promoção de mudanças de comportamento.22

A implementação da triagem cognitiva de rotina na clínica de avaliação pré-operatória da University of Southern California revelou que a triagem cognitiva pré-operatória com o teste Mini-Cog era viável sem experiência anterior em triagem cognitiva. Pacientes de alto risco foram sinalizados com alertas no EMR e encaminhados a um geriatra e a um farmacêutico geriátrico antes da cirurgia. Eles descobriram que 21% de seus pacientes apresentaram resultado positivo para comprometimento cognitivo e que uma proporção significativa de pacientes teria sido perdida sem uma triagem cognitiva formal. Esses dados aumentaram a adesão em sua clínica pré-operatória e em sua instituição.23

Como a pesquisa continua respondendo muitas questões remanescentes, como podemos integrar as recomendações existentes e a experiência publicada em nossa prática clínica? Apesar das recentes recomendações sobre a saúde cerebral perioperatória e de um apelo à ação por parte da Brain Health Initiative,4 uma pesquisa recente indicou que o rastreio pré-operatório ocorreu em menos de 10% dos casos.24 Vários autores sublinharam a importância de envolver as várias partes interessadas, incluindo enfermeiros, cirurgiões, pacientes, famílias, liderança organizacional e departamental e farmacêuticos.15,23 Os protocolos Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) preexistentes, que utilizam uma abordagem baseada em equipes multidisciplinares para melhorar vários aspectos dos cuidados perioperatórios com intervenções baseadas em provas, podem ser utilizados para ajudar a implementar recomendações de saúde cerebral perioperatória.25 Desde a sua criação em 2005, o ERAS cresceu a nível mundial e é agora amplamente aceito no campo da medicina perioperatória. Os investigadores propuseram um protocolo “Brain-ERAS” que, em vez de ser um protocolo separado, é incorporado nos protocolos ERAS existentes.25

Dada a ampla disponibilidade de tecnologia da informação, mais pacientes estão tomando medidas para serem participantes informados e ativos de sua saúde. Os profissionais de anestesia devem aproveitar este movimento e ajudar os pacientes, os cuidadores e as suas equipes de cuidados a otimizarem os resultados dos pacientes, incluindo a prevenção da PND nas pessoas em risco.

 

Natalie C. Moreland, MD, é professora assistente clínica de anestesiologia na David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, CA.

Lena Scotto, MD, é anestesista e intensivista do serviço de anestesiologia e cuidados perioperatórios na Veterans Affairs Palo Alto Health Care System e professora assistente clínica de anestesiologia, medicina perioperatória e da dor (afiliada) na Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA.

Arnoley S. Abcejo, MD, é professor assistente de anestesiologia e anestesiologista consultor na Mayo Clinic Rochester, MN.

Emily Methangkool, MD, MPH, é professora associada clínica de anestesiologia na David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, CA.

Natalie C. Moreland, MD, e Lena Scotto, MD, não apresentaram conflitos de interesse. Arnoley S Abcejo, MD, recebe direitos autorais do UpToDate, Inc. Emily Methangkool, MD, MPH, recebe direitos autorais da UpToDate e honorários da Edwards LifeSciences (Speakers Bureau e Trial Steering Committee).

REFERÊNCIAS

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