MARCO GENERAL

La administración del medicamento equivocado es una de las complicaciones más temidas en todos los campos de la medicina. Los profesionales de anestesia son unos de los poco proveedores que recetan, preparan y administran sus propios medicamentos. Por lo tanto, el temor percibido entre los profesionales de anestesia es incluso mayor debido a su responsabilidad particular. Los errores en administración de medicamentos pueden suceder por una variedad de motivos. Uno de los orígenes más frecuentes de los errores está relacionado con los medicamentos parecidos y similares (LASA en inglés), así como con el aspecto a menudo similar de los viales. Los medicamentos LASA son considerados generalmente como medicamentos que son similares en el aspecto físico relacionado con empaque y a los medicamentos cuyos nombres son similares en escritura o pronunciación fonética. Es un problema difícil de cuantificar, ya que es un objetivo en constante movimiento debido a los nombres comerciales de los fabricantes que cambian constantemente, los nuevos medicamentos en el mercado, los cambios en el empaque entre distintos fabricantes y el formulario que cambia a diario en cada hospital. El problema se complica aún más debido a que las farmacias deben cambiar a menudo sus proveedores para afrontar los casos frecuentes de escasez de medicamentos. El cambio repentino en el aspecto del vial de un medicamento al que el equipo ya se había acostumbrado puede ser disruptivo y aumentar el riesgo de un error en la administración de medicamentos.

En un artículo publicado recientemente, donde se analizan los primeros 4000 informes de incidentes en el sistema de informes de incidentes de anestesia webAIRS de profesionales de anestesia de Australia y Nueva Zelanda, los autores hallaron 462 incidentes que involucraban errores en la administración de medicamentos con dosificación incorrecta y sustitución como las categorías de error principales.¹ El principal factor contribuyente para la categoría de sustitución fueron los medicamentos parecidos en aspecto.¹ Los errores relacionados con los LASA se agravan cuando los medicamentos involucrados suponen un alto nivel de alerta (p. ej., opioides, insulina, anticoagulantes, agentes bloqueantes neuromusculares, etc.), son peligrosos (p. ej., agentes quimioterápicos) o la vía de administración es potencialmente peligrosa (p. ej., intratecal). El problema se agrava aún más por el hecho de que cada vial tendrá, al menos, tres nombres (nombre químico, nombre genérico [puede variar según el país] y, a menudo, más de una marca o nombre comercial). Además, los viales de medicamentos pueden compartir muchas similitudes en el aspecto, como el color de la tapa del vial del medicamento y similitudes en las etiquetas. (Ver Figuras 1a, 1b y 1c.)

INCIDENCIA

Es difícil saber cuántos errores ocurren con los medicamentos LASA, pero se calcula que los errores con los medicamentos LASA representan hasta el 25% de los errores en la administración de medicamentos.² Los pares de medicamentos que se ven parecido y suenan parecido pueden ser unos de los factores contribuyentes más frecuentes de los errores en la administración de medicamentos.^3,4 Por el momento, los intentos de las agencias regulatorias, los hospitales y los proveedores de asistencia médica para eliminar los errores con los medicamentos LASA no han tenido éxito y hay numerosos ejemplos recientes en la literatura y las noticias.

CASOS DE ERRORES CON MEDICAMENTOS LASA

Ha habido varios casos de errores en la administración de medicamentos con gran repercusión mediática recientemente. El caso más conocido fue el de una enfermera que intentó dar benzodiacepina (Midazolam [Versed]) a un paciente para aliviar la ansiedad provocada por un procedimiento. Sin embargo, ella ingresó las letras V-E en el sistema automatizado de dispensación de medicación y este le ofreció el vecuronium como la opción de medicamento para dispensar y fue elegida por la enfermera. Ella ignoró varias medidas de seguridad para retirar y administrar vecuronium al paciente, lo que resultó en el fallecimiento del paciente. Finalmente, la enfermera fue juzgada y condenada por homicidio criminal negligente. Muchos consideraron que uno de los problemas principales fue el desconocimiento de los medicamentos involucrados y el hecho de que múltiples barreras de seguridad fueron ignoradas en el proceso, incluyendo advertencias del dispensador y de la tapa y etiqueta del vial del medicamento.⁵

También se han producido recientemente administraciones accidentales de medicamentos erróneos por vía intratecal. Principalmente, se han administrado por error ácido tranexámico y digoxina en el espacio subaracnoideo durante un intento de bloqueo espinal (Figura 2). Estos ejemplos se atribuyen a la apariencia similar de las ampolletas o viales de estos medicamentos. La administración errónea de ácido tranexámico por vía intratecal resultó en convulsiones y arritmias ventriculares en los casos descritos.^6-8

La administración intratecal de digoxina ha sido asociada con paraplejía y encefalopatía (Figura 3).^9,10 En un análisis reciente de la literatura, se encontraron al menos 8 incidentes de inyecciones intratecales accidentales de digoxina.¹⁰ Además, en el análisis se encontró un total de 33 instancias de medicamentos cardiovasculares administrados accidentalmente en la vía neuroaxial, a menudo asociados a resultados devastadores.¹⁰En este análisis, se descubrió que la inspección visual incorrecta de las ampolletas con apariencia similar fue el factor más frecuente para la administración errónea.

Otros dos ejemplos sucedieron en dos instancias diferentes cuando se administró accidentalmente insulina en lugar de la vacuna contra influenza en un centro de atención y a un grupo de empleados. Estos incidentes resultaron en la hospitalización de múltiples individuos sintomáticos.^11,12 Ambas instancias se atribuyeron al aspecto similar de los dos viales.

TÉCNICAS DE PREVENCIÓN

Agencias regulatorias como la Joint Commission (TJC) y la FDA han identificado estos errores de medicamentos LASA como uno de sus principales objetivos en los últimos años y se han esforzado en eliminarlos mediante educación y herramientas para disminuir el riesgo. Joint Commission recomienda que todos los hospitales tengan su propia lista de medicamentos LASA. En lugar de limitarse a descargar una lista de internet sin cambios, recomiendan que cada centro la personalice para incluir solo medicamentos que se administran en los centros individuales y usen los informes de errores internos asociados a los medicamentos LASA.¹³ También recomiendan que las listas sean revisadas y actualizadas por lo menos una vez al año.

Además, la FDA ha incorporado el sistema “Tall Man Lettering” (TML) para los nombres de medicamentos que pueden ser confundidos debido a las similitudes en aspecto y sonido.¹⁴ El sistema TML es una técnica que usa letras mayúsculas en la parte del etiquetado del medicamento donde puede ocurrir la confusión. Por ejemplo, la escritura de dexmedetomidina y dexametasona es similar y puede causar a una confusión. Usando el sistema TML, se verían como dexmedeTOMidina y dexameTASONA, dirigiendo la atención a las partes del nombre que son diferentes. Los medicamentos que reciben esta modificación del etiquetado son elegidos generalmente por las similitudes que tienen en la escritura del nombre del medicamento, en especial si estas similitudes han resultado con anterioridad en un error de medicamentos informado. La FDA también desarrolló una herramienta de análisis computarizado que mide las similitudes fonéticas y ortográficas del nombre comercial planeado del medicamento frente a conjuntos de datos de distintas fuentes, incluyendo marcas y nombres genéricos de medicamentos preexistentes. La intención de la FDA es ayudar a desarrollar nombres registrados para los medicamentos con menos probabilidades de provocar errores.¹⁵ La ASA adoptó una declaración en el etiquetado de fármacos para el uso en anestesia en 2004, que fue actualizada recientemente en 2020.¹⁶ Este documento trata los peligros de los medicamentos LASA e incluye una lista de medicamentos frecuentemente usados en anestesia que han sido identificados como de alto riesgo LASA y los nombres de los medicamentos tienen un formato que usa el sistema TML (Figura 4).

Desde el 2008, el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) ha mantenido una lista de nombres de medicamentos que frecuentemente se confunden debido a las características similares en apariencia y sonido.¹⁷ Sin embargo, debido a la falta de estandarización en los empaques de medicamentos, es difícil de recopilar una lista adicional de medicamentos que son similares en el aspecto del empaque.

Teniendo en cuenta que los errores en la administración de medicamentos LASA pueden ocurrir en todas las etapas del proceso de uso de medicamentos, el ISMP y otros grupos han desarrollado medidas para cada fase (adquisición, receta/pedido, verificación, dispensación, administración y almacenamiento/acumulación).¹⁸ La fase de administración puede ser la etapa más vulnerable, ya que es menos probable descubrir un error.^19,20 A continuación hay una lista parcial con estrategias abreviadas para medicamentos LASA problemáticos del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.¹⁸

COMPRA

• Evite acumular/comprar medicamentos en los que el símbolo/logo de la marca del fabricante sea más grande que el nombre del producto.
• Asegúrese de que los nombres sean evaluados por los proveedores de asistencia médica que los usan antes de agregarlos al formulario/inventario.
• Pida a la farmacia que identifique las preocupaciones LASA de medicamentos que son nuevos o sustitutos por escasez.

PEDIDOS/RECETAS

• Evite las abreviaturas (p. ej., MgSO4, TXA) nombres derivados (p. ej., “caines”) o acortados (p. ej., “dex”). Comunique el nombre genérico completo o el nombre comercial.
• El nombre comercial y el genérico deben estar indicados para los nombres similares que puedan ser problemáticos en el campo de descripción del medicamento, en los menús de selección de productos y en las opciones de búsqueda.
• Desarrolle conjuntos de pedidos con las indicaciones de los nombres problemáticos (p. ej., hidrOXIcina para prurito, hidrALAZINA para hipertensión).

ADMINISTRACIÓN

• Antes de administrar un medicamento, lea el envase o la etiqueta de la farmacia cuando lo obtenga de los almacenes de la unidad o del AMDC. Para identificar un producto, nunca confíe únicamente en una etiqueta parcialmente girada, el color de una etiqueta/tapa, la advertencia auxiliar o los gráficos de la compañía.

SUMINISTRO/ALMACENAMIENTO

• En los carritos/bandejas de anestesia, organice los viales en una posición con las etiquetas hacia arriba en vez de con las tapas hacia arriba y evite la proximidad entre los nombres LASA (o los empaques y etiquetas de aspecto similar, sobre todo el color de las tapas).

NOMENCLATURA

• Para los nombres problemáticos de medicamentos con aspecto similar, use el método “tall man lettering” en las pantallas electrónicas de selección de medicamentos recetados, conjuntos de pedidos, pantallas AMDC, pantallas de bombas de infusión inteligentes, registros de administración de medicamentos y cualquier otra herramienta de comunicación de medicamentos.
• Si se permiten los nombres cortos para buscar productos o para rellenar campos sin ingresar el nombre completo del medicamento, solicite a los proveedores de asistencia médica que ingresen al menos cinco letras en una búsqueda de nombre de medicamento para reducir el número de medicamentos, incluyendo aquellos con nombres LASA, que aparecen juntos en la pantalla. (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups)
  (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups)

CONCLUSIÓN

Los errores en la administración de medicamentos LASA se han descrito como una amenaza evitable para la seguridad del paciente. La supervisión del dilema de los medicamentos LASA no es solo responsabilidad del profesional de atención médica de primera línea. Se han recomendado numerosas estrategias, pero hay muchas estrategias para cada una de las etapas del proceso de uso de medicamentos y muchas son difíciles de implementar, sobre todo en un entorno preoperatorio, intraoperatorio y posoperatorio atareado y acelerado. Hoy por hoy, poco se puede hacer con respecto a los nombres de medicamentos existentes con implicaciones LASA más que las estrategias sugeridas. Los profesionales de la atención médica, los grupos de seguridad y las organizaciones profesionales deben continuar trabajando con los fabricantes, los organismos reguladores y las entidades de denominación para explorar las oportunidades de minimizar los riesgos del LASA para los medicamentos que son nuevos en el mercado o que están en la etapa precomercial.¹⁵

Para obtener más información, visite la página de la APSF “Look-Alike Drug Vial: Latest Stories & Gallery en: https://www.apsf.org/look-alike-drugs/#gallery

 

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, FASHP, es profesora adjunta en el Departamento de Anestesiología en Texas A&M College of Medicine, Temple, TX.

Russell K. McAllister, M.D, FASA, es jefe de Anestesiología-Baylor Scott & White Health-Central Division y profesor clínico de Anestesiología-Texas A&M College of Medicine, Temple, TX.

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Russell K. McAllister no tiene conflicto de interés. Tricia A. Meyer es oradora/consultora para Acacia Pharma; Consultant for Heron.

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REFERENCIAS

1. Kim JY, Moore MR, Culwick MD, et al. Analysis of medication errors during anaesthesia in the first 4000 incidents reported to webAIRS. Anaesthesia and Intensive Care. 2022;50:204-219. PMID: 34871511
2. Ciociano N, Bagnasco L. Look alike/sound alike drugs: a literature review on causes and solutions. Int J Clin Pharm. 2014;36:233–242. PMID: 24293334
3. Wong ZSY. Statistical classification of drug incidents due to look-alike sound-alike mix-ups. Health Informatics J. 2016; 22:276–292 . PMID: 25391848
4. McCoy LK. Look-alike, sound-alike drugs review: include look-alike packaging as an additional safety check. Joint Comm J Qual Patient Saf. 2005;31:47–53. PMID: 15691210
5. Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF). Position statement on criminalization of medical error and call for action to prevent patient harm from error. APSF Newsletter. 2022;37:1–3. https://www.apsf.org/article/position-statement-on-criminalization-of-medical-error-and-call-for-action-to-prevent-patient-harm-from-error/. Accessed March 31, 2023.
6. Kaabachi O, Eddhif M, Rais K, Zaabar MA. Inadvertent intrathecal injection of tranexamic acid. Saudi J Anaesth. 2011;5:90–92. doi: 10.4103/1658-354X.76504. PMID: 21655027.
7. Mahmoud K, Ammar A. Accidental intrathecal injection of tranexamic acid. Case Rep Anesthesiol. 2012;2012:646028. doi: 10.1155/2012/646028. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22606407.
8. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Dangerous errors with tranexamic acid. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. 2019;24:1–2. https://www.ismp.org/alerts/dangerous-wrong-route-errors-tranexamic-acid. Accessed March 17, 2023.
9. Bagherpour A, Amri Maleh P, Saghebi R. Accidental intrathecal administration of digoxin. Anesthesia & Analgesia. 2006;103:502–503. PMID: 16861456
10. Patel S. Cardiovascular drug administration errors during neuraxial anesthesia or analgesia—a narrative review. J Cardiothor Vasc Anesth. 2023;37:291–298. PMID: 36443173
11. Watts A, Spells A. 10 hospitalized after insulin administered instead of flu shot. CNN. Updated Nov.8, 2019. https://www.cnn.com/2019/11/07/us/oklahoma-flu-shot-mix-up/index.html. Accessed March 12, 2023.
12. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Fifty hospital employees given insulin instead of influenza vaccine. ISMP. May 5, 2016. https://www.ismp.org/resources/fifty-hospital-employees-given-insulin-instead-influenza-vaccine. Accessed March 20, 2023.
13. Hunt B. Managing high-alert/hazardous and look-alike/sound-alike (LASA) medications in your Bureau of Primary Care Health Center. Dec. 3, 2019. https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/accred-and-cert/ahc/High_Alert_Hazardous_Look_Alike_Sound_Alike_Medications.pdf. Accessed March 17, 2023.
14. Food & Drug Administration (FDA). FDA list of established drug names recommended to use tall man lettering (TML).FDA. April 28, 2020. https://www.fda.gov/drugs/medication-errors-related-cder-regulated-drug-products/fda-name-differentiation-project. Accessed March 17, 2023.
15. Bryan R, Aronson JK, Williams A, Jordan S. The problem of look-alike, sound-alike name errors: drivers and solutions. Br J Clin Pharmacol. 2021;87:386–394. PMID: 32198938
16. American Society of Anesthesiologists Committee on Equipment and Facilities. Statement of labeling of pharmaceuticals for use in anesthesiology. Update on Dec. 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-labeling-of-pharmaceuticals-for-use-in-anesthesiology. Accessed March 17, 2023.
17. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). ISMP’s list of confused drug names. ISMP. Updated Feb. 2015. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/confuseddrugnames%2802.2015%29.pdf. Accessed March 12, 2023.
18. Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Adopt strategies to manage look-alike and/or sound-alike medication name mix-ups. ISMP Medication Safety Alert! Acute Care. June 2022;27:1–4. (https://www.ismp.org/resources/adopt-strategies-manage-look-alike-andor-sound-alike-medication-name-mix-ups). Accessed March 20, 2023.
19. Austin J, Bane A, Gooder V, et al. Development of the Leapfrog Group’s bar code medication administration standard to address hospital inpatient medication safety. Journal of Patient Safety. 2022;18:526–530. PMID: 35797583
20. Institute of Medicine, Committee on identifying and preventing medication errors. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, et al. editors. Washington, DC: National Academies Press (US); 2007. Available at: https://nap.nationalacademies.org/catalog/11623/preventing-medication-errors. Accessed March 21, 2023.