El transporte intrahospitalario es un evento frecuente para muchos pacientes hospitalizados. Los niños en estado crítico son una población vulnerable que sufre eventos adversos evitables al menos una vez a la semana, como promedio.¹ El transporte de estos pacientes por todo el hospital supone peligros adicionales y aumenta el riesgo de que se produzcan acontecimientos adversos.² El proceso de transporte puede descomponerse en una serie de pasos, cada uno implica un riesgo específico. Los riesgos son numerosos y pocos de estos son específicos del proceso de transporte. Hay una escasez de literatura disponible acerca del transporte intrahospitalario pediátrico y eventos adversos relacionados. Por lo tanto, recientemente revisamos la base de datos Wake Up Safe, una iniciativa de mejora en la calidad de la anestesia pediátrica a través instituciones miembros para difundir información sobre las buenas prácticas para los eventos adversos perioperatorios pediátricos asociados con el transporte dirigido por anestesia. Abajo, presentamos varios ejemplos de eventos de la vía aérea y respiratorios extraídos de la base de datos y analizamos la complejidad del proceso de transporte.

VIÑETAS DE CASOS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y LA VENTILACIÓN

Caso n.º 1: Infante de dos semanas de edad, prematuro de 32 semanas, fue sometido a una laparotomía exploratoria mayormente sin incidentes en la sala de operaciones (OR) por presunta enterocolitis necrotizante. Al llegar a la unidad de atención intensiva (ICU), se colocó el respirador con asistencia del terapeuta respiratorio. El tubo del respirador se cayó, desplazando el tubo endotraqueal (EET). El paciente se deterioró rápidamente, requiriendo compresiones torácicas y reintubación. Hubo retorno de la circulación espontánea después de varios minutos de reanimación cardiopulmonar (CPR) y el paciente se estabilizó en las siguientes horas.

Caso n.º 2: Infante de 8 meses de edad con historial médico complejo, incluyendo estado de hidrocefalia congénita, derivación ventriculoperitoneal, neumonía recurrente y falla respiratoria en curso, fue programado para colocación de traqueotomía. El paciente fue transportado a la sala de operaciones con una ETT in situ. Después del paso de la camilla del paciente a la mesa de OR, el equipo también cambió al paciente de un estado de ventilación espontánea con un circuito Jackson-Rees a ventilación mecánica. En un plazo de un minuto de esta transición, el paciente se volvió difícil de ventilar, hipoxémico agudo y, luego, asistólico. Se inició CPR y se repitió la laringoscopia debido a la preocupación de un desplazamiento del ETT. El ETT fue reemplazado y, al poco tiempo, se restauró el ritmo sinusal normal. En la revisión posterior al acontecimiento se diagnosticó broncoespasmo y se notó que, en una radiografía de tórax de rutina de esa mañana, se mostraba al ETT posicionado en el bronquio derecho. Esto no fue revisado por el equipo de anestesia antes del traslado, en parte debido a una sobrecarga de tareas.

Caso n.º 3: Cambios ventilatorios después de la sedación y el bloqueo neuromuscular: Infante de 11 meses de edad en la ICU, con ETT in situ, que requirió una reintervención por sangrado después de una reparación de tetralogía de Fallot más temprano ese día. En la preparación del transporte hacia la sala de operaciones, el equipo administró midazolam y rocuronium. Poco después de la administración del medicamento, el paciente se volvió difícil de ventilar de forma manual. El paciente presentó hipoxia rápidamente, seguido de actividad eléctrica sin pulso. Se inició CPR y, durante la resucitación, un gran tapón de moco fue succionado del ETT. Luego, la ventilación mejoró significativamente y se logró el regreso de la circulación espontánea. El resto del procedimiento y el traslado perioperatorio no presentó más incidentes.

RIESGOS DEL MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y LA VENTILACIÓN

La mayoría de las complicaciones en el transporte de pacientes pediátricos gravemente enfermos y anestesiados es de naturaleza respiratoria.³ Según los datos de Wake Up Safe, aproximadamente el 40% de los eventos relacionados con el transporte se produjeron en pacientes de 6 meses de edad o menos, y la gran mayoría en pacientes con un estado 3 o superior según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).³ De las 15 extubaciones no planificadas informadas, 14 se produjeron en pacientes de 6 meses de edad o menos y 11 de las 15 se produjeron en pacientes de menos de 4 kg. Un motivo para la mayor tasa de extubaciones no planificadas es la práctica de posicionar el ETT entre la primera y la segunda vértebra torácica en la ICU neonatal, lo que reduce la ventilación pulmonar no uniforme, el enfisema intersticial pulmonar localizado y el neumotórax.⁴ Sin embargo, puede aumentar el riesgo de extubación inadvertida si hay una extensión de la cabeza/el cuello que puede llevar a un movimiento cefálico del ETT.^5,6 Por el contrario, los ETT que son posicionados cerca de la carina pueden resultar en intubación en los bronquios principales con movimiento del extremo inadvertido, resultando en hipoxemia, hipercarbia, neumotórax y daño de la mucosa.^4,7 Por lo tanto, recomendamos analizar la radiografía torácica más reciente y posicionar el ETT en la porción torácica de la tráquea para el transporte y así reducir este riesgo. La auscultación de sonidos respiratorios bilaterales y el uso de capnografía continua también pueden mitigar estos riesgos. Puede usarse una almohada para ayudar a estabilizar la cabeza y tomar precauciones para evitar cualquier tensión en el ETT durante el transporte. Durante el transporte, la retirada de los soportes del circuito de ventilación que descargan la tensión mientras están en la ICU puede provocar la obstrucción del ETT por la curvatura de los ETT más pequeños (Figura 1a y Figura 1b). Se deben tomar precauciones para asegurar que el ETT y el circuito están posicionados de manera que se prevenga la curvatura descargando el peso de los circuitos de respiración usados en el transporte. Un respirador transportable da una ventilación minuto más coherente y evitará la hipocapnia e hipercapnia en pacientes de alto riesgo.^8,9 Sin embargo, no evitará los riesgos asociados con el posicionamiento inapropiado del ETT, la curvatura o la obstrucción. Los dispositivos específicos que aseguran el ETT a la cara pueden variar según la unidad y la institución, pero generalmente se prefieren los dispositivos de sujeción que minimizan las rupturas en la piel para los pacientes pediátricos en la ICU. Además, el acto aparentemente simple de mover a un paciente intubado puede ser bastante estimulante, lo que puede resultar en una activación simpática, llevando a taquicardia, agitación y tos, que puede resultar en broncoespasmo por irritación de la vía aérea. El movimiento puede resultar en una alteración de la capacidad pulmonar y de la capacidad de dar oxigenación y ventilación adecuadas.

La ventilación invasiva es un factor de riesgo de taponamiento de moco dada la depuración mucociliar deficiente¹⁰; sumado a los agentes sedantes o bloqueantes neuromusculares y a que la capacidad intrínseca de toser y expulsar moco también está alterada. Durante el transporte, los pacientes son trasladados sin calefacción ni humidificación de los gases de la vía aérea, lo que puede perpetuar la formación de tapones de moco. Muchos médicos elijen administrar medicamentos bloqueantes musculares junto con los medicamentos sedantes a los pacientes intubados. Uno de los beneficios del bloqueo neuromuscular para el transporte es la eliminación de la disincronía de la respiración, que puede evitarse usando un respirador portátil moderno. El bloqueo neuromuscular puede reducir el riesgo de remoción no planificada de la vía o el tubo en pacientes agitados y reducir la carga de tareas del equipo de transporte. También existen consecuencias potenciales no intencionales al usar bloqueo neuromuscular para el transporte de pacientes pediátricos intubados. Ha sido asociado con taponamiento de moco agudizado del tubo endotraqueal, resultando en dos paros cardíacos en dos niños por mecanismos no claros.^3,11 Elimina el esfuerzo respiratorio del paciente, lo que puede requerir cambios en la programación del respirador y puede agudizar una fuga en el tubo endotraqueal existente. Además, los medicamentos sedantes reducen el tono simpático, posibilitando la hipotensión y el bloqueo neuromuscular puede reducir el metabolismo inicial, que puede resultan en hipocarbia. La decisión de usar agentes relajantes neuromusculares y sedantes durante el transporte de pacientes pediátricos debe hacerse de acuerdo con las ventajas y desventajas antes mencionadas.

IDENTIFICACIÓN Y MITIGACIÓN DE RIESGOS

Antes de hacer cualquier transporte de un niño en estado crítico, se deben tener en cuenta atentamente los riesgos, beneficios y alternativas. Los daños potenciales incluyen desplazamiento de la vía, trastornos hemodinámicos, extubación no planificada, hipoxemia, hipocarbia e hipercarbia, hemorragia, neumotórax, elevación del ICP en pacientes de riesgo, hipotermia y un aumento en el riesgo de infecciones intrahospitalarias.^3,12-15 Si un paciente está en un modo de ventilación avanzado, como la ventilación oscilatoria o con chorro de alta frecuencia (HFOV/HFJV), o en un dispositivo extracorpóreo, como la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), debe hacerse un análisis multidisciplinario acerca del riesgo del transporte a las salas de radiología, de procedimientos o de operaciones frente a hacer el procedimiento diagnóstico o terapéutico al pie de la cama. Cuando sea posible, deben tenerse en cuenta las alternativas al pie de la cama para los pacientes de alto riesgo.

El transporte posoperatorio parece ser un momento asociado con numerosas complicaciones potenciales. Casi el 75% de las complicaciones respiratorias y el 70% de los paros cardíacos sucedieron en el periodo posoperatorio³ Los pacientes que recibieron anestesia pueden despertar de la anestesia durante el traslado. Muchos pacientes son extubados antes del transporte posoperatorio, durante el que, a menudo, es más difícil detectar o tratar eventos adversos respiratorios. Esto se debe a la mayor carga cognitiva que supone recorrer pasillos, la disponibilidad de equipos de emergencia y la asistencia. De hecho, a menudo se nota que la sobrecarga de tareas es un contribuyente secundario en estos acontecimientos.³

COMUNICACIÓN EFICAZ Y TRABAJO EN EQUIPO

Recomendamos el uso de herramientas de traspaso estandarizadas, formación correspondiente de los proveedores que participan directamente en el transporte y comunicación cercana con los médicos solicitantes acerca de los posibles riesgos asociados con el transporte de pacientes dentro del hospital. Existen herramientas validadas y disponibles gratis en: https://www.handoffs.org/patient-handoff-resources/. Cada miembro del equipo que participa en el transporte debe tener un papel específico, con un proveedor dedicado al manejo de la vía aérea, la administración de medicamentos y a maniobrar la cama y otros dispositivos, como sea necesario. Puede ser “solo otro estudio de imágenes” para facilitar un diagnóstico o un procedimiento simple para avanzar en la atención, pero si no se considera atentamente, puede resultar en complicaciones serias y catastróficas para los pacientes, las familias, los médicos, el personal auxiliar e, incluso, los visitantes. Cuando sea posible, se debe tener en consideración las alternativas al pie de la cama disponibles.

Las listas de verificación para asegurar que toda la información relevante es transferida correctamente y confirmar que el equipo necesario y los medicamentos de emergencia están disponibles pueden ayudar a que esta tarea, a veces abrumadora, sea más manejable y a prevenir la pérdida de información. El informe de enfermeros a pie de cama para la atención directa al paciente, en el que se anota la frecuencia de las intervenciones, como los bolos de fluidos/medicamentos, los cambios de infusión o la frecuencia de aspiración del ETT, pueden dar contexto para los cambios en el estado del paciente.

Los eventos críticos son mejor manejados por un equipo con un líder definido, comunicación efectiva y roles definidos para los miembros del equipo.¹⁶ Estos principios han sido aplicados a paro cardíaco, soporte vital, trauma y durante resucitaciones complejas en la sala de operaciones. También pueden ser aplicados al transporte de niños gravemente enfermos y anestesiados. Un líder de equipo debe ser fácilmente identificable y, para pacientes inestables o complejos, no deben tener otra tarea más que liderar el equipo. Es importante asegurarse de que se tiene la cantidad apropiada de miembros del equipo competentes dedicados a cada tarea durante el transporte. La cama puede ser empujada por personal auxiliar para que los equipos médicos y de enfermería puedan centrarse en la atención del paciente. Los pacientes que dependen de soporte fisiológico, como un respirador, infusión vasoactiva o soporte circulatorio mecánico, requieren personal dedicado y apropiadamente calificado para cada tarea. Los pacientes que requieren sedantes, vasopresores o de suero hipertónico frecuentes pueden requerir un proveedor que se dedique únicamente a esas tareas durante el transporte.

CULTURA DE LA SEGURIDAD

La creación de procesos locales estandarizados para el transporte y la formación de los equipos puede mejorar la cultura de la seguridad acerca del transporte. No existe un estándar de atención nacional o internacional para el transporte intrahospitalario de los pacientes y hay datos limitados para validar un equipo de transporte específico en este momento. Como se describe arriba, es esencial una cuidadosa evaluación de los riesgos. Los pacientes que dependan de tecnologías vitales, como ventilación mecánica, medicamentos vasoactivos o una ventriculostomía, requerirán un equipo de transporte informado, competente y experto en el uso de estas tecnologías, con equipo y medicamentos de respaldo apropiados. Dos estudios señalaron que los médicos junior en capacitación habían experimentado tasas más elevadas de acontecimientos adversos que los médicos senior en capacitación/profesores.^17,18 Cuando sea posible, un miembro senior del equipo debe hacer el traslado de los pacientes gravemente enfermos y ayudar a capacitar a los médicos junior. En un estudio multicéntrico reciente, se mostró que un clima de seguridad positivo y procesos de equipo efectivos se asocian a menos eventos adversos durante el transporte intrahospitalario de adultos gravemente enfermos.¹⁹ La experiencia y la formación obligatoria del equipo también reduce los eventos adversos.¹⁹

CONCLUSIONES

El transporte intrahospitalario representa la intersección de numerosas preocupaciones para la seguridad del paciente—manejo de la vía aérea, reconocimiento temprano del deterioro clínico, comunicación y trabajo en equipo.²⁰ Según nuestra revisión reciente de los eventos de transporte intrahospitalario pediátrico en la base de datos Wake Up Safe, las poblaciones en mayor riesgo son aquellas con 6 meses de edad o menos y los niños con comorbilidades médicas más graves. A pesar del tiempo relativamente corto que requiere el transporte intrahospitalario, esta etapa de la atención puede representar hasta el 5% de todos los eventos adversos de anestesia pediátrica.³ La evaluación de riesgos estandarizada, la asignación de recursos y los traspasos estructurados son una manera esencial para empezar a mejorar nuestra atención durante periodos potencialmente agitados.

 

Anila B. Elliott, MD, es profesora clínica asistente de Anestesiología Pediátrica en la University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

Anne Baetzel, MD, es profesora clínica asistente de Anestesiología Pediátrica en la University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

Jessica Kalata, MD, es residente de Anestesiología en la University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

Bishr Haydar, MD, es profesor clínico asistente de Anestesiología Pediátrica en la University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI.

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Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

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