INTRODUCCIÓN

La garantía de la seguridad del paciente durante los procedimientos quirúrgicos sigue siendo el punto principal de las iniciativas de mejora de la calidad, con el apoyo de la APSF. Además de administrar y monitorizar la anestesia, los médicos manejan los signos vitales y el bienestar general del paciente durante la cirugía, a menudo en un entorno muy con muchas distracciones.¹ Esto solo es posible con la ayuda crucial de las alarmas médicas. Estas alarmas están diseñadas para advertir al médico y al resto del personal de los cambios en los signos vitales del paciente, como una caída en la presión arterial o una disminución en la saturación de oxígeno. Sin embargo, a menudo los médicos tienen que filtrar los estímulos extraños en quirófano para reconocer y responder a estas alarmas. Existen muchas distracciones que pueden desviar la atención del médico del paciente, incluyendo demoras en el equipo, conversaciones personales y el uso de localizadores/dispositivos electrónicos.¹ Además, sin la confirmación complementaria de la experiencia subjetiva del paciente, los médicos deben confiar estrictamente en la información que se muestra en el monitor, resaltando la importancia de las alarmas precisas y clínicamente procesables. Las alarmas médicas son un componente esencial del conjunto de herramientas del médico y ayudan a garantizar la seguridad de los pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos.

La fatiga de alertas sucede cuando un usuario se vuelve insensible a las alarmas debido al exceso de las mismas, y que en última instancia provoca una respuesta demorada o nula.^2,3 Dicha fatiga contribuye a la omisión de alarmas y errores médicos que resultan en muerte, aumento de la carga de trabajo clínico y agotamiento, e interfiere con la recuperación del paciente, convirtiéndolo en un problema de seguridad que se transmite del médico al paciente.⁴ El enfoque multifacético frente a la fatiga de alertas debe incluir un equipo consistente, retrasar la activación de las alarmas y reducir el volumen de la alarma.² En este artículo, resaltamos la necesidad continua de seguridad para el paciente y los avances clínicos y en ingeniería recientes para reducir la fatiga de alertas.

Las alarmas están hechas para advertir al personal sobre los cambios clínicos significativos o sobre una acción necesaria, aunque muchas pueden ser no aplicables o inválidas. Las alarmas no aplicables son alarmas que no requieren una acción del equipo de atención clínica y se ha determinado que constituyen hasta el 85% de las alarmas clínicas.⁵ Además de las alarmas no aplicables, la fatiga de alertas puede generarse por alarmas inválidas frecuentes.⁶ Las alarmas inválidas suceden por artefactos o errores del dispositivo, como un informe de taquicardia ventricular en un electrocardiograma cuando el paciente en realidad está en ritmo sinusal y tiene un electrodo de suelto. Se determinó que las tasas de alarmas inválidas varían entre el 85% y el 99.4% de todas las alarmas clínicas.⁷ Cuando las alarmas son no aplicables o inválidas de manera consistente, la prioridad de respuesta del usuario puede perderse o ser reemplazada por exasperación, acumulándose como desensibilización e insatisfacción dentro del personal de atención médica.⁸ Aunque los rasgos de personalidad individuales y la carga de trabajo no son fácilmente modificables, los tonos y umbrales de alerta sí lo son, lo que hace a la investigación e innovación en alarmas la clave para disminuir la fatiga de alertas y la desensibilización.

Estos diversos factores convergen para exacerbar la fatiga de alertas y los efectos posteriores de las alarmas médicas no óptimas. Afortunadamente, las organizaciones de seguridad, el flujo de trabajo clínico y las innovaciones de ingeniería están haciendo esfuerzos para prevenir y combatir estos riesgos en el lugar de trabajo y para los pacientes.

SEGURIDAD DEL PACIENTE

La APSF recomienda el uso de las alarmas médicas para ayudar a mejorar la seguridad del paciente y reducir el riesgo de eventos adversos durante la administración de la anestesia y en el periodo perioperatorio.⁹De igual manera, el Comité de Equipo e Instalaciones de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (del cual el autor, Joseph Schlesinger, es miembro) prioriza la seguridad en el lugar de trabajo y planea compartir una “declaración de postura sobre alarmas” a finales de 2023. Además, tratar la fatiga de alertas y el impacto de las alarmas en los pacientes ha sido una prioridad para los organismos reguladores de seguridad. La Joint Comission ha considerado a la fatiga de alertas dentro de las 10 principales prioridades de seguridad cada año desde 2013.¹⁰ ECRI (originalmente fundado como el Instituto de Investigación de Atención de Emergencia) ha nombrado a las alarmas omitidas y a la sobrecarga de alarmas como uno de los “10 riesgos principales de la tecnología sanitaria” cada año desde 2012 hasta 2020.¹¹ En 2011, la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) celebró una cumbre acerca de alarmas de dispositivos médicos centrada en los retos de las alarmas, la seguridad del paciente y la investigación en alarmas. Desde entonces, la AAMI ha dado una variedad de seminarios web (webinars) y becas de investigación para apoyar la investigación y la innovación para la prevención de la fatiga de alertas.

Estas organizaciones centradas en la seguridad del paciente continúan dedicadas al perfeccionamiento del ambiente clínico, con un enfoque principal en la innovación de alarmas médicas. Como resultado de sus iniciativas de seguridad dedicadas y mediante el esfuerzo de los investigadores alrededor del mundo, se han logrado y están en marcha numerosos avances en la práctica médica y el diseño de alarmas.

CAMBIOS EN EL MOMENTO EN QUE SUENAN LAS ALARMAS

Un ajuste efectivo a las alarmas clínicas ha sido la individualizacion de los parámetros de alarma² para aumentar la precisión. Individualizar los parámetros consiste en modificar el umbral de una alarma para reflejar el estado fisiológico individual del paciente en comparación con una programación de alarma clínica por defecto no modificada. Dichos ajustes incluyen restringir el umbral de alarma, agregar periodos de retraso entre la detección y la alarma, deshabilitar las alarmas no aplicables y ajustar el volumen según la prioridad. Se ha demostrado que estos ajustes reducen las tasas de alarma (sobre todo las no aplicables)¹² y la carga de trabajo perceptible.¹³ Se ha desarrollado software basado en pruebas para asistir en los umbrales personalizados seguros y efectivos. Por ejemplo, Halley Ruppel, PhD, RN, y sus colegas usaron y evaluaron el impacto de un software de personalización de parámetros de alarma en una ICU.¹⁴ Encontraron que el software de personalización de parámetros de alarma redujo significativamente el número de alarmas hasta un 16% y la duración de las alarmas hasta un 13%. En este estudio clave se ha demostrado que la personalización de los parámetros de alarma puede tener un impacto profundo en la atmósfera y función de alarmas en un hospital, sobre todo, para los médicos que frecuentemente responden a las alarmas.

CAMBIOS EN EL SONIDO DE LAS ALARMAS

Además de ajustar cuándo suena una alarma, la innovación en cómo suena una alarma es una oportunidad para hacerlas más fáciles de aprender, comunicativas y tolerables. Para los profesionales de anestesia, las alarmas son frecuentemente recurrentes y suceden durante procedimientos que requieren atención visual, volviendo crucial la necesidad de tener alarmas claras y comunicativas.

En 2006, la Comisión Electrotécnica Internacional (IEC) estableció un estándar internacional para las alarmas médicas 60601-1-8.¹⁵ Sin embargo, las alarmas que cumplían con el estándar 60601-1-8 de IEC eran difíciles de aprender y distinguir de las alarmas coexistentes, ya que usaban la misma estructura melódica, ofreciendo poca información individualizada entre las alarmas simultáneas.^16,17 Como resultado, un grupo de investigadores creó símbolos auditivos como una alternativa a las alarmas auditivas estándar. Los símbolos auditivos imitan o representan el parámetro que monitorean. Por ejemplo, en lugar del pitido monótono de un monitor de frecuencia cardíaca estándar, un símbolo auditivo suena como el “lub-dub” de un latido (Tabla 1 símbolos IEC adicionales disponibles para escuchar). Estos símbolos auditivos resultaron más fáciles de aprender y más localizables que las alarmas tradicionales probadas.¹⁸ Durante los simulacros clínicos, los participantes se desempeñaron mejor usando símbolos auditivos, incluyendo la capacidad de diferenciar entre alarmas simultáneas y de identificar el tipo de alarma.¹⁹ Como resultado de estas pruebas sólidas a favor, el IEC actualizó el 60601-1-8 en 2020 para incluir los símbolos auditivos como una alarma médica auditiva avalada.²⁰ Al incorporar los símbolos auditivos, los sistemas de alarmas pueden optimizar sus diseños de notificación en una forma basada en evidencia.

Tabla 1: Comparación del diseño de alarmas tradicional frente al innovador.

Además de que las alarmas sean difíciles de diferenciar, también se ha documentado que la molestia por el sonido de la alarma en sí mismo es un contribuyente para la fatiga de alertas en los médicos.²¹ La envolvente amplitud describe la “estructura” de un sonido—donde una envolvente plana (la de una alarma típica) tendrá un inicio y un fin rápidos, una envolvente decreciente (como el ruido del tintineo de copas de vino) un inicio rápido, seguido de un declive gradual de la alarma (Tabla 1). La literatura ha mostrado que usar una envolvente amplitud decreciente reduce significativamente la molestia de la alarma sin interferir con el aprendizaje ni el desempeño—mientras se mantiene una estructura melódica y rítmica de la alarma.^22,23

Siendo incluso más sencillo que rediseñar la estructura de la alarma auditiva, disminuir el volumen en el que se presenta una alarma ha mostrado grandes beneficios. En el periodo inicial, se observa que los hospitales habitualmente exceden las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para el volumen del entorno clínico; sin embargo, las alarmas presentadas a volúmenes menores pueden lograr una precisión de identificación de alarma. En un estudio se encontró que el desempeño del participante en interpretar y responder a las crisis del paciente tuvo una mínima diferencia cuando una alarma se presentó a un volumen 11 dB por debajo del sonido ambiente, en comparación con el típico 4 dB por encima del sonido ambiente.²⁴ Además, se han desarrollado y patentado dispositivos, como el Dynamic Alarm Systems for Hospitals, o D.A.S.H., para regular el volumen de las alarmas según el nivel de ruido del entorno.^25,26 Estos sistemas aportan importantes beneficios para mejorar la saturación auditiva del entorno con alarmas innecesariamente altas.

Tradicionalmente, las alarmas médicas han dependido primariamente en el sentido auditivo, con notificaciones parciales mediante estímulos visuales, como un monitor. Las alarmas multisensoriales dan alertas usando distintos sentidos, como sonido, luz y vibración, volviéndolas más evidentes en el entorno de un quirófano concurrido. Usar múltiples sentidos permite a los médicos responder a cambios en la condición del paciente más rápidamente y tomar las acciones correspondientes, mejorando la salud y los resultados del paciente. Las alarmas multisensoriales también dan la oportunidad de usar sistemas de notificación transportables, como una banda en el tobillo o un reloj inteligente (Tabla 1). Cuando se combinaron estímulos táctiles (similares a la vibración), visuales y auditivos en un reloj inteligente portátil, los participantes de pregrado mostraron mayor precisión, tiempo de reacción y menor carga mental en estudios de viabilidad.²⁷ Los estudios están actualmente en curso con usuarios clínicos para confirmar el beneficio en el flujo de trabajo y el desempeño. Según estos y otros estudios, la incorporación de dispositivos de alarma multisensorial es viable y podría aliviar la carga auditiva del entorno médico y aumentar la calidad de atención y la seguridad del paciente en general.

Los equipos de investigación e ingeniería dedicados a la modernización e innovación de las alarmas médicas mediante símbolos auditivos, ajustes en la naturaleza de la alarma y el uso de dispositivos multisensoriales son contribuyentes cruciales para la prevención de la fatiga de alertas.

CONCLUSIÓN

Los profesionales de anestesia tienen un papel crucial en la monitorización de los signos vitales de los pacientes y en adaptar la atención en anestesia como sea necesario para garantizar que el paciente se mantenga en una condición segura y estable. También están formados para responder rápidamente a las emergencias médicas que puedan surgir durante un procedimiento. Ambos roles requieren que las alarmas médicas sean seguras y efectivas. La vigilancia constante es esencial para garantizar los mejores resultados posibles para pacientes sometidos a procedimientos médicos, lo que hace que el diseño y la optimización de las alarmas sean cruciales.

Los pacientes en todos los ambientes médicos dependen de la atención del personal clínico y de su reacción frente a todas sus necesidades médicas. En la actualidad, el exigente entorno laboral desafía al personal con una tecnología de alarma que no es óptima, lo que contribuye a la fatiga por alarma y al agotamiento. Al centrarse en la seguridad del paciente y del proveedor, el flujo de trabajo clínico y la tecnología de alarmas, los investigadores y los formuladores de políticas pueden transformar el campo de las alarmas médicas en uno que se base en las pruebas y se centre en el personal.

Kendall J. Burdick es estudiante de cuarto año en la T.H. Chan School of Medicine School of Medicine y empezará su residencia en pediatría después de recibir su MD.

Nathan Taber es estudiante de cuarto año en la T.H. Chan School of Medicine y empezará su residencia en anestesiología después de graduarse de la escuela de medicina.

Kimberly Albanowski, MA es coordinador de investigación clínica en el Children’s Hospital of Philadelphia en el área de Hospital Medicine.

Christopher P. Bonafide, MD, MSCE, es un hospitalista pediátrico académico en el área de Hospital Medicine en el Children’s Hospital of Philadelphia, director de Investigación de Implementación Pediátrica en el Penn Implementation Science Center en el Leonard Davis Institute for Health Economics y profesor asociado en la Universidad de Pensilvania.

Joseph J. Schlesinger, MD, FCCM, es profesor asociado en el Departamento de Anestesiología y la División de Cuidados Críticos en la Vanderbilt University School of Medicine y profesor adjunto de Ingeniería Eléctrica e Informática en la McGill University en Montreal, Quebec, Canadá.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

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