El Comité de Parámetros Prácticos (CPP) de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), presidido por Karen Domino, MD, MPH, creó un equipo de trabajo para desarrollar directrices para el bloqueo neuromuscular (NMB) para mejorar la seguridad y la satisfacción de los pacientes. La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF) y su dirección han defendido durante mucho tiempo el uso de directrices para el uso del NMB, su monitoreo y reversión, dado el riesgo en la seguridad del paciente de debilidad muscular residual. El grupo de trabajo, copresidido por Stephan Thilen, MD, MS, y Wade Weigel, MD, desarrolló las directrices prácticas para el monitoreo y el antagonismo del bloqueo neuromuscular 2023 de la ASA, publicadas en la edición de enero de Anesthesiology.¹ Este artículo dará un resumen de las nuevas directrices.^a

^aDeclaración de responsabilidades: Las directrices prácticas de la ASA tienen la finalidad de mejorar la atención, la seguridad y los resultados del paciente dando información actualizada para la atención al paciente. Son sometidas a revisión debido a la evolución del conocimiento, la tecnología y la práctica médica. No se pretende que las directrices prácticas sean estándares o requisitos absolutos para reemplazar las políticas institucionales locales y su uso no puede garantizar ningún resultado específico.¹

Las directrices prácticas presentan ocho recomendaciones relacionadas con el tipo de monitoreo del bloqueo neuromuscular, el lugar del monitoreo y los medicamentos usados para lograr una reversión apropiada del bloqueo neuromuscular. Seis recomendaciones (1-6) fueron clasificadas como recomendaciones importantes con pruebas de moderada evidencia. Las dos recomendaciones restantes (7-8) fueron clasificadas como recomendaciones condicionales con pruebas de baja o muy baja evidencia, respectivamente.

Los medicamentos bloqueadores neuromusculares son frecuentemente usados y se ha mostrado en la literatura que están asociados a una incidencia de bloqueo residual al final de la cirugía o en la unidad de cuidados posanestésicos de hasta 64%.^2,3 El bloqueo residual está asociado a numerosas complicaciones, como obstrucción de las vía aérea superior, reintubación, atelectasia, neumonía, estancia prolongada en PACU y una satisfacción del paciente disminuida.^4-7

La valoración cuantitativa del bloqueo neuromuscular puede hacerse con estimuladores nerviosos periféricos que emiten cuatro impulsos eléctricos. La amplitud de la cuarta contracción nerviosa dividida por la amplitud de la primera contracción nerviosa resulta en un cociente de tren de cuatro (TOF). El cociente TOF de referencia en el paciente no paralizado debe ser de 1.0, indicando que las cuatro contracciones nerviosas tienen igual amplitud. Cuanto más chico sea el cociente TOF, mayor es el grado de parálisis. Existe un consenso general de que la recuperación aceptable de la función neuromuscular se define como un cociente TOF mayor o igual a 0.9.¹ Sin embargo, a pesar de que en múltiples estudios se reportan beneficios significativos del monitoreo cuantitativo del bloqueo neuromuscular, este no ha sido ampliamente adoptado entre todos los profesionales de anestesia.¹En una encuesta internacional de 2019, se identifican varios factores que han contribuido a la adopción lenta del monitoreo cuantitativo: el exceso de confianza de los profesionales de anestesia en la evaluación de la profundidad del bloqueo neuromuscular, la subestimación de la frecuencia del bloqueo neuromuscular residual y sus consecuencias clínicas, y una falta de monitores TOF cuantitativos disponibles comercialmente que sean de uso intuitivo y económicos.⁸

La evaluación cualitativa del bloqueo neuromuscular es usada con más frecuencia por los profesionales de anestesia.¹ Siguiendo la estimulación nerviosa periférica, se hace una inspección visual o una evaluación manual (táctil) para la evaluación subjetiva del movimiento del pulgar, resultando en un recuento TOF. Sin embargo, según los estudios, se ha mostrado que la debilidad clínicamente significativa no puede identificarse con esta técnica, ya que la caída no puede apreciarse de forma fiable hasta que el cociente TOF es aproximadamente menor que 0.4.⁹ Otro enfoque frecuente es la evaluación subjetiva de la elevación sostenida de la cabeza o de la fuerza de agarre. Aunque, según los estudios, también se ha mostrado que estas maniobras no son lo suficientemente sensibles para detectar el bloqueo neuromuscular residual, ya que el 80% de los pacientes con un cociente TOF <0.7 pueden hacer una maniobra de levantamiento de cabeza.¹⁰

Además, la duración de la acción de los medicamentos bloqueantes neuromusculares tiene una gran variabilidad entre pacientes y no es posible usar los intervalos de tiempo para predecir cuándo el bloqueo ha revertido a una profundidad de bloqueo específica. En las directrices prácticas, se citan 11 estudios que fueron agrupados y analizados, reportando menores incidencias de bloqueo neuromuscular residual con el monitoreo cuantitativo en comparación con la evaluación cualitativa o clínica (Tablas complementarias S8 y S9 (Nota: en el enlace se descarga el documento en Word), https://links.lww.com/ALN/C928).¹ Por lo tanto, cuando se administran medicamentos bloqueantes neuromusculares, no se recomienda usar solo la evaluación clínica para evitar el bloqueo neuromuscular residual (recomendación 1) y se recomienda el monitoreo cuantitativo por sobre la evaluación cualitativa para reducir el riesgo de bloqueo neuromuscular residual (recomendación 2).¹

El bloqueo neuromuscular residual se definió inicialmente como un coeficiente TOF menor que 0.7, basado en trabajos anteriores que mostraban que la capacidad vital y la fuerza inspiratoria fueron recuperadas a cerca de lo normal en este radio,¹¹ pero se ha mostrado en numerosos estudios posteriores que los pacientes tienen síntomas clínicos de debilidad con un coeficiente de tren de cuatro menor que 0.9.¹² Como se mencionó, las directrices prácticas recomiendan usar un monitoreo TOF cuantitativo y recomiendan específicamente confirmar un coeficiente TOF mayor o igual a 0.9 después de la extubación, ya que existe una incidencia menor de bloqueo neuromuscular residual en comparación con cuando el cociente TOF no fue confirmado para la recuperación a este nivel (recomendación 3).¹

Cabe destacar que existen varios tipos de monitores TOF cuantitativos, como la aceleromiografía, la electromiografía, la kinesiografía y la mecanomiografía. En las directrices se presentan dos tablas complementarias que resumen los datos de los últimos 30 años relacionados con el acuerdo entre tecnologías (tendencias) de las diferencias TOF en un cociente TOF dado (Tabla complementaria 24 (Nota: en el enlace se descarga el documento en Word), https://links.lww.com/ALN/C928) y del tiempo para alcanzar un cociente TOF dado (Tabla complementaria 26 (Nota: en el enlace se descarga el documento en Word), https://links.lww.com/ALN/C928). Estos datos indican que hay diferencias entre las tecnologías (un análisis que está fuera del alcance de este artículo), pero en las directrices se menciona que no hay un tipo de monitor neuromuscular cuantitativo preferido.¹

En las directrices prácticas se informa que la recuperación aceptable de todos los músculos del bloqueo neuromuscular optimiza la seguridad del paciente y, por lo tanto, las mediciones “deben obtenerse en los lugares con mayor tiempo de recuperación”.¹ Según los estudios, se ha mostrado que los músculos de los ojos (corrugador superciliar y orbicular ) son relativamente resistentes a los medicamentos bloqueantes neuromusculares en comparación con el músculo aductor del pulgar.¹ Por eso, el tiempo para alcanzar un cociente TOF mayor o igual a 0.9 en el músculo aductor del pulgar fue mayor que el tiempo para alcanzar este límite en los músculos de los ojos (Tablas complementarias S15 y S16 (Nota: en el enlace se descarga el documento en Word), https://links.lww.com/ALN/C928).¹ Por lo tanto, se recomienda usar el músculo aductor del pulgar (recomendación 4) y evitar el uso de los músculos de los ojos para el monitoreo neuromuscular (recomendación 5).¹ En las directrices también se menciona que, si el monitoreo neuromuscular intraoperatorio fue hecho en los músculos de los ojos porque no había otro lugar de fácil acceso intraoperatoriamente, se recomienda cambiar el lugar al músculo aductor del pulgar antes del antagonismo.¹

El antagonismo farmacológico efectivo del bloqueo neuromuscular depende de la profundidad del bloqueo. Las directrices prácticas usan el mismo esquema de clasificación para diferentes profundidades de bloqueo presentadas en el Consensus Statement on Perioperative Use of Neuromuscular Monitoring de 2018 (Tabla 1).^1,13 El bloqueo neuromuscular inducido por aminoesteroides puede ser antagonizado de dos maneras: los anticolinesterásicos inhiben la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa, prolongando la presencia de acetilcolina en la unión neuromuscular. La neostigmina fue el único anticolinesterásico evaluado en las directrices prácticas, porque el edrofonio ya no está disponible en los Estados Unidos. Sugammadex es un agente ligante del relajante selectivo y puede antagonizar cualquier profundidad de bloqueo inducido por rocuronium o vecuronium. Es más eficaz que la neostigmina para el antagonismo de bloqueos de nivel profundo, moderado y superficial y se recomienda para el antagonismo de esas profundidades de bloqueo neuromuscular (recomendación 6).¹ Las recomendaciones de dosis aprobadas por la FDA para antagonizar el rocuronium y el vecuronium con sugammadex es de 2 mg/kg para el resultado TOF = 2 a cociente TOF <0.9, 4 mg/kg para el resultado postetánico = 1 a resultado TOF = 1, y 16 mg/kg para antagonismo inmediato después de la administración de una dosis única de 1.2 mg/kg de rocuronium.¹⁴

Tabla 1: Profundidades del bloqueo neuromuscular según la medición cuantitativa y cualitativa.

Tabla 5 de 2023 ASA Practice Guidelines for Monitoring and Antagonism of Neuromuscular Blockade: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade.¹ Reimpreso y modificado con permiso de Wolters Kluwer Health, Inc.

La neostigmina es eficaz para el antagonismo de bloqueos mínimos (cociente TOF ≥0.4 a <0.9) y se recomienda como una alternativa razonable al sugammadex para el antagonismo de bloqueos mínimos (recomendación 7).¹ Si se usa el neostigmine para el antagonismo de un bloqueo más profundo que el bloqueo mínimo, el grado de antagonismo variará entre pacientes. Si se usa una evaluación cualitativa, no es posible determinar cuándo se alcanzó una recuperación de un cociente TOF ≥0.9. Se incluye un comentario sobre esta situación en las directrices: “Según el juicio clínico y en el contexto de un monitoreo cuantitativo, la neostigmina puede tenerse en cuenta para una profundidad de bloqueo mayor que la mínima (cociente TOF 0.4 a 0.9), con el entendimiento de que los bloqueos más profundos requerirán más tiempo para alcanzar un cociente TOF mayor o igual a 0.9”.¹

En los estudios en los que se examinan los efectos adversos del sugammadex y el neostigmine (coadministrados con glycopyrrolate) no se favorece ninguna de las dos. En las directrices prácticas se citan más de 75 estudios que no detectaron una diferencia entre el sugammadex y el neostigmine en la incidencia de complicaciones pulmonares, anafilaxia, bradicardia o taquicardia (cuando se coadministró con glycopyrrolate), náuseas posoperatorias solamente y vómito posoperatorio.

Las bencilisoquinolinas bloqueantes neuromusculares, como el atracurio y el cisatracurio, solo pueden ser antagonizados por inhibidores de la acetilcolinesterasa. El efecto antagonista de la neostigmina, el inhibidor de la acetilcolinesterasa más usado, es como máximo en un plazo de 10 minutos.¹⁵ Además, la eficacia de la neostigmina mejora significativamente cuando se antagoniza el bloqueo mínimo en comparación con niveles más profundos de bloqueos. Por lo tanto, la recomendación 8 indica que, para evitar bloqueos neuromusculares residuales cuando se usa una evaluación cualitativa, el antagonismo de bloqueos inducidos por cisatracurio o atracurio no debe iniciarse antes de que exista ausencia de caída evaluado subjetivamente en la respuesta del tren de cuatro y, al menos, hayan pasado 10 minutos desde el antagonismo con neostigmina y la extubación.¹ Cuando se usa el monitoreo cuantitativo, puede hacerse la extubación tan pronto como se confirme que el cociente del tren de cuatro es mayor o igual a 0.9.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES¹

1. Cuando se administran los medicamentos bloqueadores neuromusculares, recomendamos no usar solamente la evaluación clínica para evitar el bloqueo neuromuscular residual, debido a la insensibilidad de la evaluación.¹
2. Recomendamos el monitoreo cuantitativo por sobre la evaluación cualitativa para evitar el bloqueo neuromuscular residual.
3. Cuando se usa el monitoreo cuantitativo, recomendamos confirmar un cociente de tren de cuatro mayor o igual a 0.9 antes de la extubación.
4. Recomendamos usar el músculo aductor del pulgar para el monitoreo neuromuscular.
5. Recomendamos no usar los músculos de los ojos para el monitoreo neuromuscular.
6. Recomendamos sugammadex por sobre neostigmina para las profundidades de bloqueo neuromuscular profunda, moderada y superficial inducidas por rocuronium o vecuronium para evitar el bloqueo neuromuscular residual.
7. Sugerimos el neostigmina como una alternativa razonable al sugammadex en el bloqueo neuromuscular de profundidad mínima.
8. Para evitar el bloqueo neuromuscular residual cuando se administra atracurio o cisatracurio y se usa la evaluación cualitativa, sugerimos el antagonismo con neostigmine en un bloqueo neuromuscular de profundidad mínima. En ausencia de monitoreo cuantitativo, deben pasar, al menos, 10 minutos desde el antagonismo hasta la extubación. Cuando se usa el monitoreo cuantitativo, se puede hacer la extubación tan pronto como se confirme un cociente de tren de cuatro mayor o igual a 0.9 antes de la extubación.

CONCLUSIÓN

El bloqueo neuromuscular residual es un problema importante en la seguridad del paciente y, en las directrices prácticas publicadas recientemente, se presentan ocho recomendaciones para el monitoreo y el antagonismo del bloqueo neuromuscular en los Estados Unidos respaldados por la literatura. Se recomienda el monitoreo cuantitativo del bloqueo neuromuscular en el músculo aductor del pulgar para confirmar el cociente TOF mayor o igual a 0.9 antes de la extubación, acompañado del uso de sugammadex o neostigmine para el antagonismo del bloqueo. Reconociendo que el monitoreo cuantitativo puede no estar disponible en todos los entornos prácticos, el monitoreo cualitativo del recuento TOF puede guiar las dosificaciones y el tiempo de los agentes que reviertan los medicamentos bloqueantes neuromusculares.

Connie Chung, MD, es profesora adjunta de anestesiología en la USC Keck School of Medicine en Los Ángeles, CA.

Joseph W. Szokol, MD, JD, MBA, es profesor adjunto de anestesiología en la USC Keck School of Medicine en Los Ángeles, CA.

Wade A. Weigel, MD, es anestesiólogo en Virginia Mason Medical Center en Seattle, WA.

Stephan R. Thilen, MD, MS, es profesor asociado de anestesiología en la Universidad de Washington en Seattle, WA.

Los autores no tienen ningún conflicto de interés.

REFERENCIAS

1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023; 138:13–41. PMID: 36520073
2. Fortier LP, McKeen D, Turner K, et al. The RECITE Study: A Canadian prospective, multicenter study of the incidence and severity of residual neuromuscular blockade. Anesth Analg. 2015;121:366–372. PMID: 25902322
3. Saager L, Maiese EM, Bash LD, et al. Incidence, risk factors, and consequences of residual neuromuscular block in the United States: the prospective, observational, multicenter RECITE-US study. J Clin Anesth. 2019;55:33–41. PMID: 30594097
4. Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997;41:1095–1103. PMID: 9366929
5. Plaud B, Debaene B, Donati F, Marty J. Residual paralysis after emergence from anesthesia. Anesthesiology. 2010;112:1013–1022. PMID: 20234315
6. Butterly A, Bittner EA, George E, et al. Postoperative residual curarization from intermediate-acting neuromuscular blocking agents delays recovery room discharge. Br J Anaesth. 2010;105:304–309. PMID: 20576632
7. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Intraoperative acceleromyography monitoring reduces symptoms of muscle weakness and improves quality of recovery in the early postoperative period. Anesthesiology. 2011;115:946–54. PMID: 21946094
8. Naguib M, Brull SJ, Hunter JM, et al. Anesthesiologists’ overconfidence in their perceived knowledge of neuromuscular monitoring and its relevance to all aspects of medical practice: an international survey. Anesth Analg. 2019;128:1118–1126. PMID: 31094776
9. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology. 1985;63:440–443. PMID: 4037404
10. Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003;98:1042–1048. PMID: 12717123
11. Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ. The effect of tubocurarine on indirectly elicited train-of-four muscle response and respiratory measurements in humans. Br J Anaesth. 1975;47:570–574. PMID: 1138775
12. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology. 1997; 86:765–771. PMID: 9105219
13. Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018;127:71–80. PMID: 29200077
14. FDA Prescribing information for sugammadex. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/022225lbl.pdf Accessed on April 10, 2023.
15. Miller R, Van Nyhuis L, Eger EI, et al. Comparative times to peak effect and durations of action of neostigmine and pyridostigmine. Anesthesiology. 1974;41:27–33. PMID: 4834375