Más que nunca, los servicios perioperatorios deben hacer uso del tiempo y los recursos humanos de manera eficiente. La demanda de servicios de atención médica sigue creciendo mientras la escasez de personal está poniendo a prueba un sistema ya vulnerable. Las tasas de agotamiento son altas y aumentan, lo que pone más presión sobre quienes permanecen y conduce a un mayor agotamiento. Estos retos pueden limitar la capacidad de prestar servicios y dificultar la consecución y el mantenimiento de los objetivos de eficiencia y seguridad del paciente. Se necesitan nuevos enfoques para fomentar una fuerza laboral estable y comprometida y también mitigar los problemas concomitantes de calidad y seguridad.¹ Hay evidencia de sectores distintos al sector de la salud de que los comportamientos “prosociales” entre personas que trabajan juntas conducen a un trabajo en equipo eficaz y a una mayor satisfacción para todos.² Describimos la esencia de los comportamientos prosociales y cómo estos comportamientos pueden fomentarse para mejorar la colaboración en equipo en el área de procedimientos. Nuestro objetivo es crear consciencia sobre la necesidad de un cambio cultural para tratar los retos continuos de la fuerza laboral y la eficiencia. Para empezar, aquí se presenta un ejemplo fácilmente reconocible de comportamientos que se puede presentar en un quirófano típico y que probablemente uno consideraría contraproducentes no solo para dar atención segura, eficaz y eficiente, sino también para simplemente tener un buen día.

Un cirujano ha programado tres procedimientos durante un bloque de 8 horas de tiempo quirúrgico. Dos son prostatectomías robóticas y una solo un caso “breve” de cistoscopia. El equipo de enfermería está formado por un enfermero circulante experimentado y un instrumentador quirúrgico relativamente nuevo. El anestesiólogo es responsable de supervisar y manejar dos quirófanos junto con un enfermero anestesista (CRNA) en cada quirófano. El CRNA asignado a los casos robóticos es un CRNA experimentado, quien viaja para trabajo temporal y que trabaja desde hace cuatro semanas en la institución. Se identificó que el primer paciente tenía una vía aérea difícil en la revisión preoperatoria del día anterior al procedimiento.

El cirujano llega por la mañana, 20 minutos antes de la hora programada para empezar, y le dice al personal de enfermería que tienen que empezar y terminar el día “a tiempo” para que pueda llegar a una reunión con el jefe de cirugía. El personal de enfermería responde que le han pedido que se quede hasta tarde toda la semana por casos largos y que hoy no puede quedarse hasta tarde. Además, el mismo personal de enfermería estaba instruyendo al instrumentador quirúrgico sobre cómo preparar y manejar el robot y le pidió al equipo de anestesia que no trajera al paciente al quirófano hasta que estén listos. El anestesiólogo informa al equipo que empezará primero en el otro quirófano para reducir la presión de tiempo cuando esté cuidando por el paciente con vía aérea difícil. Se llevó al paciente al quirófano casi 10 minutos después de la hora programada para empezar y el cirujano pregunta por qué el caso está empezando “tarde”. El cirujano también pregunta si la intubación guiada por endoscopio de fibra óptica tomará más tiempo. El anestesiólogo y el CRNA no habían trabajado juntos antes, y se tarda unos 30 minutos en anestesiar e intubar al paciente. El cirujano comenta que el día nunca podrá terminar a tiempo si los casos restantes tardan tanto en empezar.

Esta viñeta ilustra la “presión de producción” frecuente en las áreas de procedimientos. Cierto grado de presión de producción puede ser útil para mantener al equipo de atención centrado en trabajar juntos de forma productiva. Los comportamientos contraproducentes fomentados por la presión de producción sientan las bases para una reducción de eficiencia, agotamiento del personal, disminución de la retención de personal y daños prevenibles al paciente.³ Las necesidades particulares de cada paciente requieren que su equipo de atención esté capacitado para tomar decisiones a favor de la atención segura y eficiente.

Cuidar a un paciente que requiere un procedimiento es un deporte de equipo. Además del especialista intervencionista principal/cirujano, el equipo también incluye al personal de enfermería, técnicos y profesionales de anestesia durante el procedimiento, así como numerosos otros profesionales que preparan al paciente, solicitan y preparan instrumentos y suministros, y limpian el entorno. Hay ejemplos de áreas de procedimientos donde el especialista intervencionista/cirujano, enfermeros, técnicos, profesionales de anestesia y otros profesionales involucrados en la atención trabajan bien en equipo. Los equipos que funcionan bien tienen más probabilidades de estar presentes en entornos donde un grupo de personas trabaja junto de forma regular y desarrolla experiencias compartidas y camaradería. Más frecuentemente, especialmente a medida que los sistemas de salud se han expandido, el equipo está conformado por personas que pueden o no conocerse bien entre sí, ni trabajar juntas de forma habitual. Aunque estas personas puedan compartir conocimientos sobre los requisitos para completar un procedimiento de forma segura y eficaz, puede resultarles complicado coordinar esfuerzos y colaborar.

MEJORAR EL RENDIMIENTO DEL EQUIPO DE PROCEDIMIENTOS NO ES UN CONCEPTO NUEVO

Existe una amplia literatura que investiga el desempeño de los equipos de atención procedimental e intervenciones para mejorar, por ejemplo, sesiones informativas, listas de verificación, formación e informe de equipos, pero faltan aún estudios rigurosos.^4,5 Un estudio con pacientes sometidos a fusión espinal por escoliosis idiopática encontró una correlación positiva entre la constancia del equipo y mayor eficiencia.⁶ Otros estudios han aportado pruebas de que la familiaridad entre los miembros del equipo permite dar atención más segura y mejor colaboración en equipo.^7-9

A pesar de la falta de evidencia sólida, existe un reconocimiento general de que algunas intervenciones pueden ser efectivas para mejorar el rendimiento del equipo procedimental. La Asociación del Personal de Enfermería Quirúrgica (AORN) ha publicado una guía completa de estrategias destinadas a mejorar la comunicación en equipo en el quirófano.¹⁰ La estrategia de mejora no tiene por qué ser compleja; intervenciones simples pueden tener un efecto positivo tanto en los equipos como en los pacientes. Por ejemplo, el uso de una pausa compasiva como momento de reflexión para los equipos quirúrgicos antes de empezar puede ser un método útil para fortalecer los lazos entre los miembros del equipo.¹¹ Aunque puede ser ventajoso programar al personal para trabajar juntos con frecuencia, puede ser difícil para una organización grande adaptar las necesidades individuales de programación de horarios con los bloques procedimentales. El uso de personal temporal o itinerante dificulta aún más los esfuerzos organizativos para fomentar la familiaridad del equipo.

CONCEPTOS PROSOCIALES Y ATENCIÓN PROCEDIMENTAL DEL PACIENTE

Ofrecemos para consideración un modelo aún no aplicado en el cuidado perioperatorio que podría fomentar relaciones de trabajo más colaborativas y los beneficios que ello conllevaría. El modelo surge del trabajo de Elinor Ostrom, quien recibió el Premio Nobel de Economía en 2009 por su investigación sobre la colaboración en grupo. Ostrom describió un conjunto de Principios Fundamentales de Diseño (CDP) que son frecuentes para grupos de personas que comparten con éxito un recurso limitado en común.¹² David Sloan-Wilson generalizó los CDP y los aplicó para comprender grupos en los que existe un objetivo en común (Tabla 1).² Estos CDP pueden usarse para analizar qué probabilidad hay de que el equipo de nuestra viñeta funcione como grupo, y también para identificar oportunidades de mejora. En este ejemplo, se describen tanto los comportamientos positivos como los negativos que influyen en los CDP (Tabla 2). Aunque existen ejemplos en los que el grupo cumple con un CDP específico, existen numerosas oportunidades de mejora.

Tabla 1: Principios fundamentales de diseño para una colaboración exitosa en grupo.

Los ocho principios fundamentales de diseño de Ostrom y versiones generales orientadas al comportamiento prosocial. (Adaptado con la autorización de Paul Atkins)

Tabla 2: Principios fundamentales de diseño aplicados al problema de la eficiencia en el quirófano.

Análisis de la dinámica de equipos procedimentales frecuentes para alinearse con los principios fundamentales de diseño de Ostrom. Se dan ejemplos de factores positivos y negativos para cada uno de los principios fundamentales de diseño.

Desde la perspectiva de las ciencias del comportamiento, el bienestar puede analizarse midiendo el control coercitivo específicamente en el entorno de una persona, las oportunidades para que las personas influyan en su entorno y el acceso a consecuencias positivas. Por ejemplo, si consideramos la viñeta original, podemos ver las fuerzas coercitivas sobre los miembros del equipo debido a la presión de producción y las relaciones jerárquicas. Las oportunidades individuales de influir en el entorno están limitadas para el enfermero por las necesidades de formación, para el anestesista por la necesidad de atender a otro paciente, para el enfermero anestesista por su condición de trabajador temporal, y para el cirujano por la necesidad de usar completamente el tiempo del bloque para dar atención oportuna a los pacientes. Aunque probablemente el grupo busque acceder a las mismas consecuencias positivas de atención segura y eficaz de manera oportuna, existen muchos factores que conspiran en contra de alcanzar ese objetivo. Cuando tiene éxito, el enfoque prosocial mejora el bienestar de los trabajadores y consumidores, así como los objetivos económicos de la organización.^13,14

Volviendo a nuestra viñeta, podemos imaginar que empezar el día con el reconocimiento verbal de cada miembro del equipo sobre las presiones que sienten colectivamente puede fomentar el envolvimiento individual en el trabajo en equipo. De manera similar, la planificación entre los miembros del equipo puede reducir el impacto de la presión de producción y permitir que cada individuo ejerza cierta influencia en cómo se hará el trabajo.

Definir los CDP para una colaboración grupal eficaz aporta una base científica validada para el cambio prosocial. La Formación en Aceptación y Compromiso (ACT) es útil para lograr este cambio positivo a nivel individual, grupal y organizacional.¹⁵ La ACT es una metodología validada para manejar el agotamiento y los comportamientos negativos con el objetivo de mantener entornos laborales saludables y cooperativos.^16-18 Una herramienta útil para aplicar el entrenamiento en ACT tanto a comportamientos individuales como grupales es la Matriz ACT.¹⁵ Como herramienta analítica, la Matriz ACT se convierte en un procedimiento para analizar el entorno y comprender comportamientos que se alejan o se acercan a objetivos establecidos. Es esencial para ese proceso capacitar a las personas para que noten cuándo su comportamiento es contraproducente y desarrollen la flexibilidad psicológica necesaria para adoptar conductas productivas.

Podemos aplicar la matriz ACT al grupo resaltado en nuestra viñeta para describir el estado actual y definir un estado futuro más favorable (Figura 1).

Figura 1: La matriz ACT aplicada a un equipo procedimental ayuda a entender los comportamientos necesarios para pasar del estado actual a un estado futuro más favorable. Los comportamientos específicos mueven al individuo o grupo hacia el estado futuro previsto (participación) o alejan del estado actual (evasión), según indica el eje horizontal. El eje vertical indica diferencias entre comportamientos “externos” u observables y comportamientos “internos” o lo que experimentamos. Los comportamientos evasores suelen ser egoístas, mientras que los comportamientos de participación son prosociales y están destinados a fomentar la misión del grupo. La acción individual de OBSERVAR estos comportamientos y desarrollar la flexibilidad psicológica para sustituir conductas evasivas por conductas participativas es central en la formación de ACT. Un agradecimiento especial al Dr. Kevin Polk y sus colegas por su formulación original. (Adaptado con la autorización de Paul Atkins).

POTENCIAL PARA UN CAMBIO PROSOCIAL EN EL QUIRÓFANO

Cambiar las culturas establecidas requiere la participación de las personas involucradas para reconocer las limitaciones de la cultura existente y el valor potencial de lograr un cambio. La actual escasez de personal que provoca el síndrome de agotamiento en la atención médica puede ser un cambio motivador. Además, los objetivos de eficiencia siguen aumentando a medida que más personas necesitan atención y a las organizaciones les cuesta trabajo mantenerse rentables. El trabajo en equipo se ha promovido como un proceso activo, esencial para el éxito de toda organización donde grupos de personas deben trabajar juntos para alcanzar los objetivos que definen el éxito.¹⁹

El valor potencial del cambio prosocial es crear una cultura que fomente equipos altamente funcionales que maximicen la eficiencia Y obtengan satisfacción laboral de las relaciones colegiales y de alcanzar colectivamente objetivos compartidos. Aunque este tipo de cultura es claramente beneficiosa y se ha aplicado con éxito en muchos ámbitos, el proceso necesario para lograr este cambio en las áreas procedimentales de la atención médica aún no está claro. Merece la pena nuestro tiempo y esfuerzo probar nuevos métodos para reducir el agotamiento, aumentar la satisfacción laboral y dar atención segura y eficiente.

EL ESTADO A FUTURO

Cambiar la cultura periprocedimental establecida será un reto, pero podemos imaginar cómo los comportamientos prosociales incrustados podrían alterar la viñeta perioperatoria. Al igual que antes, la situación es un bloque de 8 horas en el que se han programado tres casos: dos prostatectomías robóticas y una cistoscopia.

El día anterior al día de cirugías, se programa y notifica a todos los profesionales que participen en los casos. El cirujano envía un mensaje de grupo reconociendo que el cronograma es ambicioso e indicando que estará disponible al inicio del día para ayudar al equipo a manejarlo. El liderazgo de enfermería se asegura de que el enfermero circulante y el instrumentador quirúrgico tengan la oportunidad de analizar la preparación para el día siguiente con antelación. El equipo de anestesia revisa la evaluación del paciente y planea realizar intubación guiada por endoscopio de fibra óptica. El anestesiólogo se comunica con el equipo en su otro quirófano para minimizar retrasos en el inicio de los casos robóticos.

La mañana del procedimiento, el equipo se reúne 20 minutos antes del inicio previsto del caso. En ese momento, tanto el cirujano como el anestesiólogo han evaluado al paciente en la zona preoperatoria. El enfermero circulante está instruyendo al nuevo instrumentador quirúrgico para preparar un procedimiento robótico, reforzando la conversación del día anterior. El enfermero anestesista lleva al paciente al quirófano a tiempo, está bien preparado para la inducción e intubación tras la conversación previa con el anestesiólogo, y puede empezar a monitorear y sedar al paciente. El anestesiólogo llega 10 minutos después de salir del otro quirófano. Durante el proceso de inducción e intubación por fibra óptica, el cirujano (que ha permanecido en el quirófano) se ofrece a ayudar al equipo de anestesia para que el enfermero circulante y el técnico de limpieza puedan seguir preparando el equipo para el procedimiento.

Cuando empieza el repaso de la lista de verificación antes de empezar, el cirujano dice: “Tomémonos un momento para asegurarnos de que estamos listos para el día. Si alguien tiene alguna preocupación o necesita apoyo, ahora es el momento de expresarse”. El enfermero circulante presenta por nombre al instrumentador quirúrgico que está en formación, y el anestesiólogo presenta al enfermero anestesista visitante. Se les da la bienvenida a estos nuevos miembros del equipo y se los anima a hacer preguntas. El anestesista indica que está cubriendo dos quirófanos e identifica la necesidad de comunicación para coordinar el trabajo en ambos quirófanos a lo largo del día.

Hacia el final del segundo caso, el tiempo del procedimiento se alarga más de lo esperado, y el cirujano invita al equipo a hablar sobre las dificultades para iniciar el último caso y completar el día a tiempo. El enfermero circulante afirma que puede quedarse un tiempo breve después del día programado para atender al paciente, pero el cirujano les sugiere hablar con la dirección de enfermería antes de iniciar el caso para asegurar que haya relevo si es necesario. El equipo trabaja rápidamente para reorganizar el quirófano y empezar el último caso. A pesar de sus esfuerzos, el último caso llega 30 minutos tarde, pero todos quieren terminar el día juntos. Cuando el equipo de anestesia sale del quirófano con el paciente, todos expresan su agradecimiento por la comunicación y el trabajo en equipo durante el día.

Es fácil escribir un final “hollywoodiano” para esta historia, ya que no es una secuencia de hechos reales. No obstante, los comportamientos que se describen en la segunda viñeta, donde las personas planifican proactivamente cómo trabajar juntos, no forman parte de la cultura rutinaria en muchas o la mayoría de las áreas procedimentales. Estos comportamientos nacen de un enfoque prosocial en el trabajo, en el que todos los miembros del equipo actúan de manera que demuestren respeto y apoyo mutuos al servicio de atención segura y eficaz al paciente.

La eficiencia del equipo y el bienestar y retención del personal son medibles y pueden usarse para evaluar el impacto de estas medidas. Es hora de analizar con mayor atención nuestra cultura actual y evaluar el potencial efecto de las herramientas validadas como el cambio cultural prosocial para fomentar el compromiso y el rendimiento del equipo.

Este artículo presenta la ciencia y los métodos del cambio prosocial. Puede encontrar información más detallada en Prosocial World.

Jeffrey Feldman, MD, MSE, FASA, es presidente del Comité de Tecnología de la APSF y profesor de anestesiología clínica (jubilado) en University of Pennsylvania, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA.

Ramona Houmanfar, PhD, es profesora y directora del Programa de Análisis de Conducta; director del Laboratorio de Tecnologías de Sistemas de Rendimiento, Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias, en la Universidad de Nevada, Reno, NV.

Mary Fearon, RN, MSN, es consultora de enfermería en MMFearon, LLC.

John M. Flynn, MD, es jefe y Richard M. Armstrong Jr. es jefe dotado cirugía ortopédica pediátrica en el Hospital Infantil de Filadelfia; profesor de cirugía ortopédica en University of Pennsylvania, Philadelphia, PA

Jeffrey B. Cooper, PhD, es profesor emérito de anestesiología (jubilado) en la Facultad de Medicina de Harvard.

Stuart Libman, MD, es psiquiatra certificado en adultos, niños y adolescentes; director médico de la Agencia PLEA y formador revisado por pares en ACT de la Association for Contextual Behavior Science.

Caoimhe Duffy, MD, MSc, CPPS, FCAI, es profesora adjunta de anestesia y atención crítica en la Perelman School of Medicine, Hospital of the University of Pennsylvania.

Lisa Spruce, DNP, RN, CNOR, CNS-CP, EBP-C, APRN, FAAN, es directora senior de práctica perioperatoria fundamentada en las pruebas en la Asociación del Personal de Enfermería Matriculado Perioperatorio.

Della Lin, MS, MD, FASA, forma parte de la Junta Directiva de la APSF.

Jeff Feldman tiene relaciones de consultoría remuneradas con Micropore, Inc., Blink Device Company, Draeger Medical y GE HealthCare. Della Lin es secretaria de la APSF. Ramona Houmanfar, Mary Fearon, John M. Flynn, Jeffrey B. Cooper, Stuart Libman, Caoimhe Duffy y Lisa Spruce no informan conflictos de interés.

REFERENCIAS

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