A pesar de los numerosos esfuerzos internacionales, garantizar la seguridad perioperatoria del paciente en diferentes regiones del mundo sigue siendo un gran reto. Aunque solo el 6 % de todos los procedimientos quirúrgicos se hacen en países de ingresos bajos y medios (LMIC), más del 50 % de las muertes y discapacidades perioperatorias que surgen de la cirugía ocurren en estos países.¹ Se calcula que el 95 % de las muertes anuales en pacientes menores de 20 años se consideran evitables si se mejorara la atención quirúrgica en hospitales comunitarios y hospitales de segundo nivel de atención de estos LMIC.²

En muchos LMIC, la seguridad del paciente está en riesgo debido a la escasez de personal, la formación inadecuada de los profesionales de anestesia y el acceso limitado a monitores de seguridad del paciente y medicamentos esenciales. Este artículo explora los avances clave recientes en iniciativas de calidad y seguridad de la anestesia en LMIC en el contexto de los retos y las perspectivas de futuro.

ESCASEZ DE PERSONAL EN ANESTESIOLOGÍA

A nivel mundial, encuestas recientes revelan que, de los 550,134 profesionales de anestesia en todo el mundo, solo el 15 % ejerce en LMIC debido a una infraestructura inadecuada para apoyar a una fuerza laboral certificada, capacitada o autorizada en estos países.^3,4 En 2015, la Comisión Lancet para la Cirugía Global (LCoGS) concluyó que más de 5 mil millones de personas no tienen acceso a atención quirúrgica y anestésica segura y asequible cuando es necesario.⁵ La disponibilidad de la anestesia y de la fuerza laboral quirúrgica es uno de los indicadores clave de falta de preparación.⁵ Los autores también señalan retrasos importantes en el acceso a la atención quirúrgica, que pueden deberse a restricciones financieras o geográficas, fuerza laboral especializada limitada, baja conciencia de los servicios disponibles y baja confianza en dichos servicios.⁵ Además, un informe reciente de Hendel et al. indicó que solo el 39 % de los LMIC identificados por el Banco Mundial tienen sociedades anestésicas representativas, lo que supone una dificultad considerable para el seguimiento de los profesionales de anestesia en estos países.⁶ De los LMIC con sociedades anestésicas como Mozambique, Etiopía y Ruanda hay entre 0.3 y 0.6 profesionales de anestesia disponibles por cada 10,000 personas, en comparación con 38.5 profesionales de anestesia por cada 10,000 habitantes en un país de altos ingresos como Australia.⁶

La falta de cirujanos, obstetras y profesionales de anestesia capacitados plantea importantes preocupaciones para la seguridad del paciente. En una publicación que analizó a 11,422 pacientes quirúrgicos de 247 hospitales de toda África, los hospitales promediaron 0.7 cirujanos especialistas, obstetras y profesionales de anestesia por cada 100,000 pacientes. Las cesáreas fueron el procedimiento más frecuente (33 %). En general, las complicaciones posoperatorias se produjeron en el 18.2 % de los pacientes, con una tasa de mortalidad del 2.1 %. A pesar del bajo riesgo quirúrgico en general, la mortalidad posoperatoria en África fue el doble de la media mundial. Entre los partos por cesárea, las tasas de complicaciones y mortalidad fueron del 26.9 % y del 8.4 %, respectivamente.⁷

Se están haciendo esfuerzos para mejorar la formación de profesionales de anestesia, la acreditación, el seguimiento nacional del personal anestésico y el acceso a servicios más seguros. Los marcos políticos nacionales han surgido como herramientas cruciales para tratar esta carencia, especialmente mediante el desarrollo de Planes Nacionales, Quirúrgicos, Obstétricos y de Anestesia (NSOAP) y el mayor apoyo de organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Enfermeros Anestesiólogos (IFNA) y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA). Varios LMIC, como Tanzania, Etiopía, Nigeria, Ruanda, Senegal y Zambia, han desarrollado e implementado NSOAP para mejorar el acceso a servicios quirúrgicos, obstétricos y de anestesia, centrándose en aumentar la cantidad de clínicos, el volumen quirúrgico y el seguimiento de los resultados perioperatorios como medida de calidad. En Tanzania, por ejemplo, el 19.3 % de todas las muertes se deben a enfermedades susceptibles de cirugía en un país donde el 85 % de los partos por cesárea y el 71 % de los procedimientos no obstétricos son hechos por un miembro del personal clínico no médico, como técnicos clínicos y asistentes.⁸ El NSOAP tanzano se fijó como objetivo aumentar la cantidad de profesionales especialistas en cirugía, obstetricia y anestesia (SOA) de 0.46 por cada 100,000 personas en el año 2017 a 2.27 por cada 100,000 para el año 2025 (Figura 1). En 2024, los profesionales de SOA aumentaron a 1.96 por cada 100,000 habitantes en Tanzania.⁹

Figura 1: Efecto de la implementación del NSOAP en Tanzania sobre el número de especialistas quirúrgicos, obstétricos y anestésicos por cada 100,000 personas en 2017 (antes de la implementación del NSOAP) en comparación con 2024 (después de la implementación).⁹

Los retos para implementar las NSOAP incluyen la falta de conciencia y la falta de una estructura de gobernanza a nivel regional.⁹ Las NSOAP son importantes porque abordan la fuerza laboral y otras variables de anestesia y seguridad del paciente; sin embargo, el seguimiento de la fuerza laboral no ha tenido éxito en todos los entornos. Establecer una línea base de profesionales de la salud era uno de los objetivos principales de las NSOAP. Aún se necesitan informes adicionales de países que implementan NSOAP para aclarar los avances y los retos regionales.⁹ Como referencia, el LCoGS recomienda que los países alcancen una fuerza laboral quirúrgica especializada (cirujanos, profesionales de anestesia, obstetras) de al menos 20 especialistas por cada 100,000 personas para 2030.¹⁰ Garantizar una plantilla sólida de profesionales en anestesia capacitados y acreditados es esencial para mejorar el acceso a la cirugía, crear una cultura de seguridad del paciente y garantizar los mejores resultados para los pacientes.

ACCESO A LA MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD Y A MEDICAMENTOS ESENCIALES

En muchos LMIC, el reto de garantizar la seguridad del paciente y reducir la mortalidad perioperatoria se ve afectado por el acceso limitado a equipos esenciales como pulsioximetría, oxígeno y medicamentos de rescate. Aunque la WFSA y la OMS recomiendan oximetría de pulso, oxígeno, medicación de rescate y capnografía para cada anestesia, el acceso a estos recursos ha resultado complicado con la expansión de los servicios quirúrgicos básicos a hospitales a nivel distrital (fuera de las grandes ciudades) en los LMIC.¹¹ Estos hospitales pueden no tener profesionales de anestesia capacitados, y quienes la dan pueden estar trabajando sin monitores y medicamentos básicos, comprometiendo así la seguridad del paciente.

La OMS y la WFSA han apoyado iniciativas destinadas a tratar estas carencias. En particular, la OMS ha respaldado organizaciones como Lifebox, una organización sin fines de lucro fundada por Atul Gawande en colaboración con la Asociación de Anestesiólogos de Gran Bretaña e Irlanda (AAGBI), la WFSA y la Escuela de Salud Pública de Harvard. Lifebox se centra en dar equipos de seguridad al paciente asequibles—como pulsioxímetros y dispositivos de capnografía—y en promover herramientas de seguridad del paciente, incluyendo la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS.¹² Sin embargo, dado que los Ministerios de Salud no han abordado de forma constante la escasez de equipos y medicamentos, persisten retos, especialmente en comunidades alejadas de las grandes ciudades. Además, la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS no se ha adoptado universalmente, ni siquiera en países de altos ingresos.^13,14 El uso de la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica ha producido beneficios importantes en hospitales de diversos niveles socioeconómicos, como una reducción del 47 % en la mortalidad quirúrgica principal. Las tasas generales de complicaciones, infecciones en el sitio quirúrgico y reoperaciones no planificadas también disminuyeron considerablemente.¹⁵ El acceso a monitores de seguridad importantes y medicamentos esenciales, junto con la creación de una cultura de seguridad que abarca el uso de listas de verificación y recordatorios de obstáculos frecuentes, son las mayores necesidades para dar atención anestésica constante en países y regiones.

HERRAMIENTAS GLOBALES DE EVALUACIÓN DE SEGURIDAD EN ANESTESIA

Para orientar la evaluación y mejora de la calidad de la atención anestésica global, la WFSA y la OMS desarrollaron los Estándares Internacionales para una Práctica Segura de la Anestesia (ISSPA), que se publicaron por primera vez en 1992.¹⁶ Este conjunto de directrices tiene como objetivo ayudar a los departamentos de anestesiología, instituciones, profesionales de la salud y responsables políticos a establecer y evaluar su cumplimiento con los estándares internacionales de calidad en la atención anestésica. La versión modificada de ISSPA de 2018 cubre recomendaciones para la formación profesional estandarizada, instalaciones, equipos, medicamentos, monitorización y gestión anestésica, y se ha recomendado como una herramienta de evaluación que promueve la alineación con los estándares globales de atención anestésica.¹⁶

La literatura reciente ha abordado los éxitos y retos de los esfuerzos para alinearse con los ISSPA. En un informe de 2024 del sistema de salud más grande de Marruecos, un país de ingresos medios bajos, se analizaron los porcentajes de casos anestésicos que cumplían con los estándares de ISSPA.¹⁷ Se observó un alto cumplimiento en las visitas preanestésicas (89.6 %), la finalización de listas de verificación (89.6 %) y el registro (79.6 %). Se observó menor adherencia en unidades de atención posanestésica (58.8 %), formación del personal de enfermería (10.5 %), uso previo a la medicación (26.2 %) y monitorización neuromuscular intraoperatoria. Un informe de 2020 de un importante sistema hospitalario de Camboya, otro país de bajos ingresos, mostró un alto cumplimiento en la atención personalizada al paciente, evaluación preoperatoria y monitorización básica (oximetría de pulso, ECG, presión sanguínea). Se observó una baja adherencia en la disponibilidad de detectores de CO₂, monitorización de temperatura y neuromuscular, desfibriladores, equipos de fluidos, capnografía y formación continua.¹⁸ De estos informes recientes, es evidente que los retos son específicos de cada región, varían institucionalmente y dependen en gran medida de los recursos disponibles de liderazgo. La continuidad de la publicación sobre estos temas ayudará a esclarecer futuros avances y retos globales en la incorporación de los ISSPA en la infraestructura anestésica.

BARRERAS PARA LA MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGUIMIENTO DE LOS DATOS DE RESULTADOS QUIRÚRGICOS Y ANESTÉSICOS

En los últimos años, los estudios de investigación perioperatoria en LMIC como Brasil, China e India han ido aumentando. A pesar de este crecimiento, los estudios a gran escala en regiones africanas continúan siendo escasos. La mayor parte de la investigación existente se ha centrado en resultados quirúrgicos a corto plazo y en los patrones de enfermedades gestionadas mediante cirugía, mientras que relativamente pocas investigaciones han explorado los retos específicos que hay en entornos con pocos recursos.¹⁹ Los LMIC suelen carecer de infraestructura y medios para recopilar datos de resultados quirúrgicos ajustados al riesgo.^1,20 Para mejorar el seguimiento de los resultados quirúrgicos en los LMIC, es necesaria una comprensión multidisciplinar de las prácticas actuales y los retos en la recopilación de datos.

En 2024, un equipo multidisciplinar de entornos quirúrgicos de altos ingresos y de LMIC hizo la primera encuesta a gran escala entre los interesados en los LMIC respecto a la recopilación de datos quirúrgicos. Se envió una encuesta exhaustiva al personal perioperatorio (cirujanos, profesionales de anestesia, internos en anestesia/quirúrgicos y administradores) para aclarar los factores facilitadores y las barreras a la recopilación de datos de resultados quirúrgicos.¹ Menos de la mitad de los encuestados informó haber recibido mentoría o formación en investigación, y el 86.7 % dijo que su departamento ofrecía poco o ningún tiempo protegido de investigación. Otras barreras importantes para la investigación incluían cargas de trabajo clínico elevadas, costos de investigación y documentación médica deficiente.¹

DIRECCIONES FUTURAS Y PRÓXIMOS PASOS

La oportunidad de mejorar los resultados perioperatorios en los LMIC nunca ha sido mayor. Gracias a los esfuerzos de la Comisión Lancet sobre Cirugía Global y a las Prioridades de Control de Enfermedades en Países en Desarrollo del Banco Mundial, existe un compromiso universal para ampliar la atención quirúrgica en los LMIC. Sin embargo, este compromiso general de aumentar el acceso a la cirugía debe ir acompañado de un compromiso con los recursos necesarios—equipos, medicamentos y procesos sistémicos humanos, funcionales y disponibles, comprometidos con los mejores resultados y la seguridad del paciente. Además, la recopilación de datos y el seguimiento de los resultados es esencial para la mejora de la calidad y para comprender el impacto de mejoras adicionales a nivel de sistema a lo largo del tiempo.

Las directrices y recomendaciones de la OMS y la WFSA han sido impactantes para animar a los Ministerios Nacionales de Salud a invertir adecuadamente en la seguridad del paciente y los mejores resultados perioperatorios. Sin embargo, la ampliación a equipos, medicamentos y procesos recomendados en cada lugar ha sido impredecible y lenta en la mayoría de los LMIC. Esto ha dado lugar a resultados persistentemente peores de lo esperado, incluso para pacientes sanos en LMIC. Por lo tanto, las recomendaciones para el futuro incluyen el cumplimiento universal de recursos y procesos altamente recomendados, el aumento de la plantilla y el seguimiento de indicadores como la tasa de mortalidad perioperatoria a lo largo del tiempo.

Ying Eva Lu-Boettcher, MD, FASA, es profesora adjunta del Departamento de Anestesiología de University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI.

Kathryn Kelly Ann McQueen, MD, MPH, FASA, FISS, es profesora y directora en University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Departamento de Anestesiología, Madison, WI.

Los autores no informan de conflictos de intereses.

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