그 어느 때보다도 수술 전후 진료(perioperative services)는 시간과 인적 자원을 효율적으로 활용해야 하는 상황에 놓여 있습니다. 의료 서비스에 대한 수요는 계속 증가하는 반면, 인력 부족은 이미 취약해진 의료 시스템에 더욱 큰 부담을 주고 있습니다. 의료진의 번아웃은 높은 수준이며 계속 증가하고 있고, 이는 남아 있는 구성원들에게 더 큰 부담을 가중시켜 또 다른 번아웃으로 이어집니다. 이러한 문제는 서비스 제공 능력을 제한하고, 효율성 및 환자 안전 목표를 달성 및 유지하는 것을 어렵게 만들 수 있습니다. 안정적인 고용 인력을 구축하고 지속적인 품질 및 안전 문제를 완화하기 위한 새로운 접근법이 필요합니다.¹ 의료 이외의 다른 부문에서는 함께 일하는 사람 간의 ‘친사회적(prosocial)’ 행동이 효과적인 팀워크를 이끌고 구성원 전체의 만족도를 높인다는 근거가 있습니다.² 본 글에서는 친사회적 행동의 본질과 이러한 행동을 촉진하여 시술 및 수술 환경에서 팀 협업을 강화할 수 있는 방법을 소개하고자 합니다. 이를 통해 지속적인 인력 및 효율성 문제를 해결하기 위한 문화적 변화의 필요성에 대한 인식을 높이고자 합니다. 우선, 다음은 일반적인 수술실에서 볼 수 있는 행동의 예입니다. 이러한 행동이 안전하고 효과적이며 효율적인 치료를 제공하는 데 방해가 될 뿐만 아니라 단순히 좋은 하루를 보내는 데에도 역효과를 낸다는 것에 동의할 것입니다.

어느 외과의사가 8시간짜리 수술 블록 시간 동안 세 건의 수술 일정을 잡았습니다. 두 건은 로봇 전립선 절제술이고, 한 건은 비교적 ‘짧은’ 방광경 검사였습니다. 간호팀은 노련한 순환 간호사(circulating nurse) 1명과 비교적 경험이 적은 스크럽 테크니션(scrub technician) 한 명으로 구성되어 있었습니다. 마취과 의사는 각 수술실에 배정된 마취 전문 간호사(CRNA, Certified Registered Nurse Anesthetist)와 함께 두 개의 수술실을 동시에 담당하고 있었습니다. 로봇 수술에 배정된 마취 전문 간호사는 이 병원에서 4주 동안 근무하고 있는 노련한 파견 마취 전문 간호사였습니다. 첫 번째 환자는 수술 전날 시행한 수술 전 평가에서 어려운 기도(difficult airway)가 예상되는 것으로 확인되었습니다.

외과의사는 예정된 수술 시작 시각보다 20분 일찍 도착하여 순환간호사에게 자신이 외과 과장과의 회의에 참석해야 하므로 반드시 수술을 ‘정시’에 시작하고 ‘정시’에 끝내야 한다고 말했습니다. 이에 간호사는 자신이 이번 주 내내 장시간 수술 때문에 퇴근 시간을 넘겨 근무해 왔으며, 오늘은 늦게까지 남을 수 없다고 답했습니다. 또한 해당 간호사는 스크럽 테크니션에게 로봇 장비 준비 및 운영 방법을 교육하고 있었으며, 준비가 완료되기 전까지는 환자를 수술실로 데려오지 말아 달라고 마취팀에 요청했습니다. 마취과 의사는 어려운 기도를 가진 환자를 보다 안전하게 관리하기 위해 다른 수술실의 마취를 먼저 시작하겠다고 팀에 설명했습니다. 환자는 예정된 시작 시각보다 거의 10분 늦게 수술실에 입실했으며 외과의사는 수술이 ‘늦게’ 시작된 이유를 물었습니다. 또한 외과의사는 기관지내시경 유도 삽관(fiberoptic-guided intubation)에 시간이 더 필요할지 물었습니다. 마취과 의사와 마취 전문 간호사는 이전에 함께 일한 경험이 없었으며, 환자의 마취 유도와 기관삽관을 완료하는 데 약 30분이 소요되었다. 이를 본 외과의사는 남은 수술들도 이렇게 오래 걸린다면 오늘 일정은 절대로 제시간에 끝날 수 없을 것이라고 말했습니다.

이 사례는 시술 및 수술 환경에서 흔히 경험하는 ‘생산성 압박(production pressure)’을 잘 보여줍니다. 어느 정도의 생산성 압박은 진료팀이 생산적으로 협력하는 데 집중하도록 도움이 될 수 있습니다. 생산성 압박으로 인해 촉진되는 비생산적인 행동은 효율성 감소, 의료진 번아웃, 인력 유지율 감소, 예방 가능한 환자 피해를 조성합니다.³ 개별 환자마다 요구되는 특성이 다르기 때문에, 환자를 직접 치료하는 의료팀은 안전하고 효율적인 치료를 지원하는 의사결정을 내릴 수 있는 권한이 있어야 합니다.

시술이나 수술을 받는 환자를 돌보는 일은 팀 스포츠와 같습니다. 주된 시술자나 외과의사뿐 아니라, 시술 중 함께하는 간호사, 테크니션, 마취 전문 인력, 그리고 환자를 준비시키고 기구 및 물품을 주문 및 준비하며 환경을 정비하는 수많은 기타 인력이 팀에 포함됩니다. 일부 수술실에서는 외과의사, 간호사, 테크니션, 마취팀 및 기타 관련 인력들이 훌륭한 팀워크를 발휘하며 협력하기도 합니다. 이러한 팀은 대개 동일한 구성원들이 반복적으로 함께 근무하면서 공통의 전문성과 동료애를 발전시켜 온 환경에서 더 자주 관찰됩니다. 그러나 실제로는, 특히 의료기관 규모가 커질수록 서로 잘 알지 못하거나 정기적으로 함께 일하지 않는 구성원들로 팀이 이루어지는 경우가 훨씬 많습니다. 이들은 시술을 안전하고 효과적으로 수행하기 위해 필요한 기본 지식은 공유하고 있을지라도, 실제 업무 과정에서 서로의 노력을 조율하고 협력하는 것은 어려울 수 있습니다.

지속적으로 대두되는 수술팀의 수행 능력 개선

시술 및 수술팀의 수행 능력과 이를 개선하기 위한 중재 방법(예: 브리핑, 체크리스트, 팀 훈련, 디브리핑)에 관한 연구는 매우 많지만, 이를 엄격한 연구 설계로 검증한 연구는 상대적으로 부족합니다.^4,5 특발성 척추측만증으로 척추유합술을 받은 환자를 대상으로 진행한 한 연구에서는 팀 구성의 일관성이 높을수록 업무 효율성도 향상된다는 긍정적인 상관관계가 확인되었습니다. ⁶ 또 다른 연구들에서는 팀원 간 친밀도가 더 안전한 진료와 효과적인 팀 협업을 가능하게 한다는 근거를 제시했습니다. ^7-9

강력한 증거가 부족함에도, 일부 중재 방법들이 수술 팀 수행 능력을 높이는 데 효과적일 수 있다는 것이 일반적인 인식입니다. 미국 수술실 간호사협회(Association of Operating Room Nurses, AORN)는 수술실에서의 팀 의사소통을 향상시키기 위한 종합적인 전략 지침을 발표했습니다.¹⁰ 이러한 개선 전략은 복잡할 필요가 없으며, 간단한 중재만으로도 팀과 환자 모두에게 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 예를 들어 타임아웃 시 수술팀이 생각을 정리하는 순간으로 공감적 잠시 멈춤(compassionate pause)을 사용하는 것은 팀원 간 유대감을 높이는 유용한 방법이 될 수 있습니다.¹¹ 물론 같은 사람들이 반복적으로 함께 일하도록 근무를 배정하는 것이 유리할 수 있지만, 대규모 조직에서 개인의 업무 일정을 수술 블록 시간과 맞추는 것은 어려울 수 있습니다. 더욱이 임시직 또는 파견직의 활용은 팀 친밀도를 높이려는 조직의 노력에 더욱 방해가 됩니다.

친사회적 개념과 수술 환자 치료

저자들은 수술 전후 진료 영역에서는 아직 적용되지는 않았지만 더욱 협력적인 업무 관계를 촉진하고 이에 뒤따르는 이점을 제공할 수 있는 모델을 제안하고자 합니다. 이 모델은 집단 협력에 관한 연구로 2009년 노벨 경제학상을 수상한 엘리너 오스트롬(Elinor Ostrom)의 연구에서 비롯되었습니다. 오스트롬은 제한된 공동 자원을 성공적으로 공유하는 집단에서 공통적으로 나타나는 핵심 설계 원칙(Core Design Principle, CDP)을 제시했습니다.¹² 오스트롬의 핵심 설계 원칙을 기반으로 한 개념은 이후 데이비드 슬론-윌슨(David Sloan-Wilson)에 의해 확장되었으며, 그는 이를 공동의 목표를 공유하는 모든 집단을 이해하는 틀로 적용했습니다(표 1). ² 이러한 핵심 설계 원칙은 제시한 사례 속 팀이 집단으로서 얼마나 효과적으로 기능할 가능성이 있는지를 분석하고, 동시에 개선 기회를 파악하는 데 사용될 수 있습니다. 해당 사례에는 핵심 설계 원칙에 영향을 미치는 긍정적인 행동과 부정적인 행동이 모두 포함되어 있습니다(표 2). 일부 핵심 설계 원칙은 비교적 잘 준수되고 있는 모습을 보였지만, 전반적으로는 개선의 여지가 매우 많음을 확인할 수 있습니다.

표 1: 성공적인 집단 협업을 위한 핵심 설계 원칙.

오스트롬(Ostrom)의 8대 핵심 설계 원칙과 이를 친사회적 행동의 관점에서 일반화한 버전. (Paul Atkins의 허가를 받아 수정함)

표 2: 수술실 효율성 문제에 적용된 핵심 설계 원칙.

오스트롬(Ostrom)의 핵심 설계 원칙 준수에 대한 일반적인 수술팀 역학 분석. 각 핵심 설계 원칙에 대한 긍정적, 부정적 기여 요소를 제공합니다.

행동과학적 관점에서 볼 때, 개인의 웰빙(well-being)은 자신이 속한 환경 내에서 경험하는 강압적 통제(coercive control)의 정도, 즉 개인이 환경에 영향을 미칠 수 있는 기회와 긍정적 결과에 대한 접근성을 측정하여 분석할 수 있습니다. 예를 들어 처음 사례를 다시 살펴보면 팀 구성원들이 생산성 압박과 위계적 관계로부터 상당한 강압적 영향을 받고 있음을 알 수 있습니다. 환경에 영향을 미칠 수 있는 개인의 기회는 간호사의 교육 필요성, 마취과 의사의 다른 환자를 치료해야 하는 필요성, 마취 전문 간호사의 임시 직원이라는 신분, 외과의사의 환자 적시 치료를 위한 블록 시간 활용 필요성에 의해 제한됩니다. 이들 모두는 안전하고 효과적인 진료를 적절한 시간 내에 마무리한다는 동일한 긍정적 결과를 추구하고 있을 가능성이 높지만, 이 목표를 달성하는 데 방해가 되는 많은 요인이 있습니다. 친사회적 접근법이 성공적으로 적용될 경우, 의료진과 환자 모두의 웰빙이 향상될 뿐 아니라 조직의 재정적 목표 달성에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다.^13,14

원래의 사례로 돌아가 보면, 각 팀원이 느끼는 압박을 서로 인정하고 언어로 표현했다면, 이는 팀 노력에 대한 개인의 참여를 촉진할 수 있었을 겁니다. 마찬가지로 팀 구성원들이 사전에 함께 계획을 수립하였다면 생산성 압박의 영향을 줄이고, 각 구성원이 업무 수행 방식에 일정 부분 영향력을 행사할 수 있습니다.

효과적인 그룹 협력을 위한 핵심 설계 원칙을 정의하는 것은 친사회적 변화를 위한 과학적으로 검증된 기반을 제공합니다. 수용전념훈련(Acceptance and Commitment Training, ACT)은 개인, 그룹, 조직 수준에서 이러한 긍정적 변화를 실현하는 데 유용합니다.¹⁵ 수용전념훈련은 건전하고 협력적인 업무 환경을 유지하기 위해 번아웃 및 부정적 행동을 관리하는 검증된 방법입니다.^16-18 수용전념훈련을 개인 및 집단 행동에 모두 적용할 수 있는 유용한 도구는 수용전념훈련 매트릭스입니다.¹⁵ 수용전념훈련 매트릭스는 분석 도구로서 환경을 분석하고 어떤 행동이 목표 달성을 방해하는지, 어떤 행동이 원하는 목표에 가까워지도록 돕는지를 이해하기 위한 절차를 제공합니다. 이러한 과정에 필수적인 것은 개인이 자신의 행동이 비생산적임을 알아차리고 생산적 행동을 할 수 있는 심리적 유연성(psychological flexibility)을 기르도록 교육하는 것입니다.

앞서 제시한 수술실 사례에도 수용전념훈련 매트릭스를 적용하여 현재 상태를 분석하고 보다 바람직한 미래 상태를 정의할 수 있습니다(그림 1).

그림 1: 수술 팀에 적용된 수용전념훈련(Acceptance and Commitment Training, ACT) 매트릭스는 현 상태에서 좀 더 바람직한 미래 상태로 나아가는 데 필요한 행동을 이해하는 데 도움이 됩니다. 수평축이 나타내는 바와 같이, 특정 행동은 개인이나 집단이 바람직한 미래 상태로 나아가게 하거나(참여) 현재 상태에서 벗어나도록(회피) 합니다. 수직 축은 “외적” 또는 관찰 가능한 행동과 “내적” 행동 또는 우리가 경험하는 것 간의 차이를 나타냅니다. 회피 행동은 일반적으로 자기중심적이며, 참여 행동은 집단의 목표를 달성하기 위해 친사회적입니다. 이러한 행동을 인지하고 회피 행동을 참여 행동으로 바꾸는 심리적 유연성을 기르는 개인의 행동은 수용전념훈련 교육의 핵심입니다. 원안을 제공한 Kevin Polk 박사와 동료들에게 특별히 감사드립니다. (Paul Atkins의 허가를 받아 수정함.)

수술실에서의 친사회적 변화 가능성

오랫동안 형성되어 온 조직 문화를 변화시키려면 구성원들이 기존 문화의 한계와 변화의 잠재적 가치를 이해하도록 참여시키는 과정이 필요합니다. 현재 의료 현장의 인력 부족과 이에 따른 번아웃 증후군은 이러한 변화를 촉진할 수 있는 중요한 계기가 될 수 있습니다. 또한 의료서비스 수요는 증가하고 있으며, 조직이 수익성을 유지하기 위해 애쓰면서, 효율성에 관한 목표가 계속 증가하고 있습니다. 협업(teaming)은 성공을 위한 목표 달성을 위해 그룹이 함께 일해야 하는 모든 조직의 성공에 필수적인, 능동적 과정으로 강조되어 왔습니다.¹⁹

친사회적 변화의 잠재적 가치는 높은 기능을 수행하는 팀 문화를 조성하여 효율성을 극대화하고 동료와의 긍정적인 관계와 공동 목표 달성 과정에서 직무 만족감을 얻도록 하는 것입니다. 이러한 유형의 문화는 분명히 바람직하고 많은 곳에서 성공적으로 적용되어 왔지만, 의료 시술 환경에서 이러한 변화를 실제로 어떻게 구현할 것인지는 아직 명확하지 않습니다. 그럼에도 불구하고 번아웃을 줄이고 직업 만족도를 높이며 안전하고 효과적인 진료를 제공하기 위해 새로운 방법을 시도하는 것은 시간과 노력을 투자할 가치가 있습니다.

미래의 모습

확립된 수술 전후 진료 문화를 변화시키는 것은 어려운 일이겠지만, 친사회적 행동이 조직문화에 자연스럽게 자리 잡는다면 앞서 소개한 수술실 사례는 다음과 같이 달라질 수 있습니다. 이전과 동일하게 8시간의 수술 블록 동안 두 건의 로봇 전립선절제술과 한 건의 방광경 검사가 예정되어 있습니다.

수술 전날, 해당 수술에 참여하는 모든 전문 인력의 근무 일정이 확정되고 관련 내용이 공유됩니다. 외과의사는 단체 메시지를 보내 일정이 매우 빡빡하다는 점을 인정하면서도, 하루의 시작부터 팀이 원활하게 업무를 수행할 수 있도록 적극적으로 지원하겠다는 의사를 전달합니다. 간호관리자는 순환 간호사와 스크럽 테크니션이 다음 날 필요한 장비 준비에 대해 미리 논의할 수 있도록 시간을 마련합니다. 마취팀은 함께 환자를 검토하고 기관지내시경 유도 삽관 계획을 세웁니다. 마취과 의사는 로봇 수술의 시작 지연을 최소화하기 위해 다른 수술실 팀과도 소통합니다.

수술 당일 아침, 팀은 예정된 수술 시작 시간 20분 전에 모입니다. 이때 외과의사와 마취과 의사가 모두 수술 준비 구역에서 환자 평가를 마친 상태입니다. 순환 간호사는 전날 논의 내용을 바탕으로 신규 스크럽 테크니션에게 로봇 수술 준비 과정을 교육하고 있습니다. 마취 전문 간호사는 예정된 시간에 환자를 수술실로 입실시키고, 마취과 의사와의 사전 논의에 따라 마취 유도 및 삽관을 철저히 준비하여 모니터링과 진정을 시작할 수 있습니다. 마취과 의사는 다른 수술실의 초기 업무를 마치고 10분 후 합류합니다. 마취 유도와 기관지내시경 삽관 과정 동안 수술실에 남아 있던 외과의사는 마취팀을 도울 수 있는 일이 있는지 먼저 제안하고, 그동안 순환간호사와 스크럽 테크니션은 시술 장비 준비를 계속 진행합니다.

타임아웃 체크리스트를 시작하면서, 외과의사는 이렇게 말합니다. “우리 같이 오늘 하루에 대한 준비가 되었는지 잠시 확인합시다. 혹시 걱정되는 점이 있거나 도움이 필요하신 분이 있다면 지금 말씀해 주세요.” 순환 간호사는 교육 중인 스크럽 테크니션을 이름과 함께 소개하고 마취과 의사는 파견 마취 전문 간호사를 팀에 소개합니다. 이 새로운 팀원을 환영하고 질문이 있으면 하도록 격려합니다. 마취과 의사는 자신이 두 개의 수술실을 담당하고 있으며 하루 종일 두 수술실의 업무를 조율하기 위해 의사소통이 필요하다고 전합니다.

두 번째 수술이 끝나갈 무렵, 예상보다 수술 시간이 길어지고 있음을 인지한 외과의사는 마지막 수술의 시작과 정시 종료에 영향을 줄 수 있는 문제점이 없는지 팀과 함께 논의합니다. 순환 간호사는 예정된 근무시간 이후 잠시 더 남아 환자 진료를 도울 수 있다고 말하지만, 외과의사는 필요한 경우 교대 인력이 확보될 수 있도록 수술 시작 전 간호관리자와 상의할 것을 권합니다. 팀은 신속하게 수술실 정리를 마치고 마지막 수술을 시작합니다. 이들의 노력에도 불구하고 마지막 수술이 예정 시간보다 30분 늦게 끝났지만, 모두가 함께 하루 일정을 마무리하고자 합니다. 마취팀이 환자와 함께 수술실을 나설 때, 모든 팀원들은 하루 동안의 의사소통 및 팀워크에 대해 서로 감사의 마음을 표현합니다.

물론 이러한 결말은 실제 사건이 아닌 가상의 사례이기에 다소 “할리우드식 해피엔딩”처럼 보일 수도 있습니다. 그렇지만 사람들이 협력 방식을 사전에 계획한 이 두 번째 사례의 방식은 많은 또는 대부분의 시술 환경에서 아직 일상적인 문화로 자리 잡지 못하고 있습니다. 이러한 행동은 업무에 대한 친사회적 접근법에서 비롯되며, 여기서 모든 팀원은 안전하고 효과적인 환자 치료를 위해 상호 존중을 보여주고 지지하는 방식으로 행동합니다.

팀 효율성 및 의료진의 웰빙, 인력은 모두 측정 가능한 지표이며, 변화의 효과를 평가하는 데 사용할 수 있습니다. 이제 우리는 현재의 조직 문화를 보다 비판적으로 성찰하고, 친사회적 문화 변화와 같은 검증된 도구들이 팀 참여와 수행 능력을 얼마나 향상시킬 수 있는지 적극적으로 평가해야 할 시점에 와 있습니다.

이 글에서는 친사회적 변화의 과학적 근거 및 그 방법을 소개합니다. 더 자세한 내용은 Prosocial World에서 확인하실 수 있습니다.

Jeffrey Feldman(MD, MSE, FASA)은 APSF 기술 위원회 의장이자 필라델피아 어린이 병원 펜실베이니아 대학교 임상 마취과 교수(은퇴)입니다.

Ramona Houmanfar(PhD)는 행동 분석 프로그램 교수이자 책임자이며 네바다 대학교 리노 캠퍼스 이공대학 심리학과 성과 시스템 기술 연구소(Performance System Technologies Lab) 책임자입니다.

Mary Fearon(RN, MSN)은 MMFearon, LLC의 간호 컨설턴트입니다.

John M. Flynn(MD)은 필라델피아 어린이 병원 소아 정형외과 부장이자 Richard M. Armstrong Jr. 석좌교수이며, 필라델피아 펜실베이니아 대학교 정형외과 교수입니다.

Jeffrey B. Cooper(PhD)는 하버드 의과대학 마취학과 명예 교수(은퇴)입니다.

Stuart Libman(MD)은 성인, 아동, 청소년 정신과 전문의이자 PLEA Agency 의료 책임자이며, 맥락행동과학협회(Association for Contextual Behavior Science)의 동료 인증 ACT 강사입니다.

Caoimhe Duffy(MD, MSc, CPPS, FCAI)는 펜실베이니아 대학 병원 퍼렐먼 의과대학 마취과/중환자학과 조교수입니다.

Lisa Spruce(DNP, RN, CNOR, CNS-CP, EBP-C, APRN, FAAN)는 수술실 등록 간호사 협회(Association of periOperative Registered Nurses) 증거 기반 수술 전후 진료 수석 책임자입니다.

Della Lin(MS, MD, FASA)은 APSF 이사회에 소속되어 있습니다.

Jeff Feldman은 Micropore Inc., Blink Device Company, Draeger Medical, GE Healthcare와 유료 컨설팅 관계에 있습니다. Della Lin은 APSF 비서입니다. Ramona Houmanfar, Mary Fearon, John M. Flynn, Jeffrey B. Cooper, Stuart Libman, Caoimhe Duffy, Lisa Spruce는 보고된 이해관계 상충이 없습니다.

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