如今，围手术期服务比以往任何时候都更需要高效利用时间和人力资源。医疗服务需求持续增长，而人员短缺正在给本就脆弱的系统带来更大压力。职业倦怠率居高不下，给留守人员带来更多压力，进而加剧倦怠问题。这些挑战可能限制提供服务的能力，使实现和维持效率及患者安全目标变得困难。需要新方法来培养稳定、敬业的员工队伍，并缓解持续存在的质量和安全问题。¹ 来自医疗行业以外的证据表明，同事之间的“亲社会”行为能够促进有效的团队合作，并提升所有人的满意度。² 本文将阐述亲社会行为的本质，以及如何培养这些行为以增强手术护理中的团队协作。我们的目标是提高人们对文化变革必要性的认识，以应对持续存在的劳动力和效率挑战。首先，以下是您在手术室中可能常见的行为例子；想必您也会认同，这些行为不仅对提供安全、有效、高效的护理有害，甚至连顺利、舒心地度过工作日都做不到。

一名外科医生在 8 小时手术时段内安排了三台手术。两台是机器人前列腺切除术，一台只是“简短”的膀胱镜检查。护理团队由一名经验丰富的巡回护士和一名资历相对较新的器械技师组成。麻醉医师需要同时负责两间手术室，每间各配一名注册麻醉护理师 (CRNA)。分配到机器人手术的 CRNA 是一名有经验的外派 CRNA，在该机构仅工作四周。第一例患者在术前评估中被确定存在困难气道。

外科医生比预定手术开始时间早 20 分钟到达手术室，告诉巡回护士必须“准时”开始和结束一天的工作，因为她要去参加与外科主任的会议。护士回应说，这周他已经多次因手术超时加班，今天不能再加班。此外，这名护士正在指导器械技师准备和操作机器人，并要求麻醉团队在准备好之前不要将患者带入手术室。麻醉医师告诉团队，他会先开始另一间手术室的工作，以减轻处理困难气道患者的时间压力。患者进入手术室的时间比预定手术开始时间晚了近 10 分钟，外科医生质问为什么手术“延迟”开始。外科医生还质疑纤维支气管镜引导插管是否会花费额外时间。麻醉医师和 CRNA 此前未曾合作过，患者麻醉和插管耗时约 30 分钟。外科医生表示，如果剩下的手术都这么长时间才开始，今天绝对无法按时完成。

这个案例展示了手术区域常见的“生产压力”。适度的生产压力有助于让护理团队保持高效协作。然而，生产压力引起的负面行为，会导致效率降低、员工倦怠、人员流失以及可避免的患者伤害。³ 每位患者的独特需求要求床旁护理团队有权做出支持安全高效护理的决策。

为需要手术的患者提供护理是一项团队运动。除了主刀医生/外科医生外，手术团队还包括护士、技师和麻醉医师，以及众多负责术前准备、器械和耗材调配、环境清洁的其他人员。有些手术区域中，外科医生、护士、技师、麻醉医师及其他参与护理的人员能够相互协作。运作良好的团队更可能存在于这样的环境中，人员长期共事、形成共同专业认知与默契。更常见的情况是（尤其是随着医疗系统的扩张），团队成员可能彼此并不熟悉、也不一定定期合作。虽然这些人可能具备安全有效完成手术所需的共识，但很难做到协调一致、默契配合。

提升手术团队表现并非新理念

已有大量文献探讨手术护理团队的表现和改进干预措施，如简报、核查清单、团队培训和复盘，但仍缺乏严谨的研究。^4,5 一项针对特发性脊柱侧凸脊柱融合术患者的研究发现，团队稳定性与效率提升呈正相关。⁶ 其他研究也提供了证据，表明团队成员之间的熟悉度有助于实现更安全的护理与团队协作。^7-9

尽管缺乏强有力的证据，但业界普遍认可某些干预措施可以有效提升手术团队的表现。美国手术室护士协会 (Association of Operating Room Nurses, AORN) 已发布了一份综合指南，旨在促进手术室团队沟通。¹⁰ 改进策略不必复杂，简单的干预也可能对团队和患者产生积极影响。例如，在暂停核查 (time-out) 时采用”关怀暂停”作为手术团队的反思时刻，是增强团队成员间纽带的有用方法。¹¹ 虽然固定人员搭配可能有利，但在大型组织中，很难将个人排班需求与手术时段相匹配。使用临时或外派员工进一步阻碍了组织培养团队熟悉度的努力。

亲社会理念与手术患者护理

本文提出了一种尚未应用于围手术期护理的模式，该模式可以促进更具协作性的工作关系并带来相应益处。该模式源于 Elinor Ostrom 的研究，她因对群体协作的研究荣获 2009 年诺贝尔经济学奖。Ostrom 描述了一套核心设计原则 (CDP)，这些原则常见于成功共享有限资源的群体。¹² David Sloan-Wilson 将 CDP 推广应用于理解任何具有共同目标的群体（表 1）。² 这些 CDP 可用于分析前述案例中团队的运作情况，并识别改进机会。在此示例中，描述了影响 CDP 的积极和消极行为（表 2）。虽然存在群体遵守特定 CDP 的例子，但仍有大量改进机会。

表 1：成功群体协作的核心设计原则。

Ostrom 八项核心设计原则及面向亲社会行为的通用版本（经同意改编自 Paul Atkins）

表 2：核心设计原则在手术室效率问题中的应用。

对常见手术团队运作是否符合 Ostrom 核心设计原则的分析。提供了各项核心设计原则的积极与消极贡献示例。

从行为科学角度来看，幸福感可以通过测量环境中的强制性控制来分析，具体包括个人影响环境的机会，以及获得积极结果的机会。以前述案例为例，我们可以看到团队成员面临来自生产压力与等级关系的强制约束。个人影响环境的空间十分有限：护士受制于培训安排，麻醉医师需照护其他患者，麻醉护士因临时身份受限，外科医生则因必须充分利用手术时段以便及时为患者提供治疗而受限。尽管团体都追求及时完成安全有效护理这一共同积极结果，但有诸多因素阻碍着这一目标的实现。成功实施时，亲社会模式可提升员工和消费者的幸福感，并实现组织的财务目标。^13,14

回到前文所述案例，我们可以设想，如果团队每位成员在一天开始时坦诚说出他们共同感受到的压力，这将促进个人对团队努力的投入。同样，团队成员之间的预先规划可以减轻生产压力的影响，并使每个人都能对工作完成方式产生一定影响。

为有效的群体协作定义 CDPs，为亲社会变革提供了经过验证的科学基础。接纳与承诺训练 (ACT) 有助于在个人、群体和组织层面实现这种积极变革。¹⁵ ACT 是一种经过验证的方法论，用于管理职业倦怠和消极行为，以维护健康、合作的工作环境。^16-18 将 ACT 训练应用于个人和群体行为的有用工具是 ACT 矩阵。¹⁵ 作为分析工具，ACT 矩阵成为分析环境和理解行为是偏离还是趋近期望目标的操作程序。这一过程的本质是，训练个体识别自身的不利行为，并培养心理灵活性以采取建设性行为。

我们可以将 ACT 矩阵应用于前文所述案例中的团队以描述其现状，并明确更理想的未来状态（图 1）。

图 1：将 ACT 矩阵应用于手术团队，有助于理解从当前状态迈向理想未来状态所需的行为。横轴表示推动个体或群体趋近理想未来状态（投入）或远离当前不良状态（回避）的具体行为。纵轴表示“外部”或可观察行为与“内部”或我们所经历的行为之间的差异。回避行为通常是自利性的；投入行为则是亲社会行为，旨在促进群体使命。ACT 训练的核心在于：让个体觉察这些行为，并培养心理灵活性，以投入行为替代回避行为。特别感谢 Dr. Kevin Polk 及其同事的原创构想。（经同意改编自 Paul Atkins。）

手术室中亲社会变革的潜力

改变既定文化需要让相关人员参与其中，认识到现有文化的局限性以及变革的潜在价值。当前人员短缺导致医疗行业出现倦怠综合征，这可以成为推动变革的动力。此外，随着需要护理的人数不断增加，组织力求维持盈利，效率目标也在不断提高。团队合作已被推广为一项积极流程，对于每个需要群体协作以实现成功目标的组织都至关重要。¹⁹

亲社会变革的潜在价值在于创造一种文化，培养高效能团队，实现效率最大化，并让成员从同事关系与携手达成共同目标中获得工作满意度。虽然这种文化显然令人向往，并已在多个领域成功应用，但在医疗行业手术领域实现这种变革所需的过程尚不明确。我们应该投入时间和精力尝试新方法来减少职业倦怠、提升工作满意度，并提供安全、高效护理。

未来状态

改变既定的围手术期文化具有挑战性，但我们可以想象，如果亲社会行为深入人心后，前文的围手术期案例会发生怎样的变化。依旧是 8 小时内安排三台手术：两台机器人前列腺切除术和一台膀胱镜检查。

手术前一天，所有将参与手术的专业人员都已得到安排并收到通知。外科医生群发了一条短信，承认时间安排紧凑，并表示她将提前到岗，帮助团队推进相关工作。护理负责人确保巡回护士和器械技师有机会提前讨论第二天的准备工作。麻醉团队一起审查患者情况，并制定纤维支气管镜引导插管计划。麻醉医师与另一个手术室的团队沟通，目标是尽量减少机器人手术的启动延迟。

手术当天早上，团队在预计手术开始前 20 分钟碰头。此时，患者已在术前区域接受了外科医生和麻醉医师的评估。巡回护士正在向新手器械技师讲解机器人手术的准备流程，巩固前一天的讨论内容。麻醉护士准时将患者带入手术室，经与麻醉医师提前沟通后，已做好诱导和插管的充分准备，可以开始患者监护和镇静。麻醉医师在启动另一个手术室的工作后，于 10 分钟后加入。在诱导和纤维支气管镜插管过程中，留在手术室的外科医生主动提出协助麻醉团队，以便巡回护士和器械技师继续准备手术器械。

当暂停核查清单开始时，外科医生说：”让我们花点时间确保一切就绪。如果任何人有任何顾虑或需要支持，现在就是发声的时候。”巡回护士介绍了正在接受培训的器械技师，麻醉医师也介绍了来访的麻醉护士。这些新团队成员受到大家的欢迎，并被鼓励提出任何提问。麻醉医师表示自己负责两间手术室，并明确需要通过沟通协调两间手术室的全天工作。

在第二台手术接近尾声时，手术时间超出预期，外科医生邀请团队讨论开始最后一台手术和按时完成当天工作的挑战。巡回护士表示自己可以在下班后多留一会儿，以护理患者，但外科医生鼓励他们在手术开始前与护理负责人沟通，确保必要时能安排替班。团队迅速完成手术室交接，并开始最后一台手术。尽管尽了最大努力，最后一台手术仍延迟了 30 分钟结束，但所有人都希望一起完成这一天的工作。当麻醉团队带着患者离开手术室时，每个人都对当天良好的沟通和团队合作表示感谢。

这并非一系列真实事件，很容易写出一个“好莱坞式”的圆满结局。然而，第二个案例中描述的行为，即人员主动规划协作方式，在许多或大多数程序性区域中并非日常文化的一部分；这些行为源于亲社会工作模式，所有团队成员以相互尊重、彼此支持的方式行事，以提供安全、有效的患者护理。

团队效率、员工健康与留存率都是可衡量的，可用于评估影响。现在是时候更批判地审视我们现有的文化，并评估经过验证的工具（如亲社会变革）对促进团队参与和表现的潜在影响。

本文介绍了亲社会变革的科学和方法。更多详细信息请参见 Prosocial World。

Jeffrey Feldman, MD, MSE, FASA 是 APSF 技术委员会主席，也是宾夕法尼亚大学费城儿童医学（宾夕法尼亚州费城）的临床麻醉学教授（已退休）。

Ramona Houmanfar, PhD 是内华达大学（内华达州里诺）理学院心理学系行为分析项目的教授及主任，也是绩效系统技术实验室的主任。

Mary Fearon, RN, MSN 是 MMFearon, LLC 的护理顾问。

John M. Flynn, MD 是费城儿童医院小儿骨科主任及 Richard M. Armstrong Jr. 冠名主席，也是宾夕法尼亚大学（宾夕法尼亚州费城）的骨科教授。

Jeffrey B. Cooper, PhD 是哈佛医学院麻醉学荣誉教授（已退休）。

Stuart Libman, MD 是委员会认证的成人、儿童及青少年精神科医生、PLEA Agency 医学主任，也是情境行为科学协会同行评审 ACT 培训师。

Caoimhe Duffy, MD, MSc, CPPS, FCAI 是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院麻醉学与重症监护系的助理教授。

Lisa Spruce, DNP, RN, CNOR, CNS-CP, EBP-C, APRN, FAAN 是围手术期注册护士协会循证围手术期实践高级主任。

Della Lin, MS, MD, FASA 是 APSF 董事会成员。

Jeff Feldman 为 Micropore Inc.、Blink Device Company、Draeger Medical 和 GE Healthcare 提供有偿咨询服务。Della Lin 是 APSF 的秘书。Ramona Houmanfar、Mary Fearon、John M. Flynn、Jeffrey B. Cooper、Stuart Libman、Caoimhe Duffy 和 Lisa Spruce 没有利益冲突。

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