INTRODUCCIÓN

Estados Unidos sigue enfrentándose a un aumento de la mortalidad materna y a una severa morbilidad materna (SMM). La sepsis por sí sola representa hoy en día casi el 13 % de las muertes maternas, cifra comparable a la de las hemorragias y los trastornos hipertensivos.¹ Lo que llama la atención en las revisiones de muertes maternas es la frecuencia con la que los comités multidisciplinarios consideran estos casos prevenibles. Los temas son recurrentes: reconocimiento tardío, escalada tardía e intervenciones que se inician solo después de que el paciente ya está en condición crítica.

Avanzar hacia la predicción de la descompensación y la intervención más temprana requiere reconocer dos factores ocultos que contribuyen a la morbilidad y mortalidad materna: el sesgo de bienestar y el enmascaramiento fisiológico en el embarazo. Estas trampas cognitivas son especialmente relevantes para los profesionales de anestesia, que con frecuencia solo participan en la atención de pacientes una vez que ya se ha producido la descompensación, y que se enfrentan a la abrumadora tarea de resucitar a pacientes que ya han perdido la reserva que la fisiología del embarazo alguna vez les proporcionó.

“SESGO DE BIENESTAR” Y LA “NORMALIZACIÓN DE LA DESVIACIÓN” EN EL CUIDADO DEL EMBARAZO

El “sesgo de bienestar” es la tendencia subconsciente entre el personal clínico a asumir que las pacientes jóvenes embarazadas con aspecto sano están bien, incluso cuando los síntomas sugieren lo contrario.² Esto puede extenderse a pacientes embarazadas médicamente complejas con condiciones preexistentes, para quienes el sesgo de bienestar puede minimizar las condiciones médicas reales que hacen que el embarazo sea extremadamente riesgoso. Esto es especialmente preocupante en una población obstétrica cada vez mayor y obesa, donde los riesgos de SMM y mortalidad se acumulan y potencialmente amplifican complicaciones fuera de lo que se reconocería como una persona embarazada sana y normal.

El sesgo por bienestar reduce inherentemente la sospecha clínica de enfermedades graves. Por ejemplo, en pacientes obstétricas con infección o sepsis, el sesgo de bienestar puede llevar a minimizar las preocupaciones expresadas por las pacientes o a descartar signos vitales y valores de laboratorio anormales. Es este optimismo relacionado con el embarazo el que explica por qué la taquicardia suele descartarse como parte de un “embarazo normal”, por qué la falta de aire puede atribuirse simplemente al útero grávido, o por qué la fatiga posparto se acepta sin más en lugar de evaluarse como posible sepsis o miocardiopatía.

La “normalización de la desviación” es un fenómeno relacionado por el que los estándares de seguridad se erosionan gradualmente con el tiempo tras encuentros repetidos sin resultados negativos.³ Tanto el sesgo por el bienestar como la normalización de la desviación se observan frecuentemente en la medicina obstétrica y pediátrica, donde los resultados anormales son relativamente poco frecuentes y la mayoría de los pacientes parecen sanos. La normalización de la desviación puede incluir ignorar alarmas, omitir protocolos u omitir listas de verificación. Con el tiempo, la negación no intencionada, el rechazo y, en última instancia, los retrasos pueden ocasionar morbilidad e incluso mortalidad. Además, los sesgos de bienestar sistémicos e individualizados pueden verse agravados por sesgos inconscientes hacia poblaciones marginadas, ampliando aún más las disparidades en el diagnóstico y el tratamiento. Si no se abordan, estas trampas cognitivas retrasan el reconocimiento y la escalada de la atención, poniendo en riesgo tanto los desenlaces maternos como fetales. Para los profesionales de anestesia, el retraso en el reconocimiento de condiciones médicas graves puede significar que la participación del equipo de anestesia solo ocurre cuando el paciente está in extremis, cuando la intubación, el soporte hemodinámico o la transfusión conllevan mayores riesgos y menores márgenes de seguridad.

FISIOLOGÍA MATERNA QUE ENMASCARA EL DETERIORO

La fisiología del embarazo puede crear una situación peligrosa en la que las pacientes pueden parecer estables hasta que de repente no lo están, especialmente cuando los sistemas dependen de umbrales de alertas para pacientes no embarazadas y cuando el equipo de atención médica no está capacitado ni está activamente consciente de los primeros signos de descompensación en una paciente embarazada. El conocimiento clínico de los signos vitales y la fisiología materna es fundamental para el reconocimiento temprano. Por ejemplo, aunque la expansión del volumen plasmático y la reducción de la resistencia vascular sistémica en el embarazo pueden provocar un leve aumento de la frecuencia cardíaca materna y una presión sanguínea más baja, la taquicardia y la hipotensión francas pueden interpretarse erróneamente como “normales”. De manera similar, una respuesta febril atenuada en el embarazo significa que la infección puede presentarse sin fiebre, con un 20 % de los casos de sepsis materna sin fiebre.²

Igualmente preocupante es la falta de conocimiento y de alertas de seguridad del sistema respecto a las diferencias en el valor de laboratorio en el embarazo. Existen sistemas de puntuación creados específicamente para pacientes obstétricos, como “MEWS” o “MEWT”, que predicen el deterioro y alertan a los equipos sobre anomalías en los signos vitales en el embarazo.^4-5 Estas puntuaciones adoptan parámetros de signos vitales más específicos para el embarazo que las herramientas de puntuación para adultos. Las malas interpretaciones de la fisiología materna también pueden provocar retrasos. Un ejemplo es la suposición habitual de que la taquipnea es fisiológica para el embarazo. Esto es incorrecto y, aunque hay un aumento compensatorio de la frecuencia respiratoria, no debería superar los 24. Además de las diferencias en los parámetros de signos vitales, existen diferencias en los valores de laboratorio que deben ajustarse para el embarazo. Por ejemplo, una creatinina basal en pacientes embarazadas de 0.4 a 0.8 mg/dl significa que un valor “normal” de 1.0 mg/dl refleja el desarrollo de un daño renal agudo. Durante el embarazo, una PaCO_₂ normal es de ~32 a 35 mmHg, por lo que una PaCO₂ “normal” de 40 mmHg es en realidad anormal durante el embarazo, señalando hipoventilación, retención de CO₂ y posible colapso respiratorio inminente. La expansión del volumen intravascular y la consiguiente anemia dilucional del embarazo pueden enmascarar el sangrado. El estado hipercoagulable del embarazo dificulta reconocer la coagulopatía intravascular diseminada (CID) hasta que está muy avanzada. En el tercer trimestre, un fibrinógeno materno normal debe ser superior a 400 mg/dl, aunque el valor normal en adultos no embarazados sea 200 mg/dl.^6-9 Desafortunadamente, la mayoría de los valores de laboratorio no se ajustan para el embarazo, ni se incorporan alertas críticas en los sistemas de salud para alertar sobre estas anomalías en los valores de laboratorio específicas del embarazo. También sigue existiendo una escasez de infraestructura y alertas de seguridad materna como las que existen para adultas no embarazadas, lo que obliga a los equipos de atención obstétrica a confiar en que las personas tengan en cuenta estas diferencias. Invertir en sistemas de historias clínicas electrónicas (EHR) con alertas específicas para la maternidad tanto para signos vitales como para resultados de laboratorio es esencial para sistemas de salud que presten atención a pacientes obstétricas, y debería extenderse a los departamentos de urgencias, quirófanos y unidades de cuidados intensivos (UCI) donde estas pacientes puedan recibir atención.¹⁰

SESGO EN LA RETENCIÓN DE DIAGNÓSTICOS Y TERAPIAS MATERNAS

El sesgo de bienestar también puede extenderse a sobrevalorar el riesgo fetal teórico a costa de la seguridad materna. Con demasiada frecuencia, las herramientas diagnósticas y las intervenciones terapéuticas se retrasan o se retienen en el embarazo debido a la percepción de teratogenicidad, el riesgo de radiación o preocupaciones sobre la transferencia de fármacos a la leche materna, a pesar de que haya pruebas de que la intervención materna oportuna es la mejor protección tanto para la madre como para el bebé. Ejemplos incluyen no hacer una radiografía de tórax, una angiografía pulmonar por TC u otras pruebas de imagen indicadas; retrasar cirugías o tratamientos cardiovasculares indicados; y dudas para administrar antibióticos, vasopresores u otros medicamentos indicados. Estos retrasos en el tratamiento solo agravan la demora en el reconocimiento de condiciones médicas graves y contribuyen al aumento de la morbilidad y mortalidad. De hecho, la falla en tratar agresivamente las enfermedades maternas es, en sí mismo, una forma de sesgo. En cada revisión importante de mortalidad, la estabilización materna se cita como el factor más importante para la supervivencia fetal y, salvo algunas excepciones al riesgo fetal conocido (como la administración de medicamentos conocidos por ser teratogénicos, cuando existen alternativas adecuadas), las embarazadas deben recibir la evaluación y el tratamiento estándar de atención.^11-15

FACTORES A NIVEL DE SISTEMA Y CONSIDERACIONES DE EQUIDAD

Además del sesgo por el bienestar y el enmascaramiento fisiológico, los determinantes demográficos y sociales aumentan el riesgo, ya que la mortalidad materna no se distribuye de manera uniforme en toda la población. Las pacientes embarazadas de 40 años o más tienen un riesgo casi siete veces mayor de mortalidad en comparación con las menores de 25, ya que las comorbilidades relacionadas con la edad y la reducción de la reserva fisiológica aumentan el riesgo durante el embarazo.^16-18 La mortalidad relacionada con el embarazo también aumenta con un índice de masa corporal (IMC) más alto, ya que las mujeres con un IMC de ≥40 kg/m² enfrentan un riesgo de 5 a 6 veces mayor en comparación con aquellas con un IMC más bajo. Para los profesionales de anestesia, esto se traduce en un mayor potencial de vías respiratorias difíciles/fallidas, alteraciones farmacocinéticas y mayor inestabilidad hemodinámica bajo estrés. La raza y el origen étnico también influyen en el riesgo materno: Las mujeres de raza negras tienen una tasa de mortalidad relacionada con el embarazo de tres a cuatro veces mayor que las mujeres blancas, siendo el riesgo más alto observado en mujeres de raza negras mayores de 40 años.^16-18 Las mujeres indígenas americanas y nativas de Alaska también se enfrentan a un aumento de más del doble de riesgo. Estas desigualdades persisten incluso controlando el estatus socioeconómico y las comorbilidades, reflejando sesgos sistémicos y barreras para la atención médica. Las pacientes que no tienen seguro, tienen seguro insuficiente o dependen de programas de salud financiados por el Estado enfrentan un riesgo de mortalidad relacionada con el embarazo entre dos y cuatro veces mayor en comparación con quienes tienen seguro privado. El acceso limitado a la atención preventiva, la escalada tardía de la atención y las barreras sistémicas agravan el peligro.^16-18

IMPLICACIONES PARA LOS EQUIPOS DE ANESTESIA

Para los equipos anestésicos, estos sesgos y retos fisiológicos convergen en el peor momento posible: la paciente que se desploma con una reserva mínima. La intubación es más peligrosa, la reanimación más difícil y la transfusión más urgente cuando el reconocimiento se retrasa.

LOS PROFESIONALES DE ANESTESIA DEBEN TENER EN CUENTA LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES

• No acepte lo “normal” al pie de la letra. Recuerde los signos vitales y los valores de laboratorio ajustados al embarazo.
• Abogue por una escalada temprana. Presione para activar el paquete de sepsis, iniciar el protocolo de transfusión masiva o transferir a tiempo a la UCI según corresponda.
• Fomente la anestesia neuraxial temprana cuando sea apropiado. La colocación oportuna de la epidural puede ser preferible a esperar automáticamente hasta el parto activo, cuando el empeoramiento del estado del paciente (por ejemplo, síndrome HELLP o sepsis) puede aumentar el riesgo de anestesia neuroaxial o incluso impedir su colocación.
• Apoye la vigilancia posparto. El período posparto es cuando las pacientes pueden descompensarse con una menor monitorización y mayor proporción paciente-enfermería. La educación al momento del alta sobre las señales de advertencia de complicaciones graves en el posparto es esencial.
• Fomente diagnósticos e intervenciones oportunas. Reclame si los diagnósticos o terapias maternas se están posponiendo inapropiadamente por preocupación fetal—el feto más seguro es aquel con una madre estable.

SOLUCIONES A NIVEL DE SISTEMA

Se requieren cambios a nivel de sistema para contrarrestar completamente el sesgo y el enmascaramiento fisiológico:

• Incorpore umbrales ajustados por embarazo en los sistemas de alerta temprana de los EHR. Depender de los valores normales de análisis y los cortes de signos vitales para personas no embarazadas es peligroso en obstetricia.
• Use simulaciones para exponer el sesgo de bienestar. Capacite a los equipos con situaciones en las que una paciente “de buen aspecto” se deteriora rápidamente.
• Normalice la involucrar al equipo de anestesia en las primeras reuniones. Involucre al equipo de anestesia temprano, no solo cuando la paciente tiene un paro cardíaco.
• Adopte paquetes con desencadenantes anestésicos explícitos. Las vías de hemorragia, hipertensión y sepsis deberían delinear los roles de los profesionales de anestesia desde el principio.
• Institucionalice la orientación materna prioritaria. Establezca estándares que refuercen la estabilización materna como prioridad en la toma de decisiones sobre diagnósticos y tratamientos.

CONCLUSIÓN

La mortalidad materna y la SMM no se reducirán sin tratar el sesgo de bienestar arraigado y la fisiología particular del embarazo. Está en nuestro poder solucionar estos factores silenciosos de retraso—recalibrando nuestros umbrales, construyendo mejores sistemas y desafiando nuestras suposiciones.

Para los profesionales de anestesia, el mensaje es urgente: su vigilancia, su voz y su liderazgo en el reconocimiento temprano pueden cambiar la trayectoria de la atención. Si alza la voz cuando lo “normal” no es normal, si defiende diagnósticos y terapias adecuados, y si colaborar con obstetricia para contrarrestar los sesgos, podemos prever y prevenir mejor la descompensación, priorizar la intervención temprana, preservar la seguridad materna y cerrar la brecha en los daños prevenibles.

Courtney Martin, DO, MHA, FACOG, es una ginecóloga hospitalaria y obstetra certificada por MIGS.

La autora no informa de conflictos de intereses.

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