En los últimos años, el consumo de cannabis en adultos en los Estados Unidos ha aumentado considerablemente con la expansión simultánea de la legalización estatal. A mediados de 2025, el cannabis medicinal estaba autorizado en 40 estados, así como en el Distrito de Columbia y varios territorios de los EE. UU., y el uso recreativo de adultos es legal en 24 estados y en el Distrito de Columbia.¹ Dada la creciente prevalencia del consumo de cannabis, los profesionales de anestesia deben mantenerse conscientes de los efectos sistémicos del cannabis en el entorno perioperatorio. Las pruebas actuales sugieren que el consumo de cannabis puede alterar los requerimientos de fármacos anestésicos y puede influir en la fisiología cardiovascular y las respuestas al dolor posoperatorio.^2-5 Por lo tanto, se recomienda un cribado preoperatorio integral y un manejo anestésico individualizado en pacientes que usan cannabis. En 2023, publicamos un artículo que analizaba las consideraciones perioperatorias del uso de cannabis en la administración de anestesia.⁶ Dada la abundancia de nuevas investigaciones e información disponibles sobre este tema, es necesaria una actualización.

CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS

Los cannabinoides botánicos más conocidos son los fitocannabinoides tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD).^7,8 El THC es el principal compuesto psicoactivo presente en la planta de Cannabis sativa (C. sativa). El CBD también es un cannabinoide activo; sin embargo, no altera la mente. Aunque existen otras especies de la planta de cannabis, C. sativa suele ser una de las subespecies más comunes.^7-9 La planta en sí tiene una farmacología compleja con numerosos otros cannabinoides y fitocannabinoides, aunque no todos se han estudiado a fondo para determinar cómo interactúan en el cuerpo y otras propiedades farmacológicas.^7-10

Los cannabinoides se unen a receptores específicos del cuerpo conocidos como receptores cannabinoides. Hay dos receptores: el tipo cannabinoide tipo 1 (CB₁) y el tipo 2 (CB₂). Los receptores forman parte del sistema endocannabinoide (SEC) y están por todo el cuerpo y el cerebro.^8,11,12 El SEC desempeña un papel en la regulación del aprendizaje y la memoria, el procesamiento emocional, el sueño, el control de la temperatura, el control del dolor, las respuestas inflamatorias e inmunitarias, y el apetito.^12,13 CB₁ está implicado en el sistema nervioso, la función motriz, la memoria, la analgesia y otros. Los receptores CB₂ tienen un papel en las reacciones antiinflamatorias y proinflamatorias.^8,11,12 La estimulación endocannabinoide endógena de los receptores CB₁ no provoca el nivel de euforia que normalmente se observa con el THC/marihuana.^12-15 Además, hay una rápida descomposición de los endocannabinoides por enzimas. Algunos investigadores proponen que la sensación de dicha y bienestar que algunas personas sienten cuando corren (la euforia del corredor) puede deberse a la liberación de endocannabinoides más que de endorfinas.¹³

Se ha demostrado que los fitocannabinoides son agonistas parciales, agonistas completos o antagonistas en los receptores cannabinoides.^11,15 La regulación a la baja de los receptores CB puede ocurrir potencialmente con el THC, actuando como agonista parcial, y puede facilitar la tolerancia y la disminución de efectos.^14-18 Las acciones terapéuticas del THC y el CBD incluyen efectos analgésicos, antieméticos, antiinflamatorios, anticonvulsivos y neuroprotectores. El método de uso del cannabis es un determinante importante de sus efectos y niveles plasmáticos. Inhalar o fumar cannabis hará que el THC sea detectable en el plasma en cuestión de segundos tras la inhalación. Tras un acto de fumar de 5 a 7 minutos con el equivalente a 10 a 15 mg de THC, los niveles máximos plasmáticos serán de 100 μg/l. Tras el uso del fármaco, los metabolitos aparecerán en la orina y las heces como conjugados de glucurónidos. Algunos metabolitos pueden encontrarse en la orina hasta por 2 semanas.^14,15,19,20

Las personas con intoxicación aguda por THC o extractos de THC/CBD pueden experimentar una mayor desinhibición, pérdida de la memoria y otros problemas en el aprendizaje, la atención, el sesgo de atención y la función psicomotora.²¹ Los efectos adversos de los cannabinoides pueden variar desde leves hasta graves, dependiendo de la concentración, la vía de administración y la exposición previa a los fármacos. Los efectos pueden incluir euforia, ansiolisis, taquicardia, amplificación sensorial, hipotensión postural, conjuntivitis, hambre y sequedad de garganta, boca y ojos. Los síntomas graves pueden incluir ataques de pánico, mioclonus, psicosis, hiperémesis, hipertensión, temblores, convulsiones, quemaduras por inhalación, alucinaciones, pérdida de conocimiento, síndrome agudo de dificultad respiratoria y broncoespasmo.^11,14,15 Algunas reacciones adversas pueden tener efectos continuos o de largo plazo, incluso después de dejar de consumir la sustancia.^15,16,19,20

Aunque el THC tiene menos potencial metabólico de interacción farmacológica que el CBD, sí tiene un mayor potencial farmacodinámico de interacciones. Existen escasos estudios sobre interacciones reales con el THC y muchas de las consideraciones son teóricas fundamentadas en las acciones conocidas del THC en el cuerpo. El THC tiene una amplia acción farmacológica, lo que puede aumentar la probabilidad de interacciones farmacológicas (DDI). Estas interacciones pueden incluir absorción, metabolismo, excreción o efectos farmacodinámicos. La acción del THC puede intensificarse o mitigarse con algunos medicamentos con receta. Además, algunos medicamentos pueden ver su acción farmacológica (incluyendo los efectos secundarios) afectada por el THC.^14,15 Por ejemplo, numerosos medicamentos con receta pueden provocar reacciones adversas cuando se usan junto con cannabinoides. Los fármacos más frecuentes que causan DDI graves con cannabis/cannabinoides son la warfarina, el valproato, el tacrolimus y el sirolimus. Se han informado eventos adversos como hemorragias, alteración del estado mental, mayor necesidad anestésica y molestias gastrointestinales.²¹ Existe una herramienta gratuita en línea (www.CANN-DIR.psu.edu) para ayudar al personal clínico a determinar posibles DDI con cannabinoides con medicamentos comúnmente recetados.²²

Los inhibidores del CYP también pueden aumentar la biodisponibilidad del THC y, por lo tanto, aumentar los efectos esperados o no previstos. Por el contrario, los inductores del CYP pueden disminuir los efectos del THC (Tabla 1).

Tabla 1: Medicamentos que pueden alterar la biodisponibilidad del THC.^14,15

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Los pacientes que usan cannabis requieren una evaluación preoperatoria particular para garantizar la administración segura de la anestesia (Tabla 2). Un historial médico exhaustivo debe documentar el tipo y la composición de los productos de cannabis, la vía y frecuencia de uso, la dosis habitual, las reacciones adversas, el tiempo desde el último uso, si aparecen síntomas cuando se omite una dosis, así como el uso concomitante de alcohol, opioides o sedantes.^10,11,23-25 Esta información ayuda a identificar riesgos cardiovasculares y respiratorios, posible abstinencia, retraso en el vaciamiento gástrico por THC y retos anestésicos durante la intoxicación.^24,25 Las pruebas indican que el consumo de cannabis está relacionado con tasas más altas de complicaciones perioperatorias, incluyendo eventos cardiopulmonares y problemas relacionados con heridas.^10,11 Sin embargo, actualmente no existen directrices sólidas y fundamentadas en las pruebas sobre cuánto tiempo antes de la cirugía los pacientes deben dejar de usar productos de cannabis.

Tabla 2: Resumen de las consideraciones anestésicas preoperatorias para usuarios de cannabis

La intoxicación aguda por cannabis representa el riesgo anestésico más significativo y puede precipitar agitación durante la emergencia anestésica o inestabilidad hemodinámica.^24,25 En los pacientes que tengan síntomas como ansiedad, paranoia o psicosis se deben posponer los procedimientos electivos hasta que estén clínicamente sobrios. El consumo de cannabis poco antes de la cirugía puede aumentar temporalmente el riesgo de infarto de miocardio, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria. En estos casos, los procedimientos electivos deben retrasarse y pueden requerir un estudio adicional para personas sintomáticas o de alto riesgo.^24-27 La orientación preoperatoria debe tratar la suspensión temporal del cannabis, documentar el uso en el expediente médico y considerar las implicaciones para el manejo analgésico posoperatorio.

CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS

Las pruebas que guían el manejo intraoperatorio de la anestesia en pacientes que consumen cannabis son limitadas. Estudios recientes sugieren que la exposición crónica al cannabis puede alterar los requisitos de medicamentos anestésicos. Los usuarios habituales de cannabis pueden requerir dosis más altas de propofol para inducción o procedimientos de sedació.^27,28 Los profesionales de anestesia deben ajustar atentamente la dosis de los medicamentos y monitorear las respuestas cardiovasculares o respiratorias exacerbadas.

Se ha demostrado un aumento de la necesidad de anestésicos intravenosos, especialmente propofol, entre los usuarios de cannabis durante la anestesia general y la sedación en dos meta-análisis, uno que incluye 8 estudios con 2,268 pacientes,²⁷ y otro que abarca 11 estudios con 4,199 pacientes.²⁸ De manera similar, se han informado mayores necesidades de agentes anestésicos inhalados entre los usuarios de cannabis en dos estudios retrospectivos.^29,30 Coherente con estos hallazgos, revisiones observacionales recientes sugieren que los usuarios de cannabis pueden requerir dosis más altas tanto de agentes anestésicos intravenosos como volátiles.^31,32 Además, un estudio prospectivo reciente informó que los consumidores de marihuana requerían dosis considerablemente más altas de agentes sedantes, incluyendo fentanilo, midazolam y propofol.³³

Dados los efectos inhibitorios de los cannabinoides sobre las enzimas del citocromo P450 y las posibles interacciones con simpaticomiméticos o betabloqueadores, los profesionales de anestesia deben actuar con cautela cuando administran agentes vasoactivos en usuarios de cannabis.³⁴ La vigilancia intraoperatoria es necesaria para detectar inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica o eventos cerebrovasculares. Además, los pacientes que inhalan cannabis pueden mostrar hiperreactividad en las vías respiratorias, lo que puede aumentar el riesgo de broncoespasmo o respuestas exacerbadas en las vías respiratorias.

Aunque las pruebas siguen siendo preliminares, los planes de manejo anestésico para usuarios de cannabis deben anticipar la posibilidad de mayores requerimientos de medicación, así como la necesidad de ajustar atentamente la dosis según la respuesta clínica y mantener una vigilancia intensificada ante posibles complicaciones cardiovasculares o de la vía aérea. Se necesitan estudios adicionales de alta calidad para confirmar estas asociaciones y guiar las recomendaciones clínicas formales.

CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS

En el período postoperatorio, el consumo de cannabis se ha relacionado con un mayor consumo posoperatorio de opioides y un aumento en las puntuaciones de dolor en comparación con los no consumidores. En un gran estudio de cohorte multicéntrico, los consumidores de cannabis demostraron un aumento en el consumo posoperatorio de opioides (IC del 95 %: 1.22 a 1.38), junto con un aumento medio de 0.57 puntos en las puntuaciones medias ponderadas por el tiempo, en comparación con no consumidores.³⁵ Estos hallazgos subrayan la importancia de las estrategias multimodales de analgesia en esta población.³⁶

La abstinencia es otra consideración importante en los pacientes que consumen cannabis con frecuencia. El inicio de la abstinencia suele ocurrir entre 1 y 2 días después del último uso y puede durar de 1 a 2 semanas, con síntomas como irritabilidad, alteraciones del sueño, náuseas y ansiedad.^6,37 Históricamente, se han observado hipotermia y escalofríos posoperatorios entre los usuarios de cannabis, probablemente mediados por la actividad del receptor CB₁ más que por efectos de abstinencia.^6,37

CONCLUSIÓN

La expansión del uso medicinal y recreativo del cannabis ha generado retos para el cuidado perioperatorio. Las pruebas emergentes del último año ponen de manifiesto la influencia que el consumo de cannabis puede tener en los requerimientos anestésicos, como dosis más altas de agentes hipnóticos y volátiles. El cannabis también puede alterar la farmacocinética mediante las interacciones del citocromo P450, lo que puede contribuir a un aumento de las necesidades analgésicas posoperatorias. La evaluación preoperatoria debe detectar el consumo de cannabis y evaluar los riesgos cardiovasculares, respiratorios y de abstinencia. El manejo intraoperatorio requiere dosificación individualizada, vigilancia y preparación para posibles complicaciones hemodinámicas o de las vías respiratorias. En el postoperatorio, el personal clínico debe anticipar los requerimientos elevados de analgésicos y monitorear los síntomas de abstinencia. A medida que el consumo de cannabis sigue aumentando y se hacen nuevas investigaciones, los profesionales de anestesia deben mantenerse informados sobre los nuevos datos para optimizar la seguridad perioperatoria y la atención al paciente.

Dylan Irvine, DO, es residente de segundo año en anestesiología en el HCA Florida Westside Hospital, Plantation, FL

Tricia A. Meyer, PharmD, MS, es miembro del Comité de Educación y Formación de la APSF, copresidenta del Grupo Asesor Prioritario de Seguridad del Paciente de la APSF sobre Seguridad de la Medicación, y profesora (contratada) de anestesiología en la Texas A&M College of Medicine, Temple, TX

Imani Thornton, MD, FASA, es anestesióloga y directora de programa en HCA Florida Westside Hospital, Plantation, FL

Jeffrey Huang, MD, MS, FASA, es copresidente del Grupo Asesor Prioritario de Seguridad del Paciente de la APSF sobre Salud Cerebral, miembro del Comité de Educación y Formación de la APSF, miembro senior de cuidados críticos de anestesiología y atención crítica en el Moffitt Cancer Center y profesor de ciencias oncológicas en la Universidad del Sur de Florida, FL

Los autores no informan de conflictos de intereses.

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