El dolor durante el parto por cesárea (PDCD) ha sido durante mucho tiempo un aspecto poco reconocido y poco tratado de la atención de la anestesia obstétrica que afecta negativamente a la experiencia de las mujeres durante el parto. Aunque décadas de investigación médica han intentado determinar las técnicas neuraxiales óptimas, las combinaciones ideales de medicación, los factores de riesgo de anestesia espinal fallida y los riesgos de conversión fallida de analgesia epidural en anestesia quirúrgica, hemos pasado por alto que el dolor durante el parto por cesárea sigue siendo un problema insuficientemente tratado, con implicaciones reales para la seguridad del paciente y consecuencias que pueden ser, en ocasiones, devastadoras. Las investigaciones demuestran ahora que el trauma de nacimiento, incluyendo el PDCD, puede provocar daños psicológicos reales a corto y largo plazo. El trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede desarrollarse tras partos física o emocionalmente traumáticos. Otras consecuencias de largo plazo incluyen la depresión posparto, dificultades en establecer el vínculo materno-infantil, la mala lactancia, la insatisfacción en la relación de pareja y, en general, los sentimientos negativos sobre el parto para las madres primerizas.^1-3 Es solamente por medio de escuchar a las pacientes, aprender de sus experiencias y fomentar conversaciones con el personal clínico que podemos empezar a tratar el problema.

EL ALCANCE DEL PROBLEMA

El concepto de anestesia quirúrgica insuficiente para la cesárea no es nuevo. En la literatura existente, las incidencias de anestesia espinal, epidural o neuraxial fallida varían mucho según las variables que se usan para definir el término. Por ejemplo, algunos estudios registran la incidencia de anestesia neuraxial fallida midiendo la tasa de conversión intraoperatoria a anestesia general o la necesidad de reemplazo neuraxial, mientras que otros tienen criterios más inclusivos, incluyendo la administración de medicamentos analgésicos intravenosos. Dependiendo de las definiciones que se usen, las tasas de fallo de la anestesia neuraxial oscilan entre el 1 % y el 24 %, siendo la anestesia epidural (especialmente la conversión de catéteres analgésicos de parto) la que tiene la tasa de falla más alta, por encima de la de anestesia espinal o de anestesia spinal y epidural combinadas.^4-6 Sin embargo, estos estudios pueden subestimar la incidencia de PDCD, ya que se fundamentan en marcadores indirectos del dolor. No hemos logrado detectar el PDCD que no es reconocido por el profesional anestésico o que está subtratado.

Existen pocos datos publicados sobre el PDCD informado por pacientes. Una revisión sistemática y un metaanálisis recientemente publicados identificaron 34 publicaciones para revisión que incluían dolor reportado por las pacientes.⁷ Aunque hubo una variabilidad considerable en la forma en que los estudios recopilaron las evaluaciones del dolor de las pacientes, la incidencia global combinada de PDCD fue del 17 % (anestesia espinal 14 % y conversión de catéter epidural de parto 33 %). Estos resultados indican que entre 1 de cada 7 y 1 de cada 3 parturientas que se someten a cesárea con anestesia neuraxial experimentarán dolor. Esto convierte al PDCD en la complicación anestésica más frecuente que experimentan las pacientes sometidas a cesárea.

“THE RETRIEVALS”—LECCIONES APRENDIDAS DE LOS PACIENTES PARA MEJORAR LA SEGURIDAD

En julio de 2025, The New York Times y Serial Productions lanzaron su segunda temporada del pódcast “The Retrievals” de Susan Burton. Esta temporada se centró completamente en el problema del dolor durante el parto por cesárea y su impacto en las pacientes, contando las historias de dos pacientes, Clara y Susanna, y sus experiencias consecuentes con el PDCD subtratado. Además, el pódcast compartió experiencias profesionales en anestesia y conversaciones sinceras sobre por qué ocurre el PDCD.⁸ El pódcast dio voz a las experiencias de los pacientes con cesáreas, así como a las frustraciones de los profesionales de anestesia ante este difícil reto.

Las historias de pacientes y personal clínico se entrelazan para destacar por qué el PDCD ha sido un resultado aceptado y cómo el sesgo, la cultura, el miedo y la mala comunicación fomentan el problema del PDCD. Aquí se presentan algunas lecciones sobre seguridad de las que podemos aprender con sus historias y de la literatura emergente sobre este importante tema de seguridad del paciente.

SESGO

Las discrepancias de sexo en el tratamiento del dolor son frecuentes en la atención médica, con estudios que indican que el dolor en las mujeres es menos probable que se trate que en los hombres y más probablemente se atribuya a ansiedad o angustia emocional.^9,10 Este sesgo puede llevar finalmente a un dolor subtratado y a la desestimación del malestar.

Esto puede ser un fenómeno frecuente. Dos estudios recientes han puesto de manifiesto que tanto los profesionales de anestesia como de obstetricia pueden atribuir erróneamente la reacción de una parturienta al dolor como una manifestación de ansiedad.^11,12 El personal clínico de estos estudios no pudo reconocer de forma fiable la experiencia del dolor en la paciente solo por observación, lo que resultó en que las pacientes con dolor no recibieran medicamentos para el dolor y en el uso excesivo de ansiolíticos.

Otro sesgo que debemos enfrentar en anestesiología obstétrica es la certeza de los clínicos en que los bloqueos neuraxiales darán un alivio adecuado del dolor durante el parto por cesárea. En el episodio 2 del pódcast, Susanna habló sobre este mismo fracaso de su anestesista y cómo le afectó: “Estaba tumbada boca arriba, mirando la cara de alguien convencido de que el bloqueo funcionaría. Él era el experto, la persona con autoridad”. Este es un tema recurrente entre las mujeres que reportan dolor intraoperatorio. El análisis de las reclamaciones litigiosas relacionadas con el PDCD muestra claramente que, en el 33 % de las reclamaciones, la demandante indicó que su profesional de anestesia no reconoció ni creyó su dolor, no aceptó que el bloqueo era insuficiente o no ofreció anestesia general a tiempo.¹³

CULTURA

La cultura de seguridad enfatiza la práctica colaborativa en equipo para optimizar los resultados para los pacientes. Sin embargo, la atención médica sigue siendo un sistema jerárquico en muchos ámbitos. En el quirófano, el profesional anestésico es responsable del manejo de la anestesia del paciente, y el equipo suele diferir a su experiencia. Sin embargo, la seguridad del paciente es responsabilidad de todos y los sistemas seguros animan a todo el personal clínico a sentirse seguro para impugnar respetuosamente una decisión clínica y expresar sus preocupaciones.^14,15

La cultura también puede extenderse a las expectativas o el lenguaje compartido por una unidad. La palabra “presión” suelen usarla los profesionales de anestesia para describir las sensaciones que una paciente puede sentir durante una cesárea. Sin embargo, el uso indebido o excesivo de esta palabra puede ser muy perjudicial para las pacientes, ya que puede renombrar inadvertidamente una sensación dolorosa como algo más inocuo. Esta palabra demuestra cómo es posible normalizar la cultura de aceptar el dolor de la paciente y redefinirlo como “presión”.

MIEDO A COMPLICACIONES

En el embarazo, se ha enseñado desde hace tiempo que la anestesia neuraxial es más segura y favorable que la anestesia general para cesáreas. Este miedo a complicaciones se basa en el contexto histórico de preocupaciones relacionadas con la aspiración materna, fallo de asegurar la vía aérea con lesión hipóxica, conciencia bajo anestesia general, aumento de hemorragias posparto, peores resultados neonatales y peor control del dolor postoperatorio.^16,17 No es sorprendente que tanto los profesionales de obstetricia como de anestesia tengan miedo de la anestesia general. Sin embargo, estas son complicaciones extremadamente raras según la práctica actual y deben sopesarse frente a la complicación extremadamente frecuente del PDCD y sus secuelas de salud mental.^17,18 Necesitamos confrontar este dogma con datos actuales para permitir una mejor toma de decisiones.

COMUNICACIÓN

En el pódcast “The Retrievals”, Susanna señala repetidamente cómo la comunicación con sus profesionales de anestesia durante el parto y en el período posparto la afectó negativamente. El primer malentendido que señala es sobre la prueba de su bloqueo espinal. Recuerda que no sabía cómo responder a ciertas preguntas, y se sentía presionada para dar la respuesta correcta a pesar de sentirse insegura. Durante el parto por cesárea, señaló que le daba vergüenza tener que pedir que detuvieran la cirugía y creía que sentía más dolor del esperado. Mientras sentía dolor, recuerda que su profesional de anestesia le ofreció anestesia general, pero Susanna señaló que la conversación no estaba planteada de forma que presentara la anestesia general como una opción adecuada. Tenía la impresión de que “se esperaba que soportara”. Durante la recuperación posparto, Susanna intentó expresar su angustia emocional por su experiencia; sin embargo, su profesional desestimó sus preocupaciones destacando que tenía un bebé sano y que “eso es lo único que realmente importa”. La voz de Susanna debería ser un recordatorio importante de que las palabras importan. La forma en que enmarcamos las elecciones de los pacientes y cómo validamos las experiencias afecta al apoyo psicológico que reciben los pacientes y puede influir en la toma de decisiones compartida.

El concepto de toma de decisiones compartida es un marco ético que reconoce que las prioridades y los valores personales del paciente pueden y deben influir en su atención. La comunicación que se centra únicamente en el resultado fetal puede afectar negativamente a la toma de decisiones compartida y limitar una presentación completa e imparcial de las opciones de tratamiento. La verdadera toma de decisiones compartida puede verse obstaculizada si un clínico asume erróneamente que una paciente querría estar despierta en la cesárea, rechazaría medicación suplementaria que pudiera afectar a su hijo o a su memoria, o eligiera priorizar a su bebé por encima de su propio bienestar emocional. La comunicación con sesgo sutil no permite un intercambio honesto de información ni la expresión de autonomía personal.

SOLUCIONES

Actualmente, no existen directrices basadas en pruebas ni definitivas sobre cómo reconocer o tratar adecuadamente el dolor intraoperatorio durante la cesárea. Varias organizaciones, entre ellas la Sociedad Americana de Anestesiólogos y la Asociación de Anestesistas Obstétricos (OAA), han publicado declaraciones y directrices para ayudar a los profesionales de anestesia a navegar el dolor durante el parto por cesárea.^19,20 Varias otras publicaciones ofrecen un enfoque organizado para reducir el PDCD y el daño psicológico en las pacientes.^21-23

Es hora de empezar a encontrar mejores formas de escuchar a nuestras pacientes para obtener testimonios directos de cómo los sesgos y las fallas de los profesionales de la salud en la comunicación dan lugar a consecuencias de largo plazo en la salud mental de las pacientes. Necesitamos hablar de este tema con más libertad, aprender de nuestras experiencias y priorizar tanto la salud mental materna como la salud médica. El miedo a las complicaciones influye en la toma de decisiones del personal clínico, y los conceptos erróneos y las atribuciones erróneas han llevado a una amplia normalización cultural del dolor durante el parto por cesárea, y a cómo la cultura médica ha desalentado validar por completo las experiencias de las pacientes.

El conocimiento es poder. Compartir estas conversaciones y opiniones con una audiencia amplia puede aportar una mejor comprensión de los problemas en torno al PDCD y añadir urgencia para resolver los problemas. Puede que no podamos evitar del todo que el dolor ocurra, pero en el futuro podemos cambiar el reconocimiento, la experiencia y el tratamiento del dolor para mejorar la experiencia del parto en millones de pacientes.

¿QUÉ PODEMOS APRENDER DE LAS OPINIONES DE LAS PACIENTES Y DEL PERSONAL CLÍNICO?

• El personal clínico que atiende a pacientes obstétricas debe enfrentarse a sesgos personales y sistémicos que dificultan el reconocimiento y manejo del dolor intraoperatorio.
• Se necesitan herramientas para fomentar la comunicación entre pacientes y profesionales de anestesia sobre el alto riesgo de PDCD, los tratamientos disponibles y los riesgos asociados al tratamiento.
• Deben existir técnicas para probar de forma fiable los bloqueos neuraxiales antes de empezar la cirugía.
• El PDCD debe identificarse mediante criterios objetivos (como las puntuaciones de dolor intraoperatorio) y la escalación de la atención debe realizarse mediante la toma conjunta de decisiones.
• Cuando se identifica el dolor del paciente, todo el equipo de atención del parto debe priorizar el tratamiento de este, empezando por detener la cirugía (si es posible), optimizando la anestesia neuraxial, usando adjuntos, permitiendo tiempo para el tratamiento y, posiblemente convirtiendo a anestesia general, según la situación clínica y las preferencias de la paciente.
• Deben existir sistemas para administrar anestesia general de forma segura durante las cesáreas, incluyendo la disponibilidad de videolaringoscopios, dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias y personal capacitado que pueda ayudar a los profesionales anestesiólogos con la intubación. Debería siempre haber disponible equipos de reanimación neonatal capacitados. Deben implementarse protocolos basados en la evidencia para minimizar complicaciones maternas, como hemorragias posparto y consciencia bajo anestesia.
• Se debe animar a las pacientes a expresar sus preocupaciones, preguntas, miedos y experiencias pasadas. Los profesionales de anestesia deberían fomentar esas conversaciones.

Heather C. Nixon, MD, es profesora de anestesiología en University of Illinois at Chicago, Chicago, IL

Rachel Waldinger, MD, MPH, es profesora adjunta de anestesiología en University of Illinois at Chicago, Chicago, IL

Nakia Hunter, MD, es profesora asociada de Anestesiología en University of Illinois at Chicago, Chicago, IL

Los autores no informan de conflictos de intereses.

REFERENCIAS

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