Volume 4, No. 1 • Febrero de 2021   Issue PDF

Modelo de proveedor único como anestesista y cirujano para la sedación/anestesia dental profunda: un problema de seguridad importante para los niños

Charles J. Cote, MD, FAAP; Raeford Brown Jr, MD, FAAP; Anna Kaplan, MD

Anestesia dentalEn 2019, la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP) publicó una declaración junto con la Academia Americana de Odontología Pediátrica (American Academy of Pediatric Dentistry, AAPD) para actualizar las directrices de la AAP sobre la sedación.1,2 Lo que motivó esta revisión fue la muerte evitable de Caleb, un niño sano de 6 años, que recibió sedación para la extracción de un diente supernumerario. La administración de muchos medicamentos de sedación causó apnea y obstrucción de las vías aéreas, el cirujano maxilofacial no pudo desobstruir la vía y no había ningún otro profesional especializado para ayudar en el consultorio. Cuando llegaron los técnicos en emergencias médicas, Caleb estaba asistólico y murió.3 La tía de Caleb, Anna Kaplan, quien ahora es residente de Pediatría, trabajó para que en California se implementara una ley (la Ley Caleb)4 que exigiera que un proveedor capacitado en anestesia administrara la anestesia/sedación profunda. Esta iniciativa enfrentó la resistencia de grupos de presión de cirujanos maxilofaciales,5 y la Legislatura de California codificó el modelo de proveedor único como anestesista y cirujano para los cirujanos maxilofaciales, en el que el cirujano maxilofacial/dentista que hace la operación administra la sedación/anestesia profunda y realiza el procedimiento dental a la vez (hace las dos tareas en simultáneo). El modelo de proveedor único como anestesista y cirujano que se codificó en esta ley contradice todos los estándares de anestesia que se conocen.6

En la directriz de la AAP de 2016, se indicaban con claridad las competencias necesarias para administrar sedación profunda: La persona que administra/dirige la sedación debe ser “capaz de administrar soporte vital pediátrico avanzado y capaz de dar un tratamiento de rescate al niño si tiene apnea, laringoespasmo u obstrucción de las vías aéreas. Las competencias necesarias incluyen la capacidad de abrir la vía aérea, aspirar las secreciones, administrar presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP), introducir dispositivos supraglóticos (cánulas orofaríngeas, tubos de aspirado nasofaríngeo, mascarillas laríngeas), administrar ventilación con un respirador manual de manera satisfactoria, hacer una intubación traqueal y administrar reanimación cardiopulmonar”.2 En dicha directriz, se indica de manera explícita que debe haber un observador independiente cuya única responsabilidad sea observar al paciente y que pueda dar asistencia o manejar las emergencias. El modelo de la AAP implica un equipo de atención de múltiples proveedores para administrar la sedación, en el que varias personas estén inmediatamente presentes para iniciar un tratamiento de rescate.

En respuesta a esto, la comunidad de cirujanos maxilofaciales desarrolló una Evaluación de Certificación Nacional para Asistentes de Anestesia Dental (DAANCE) sin requisitos educativos previos a la evaluación. Consiste en 36 horas de estudio por Internet, en las que se cubren los siguientes temas:

“El material de autoaprendizaje y el examen final cubren cinco áreas principales:

  1. Ciencias básicas.
  2. Evaluación y preparación de pacientes con enfermedades sistémicas.
  3. Medicamentos anestésicos y técnicas de administración.
  4. Equipos de anestesia y supervisión.
  5. Emergencias relacionadas con la anestesia en el consultorio.7

Se espera que las personas que aprueben la evaluación “tengan la experiencia necesaria para administrar atención anestésica de apoyo de manera segura y eficaz. El asistente de anestesia dental (DAA) es un experto en el manejo de la atención perioperatoria y de emergencia para pacientes que reciben anestesia ambulatoria en un consultorio. El DAA debe poder comunicar información pertinente de manera eficaz a los pacientes y sus acompañantes, así como a los miembros del equipo de atención médica”.7

Es increíble que se suponga que una persona sin experiencia práctica ni clínica podría recibir una certificación para ser el observador independiente con todas las competencias que se describen arriba, adquiridas en solo 36 horas de lectura en Internet. Es probable que dicha persona no pueda prestar una ayuda significativa en el caso de una auténtica emergencia potencialmente mortal, ya que carecerá de formación médica práctica, no sabrá cómo colocar una vía intravenosa y no tendrá licencia para obtener ni administrar medicamentos destinados a salvar la vida del paciente.

Pensemos en el caso del paciente que tuvo una obstrucción de la vía aérea, y el dentista era la única persona presente con conocimientos médicos. Este profesional debía reconocer el problema, manejar la vía aérea para administrar oxígeno y, luego, suspender la asistencia de la vía aérea para administrar medicamentos de rescate. El único respaldo era el 911. Es posible que el proveedor que aprueba la DAANCE pueda informar al dentista de que hay un problema, pero no puede hacer mucho para ayudar. Es muy peligroso que un observador que apruebe la DAANCE reemplace a un profesional de la anestesia capacitado.

Después de la implementación del modelo para la práctica de cirugía maxilofacial de la DAANCE, la AAP y la AAPD volvieron a redactar las directrices. En la directriz sobre la sedación de 2019, ahora se indica de manera explícita que la sedación/anestesia profunda debe ser administrada por un proveedor capacitado en anestesia y que el dentista que hace la operación debe tener una certificación actualizada en soporte vital pediátrico avanzado (PALS) para ayudar al proveedor de la anestesia si se produce un evento adverso. Con esto, se garantiza la presencia de un equipo de sedación preparado para responder en el lugar. El modelo de proveedor único como anestesista y cirujano para la cirugía maxilofacial se debe reemplazar con el modelo de la AAP/AAPD que requiere un equipo de atención de múltiples proveedores para administrar la sedación.

Es fundamental que los defensores de la seguridad del paciente estén al tanto de este importante problema de seguridad. Muchos pacientes sanos siguen sufriendo resultados adversos específicamente a causa de este modelo de proveedor único como anestesista y cirujano para la cirugía maxilofacial. Tenemos la responsabilidad profesional y personal de educar a los padres y a los pacientes para que le hagan a su cirujano maxilofacial estas preguntas específicas: “¿Cómo me supervisarán/lo supervisarán a mi hijo, y quién se encargará de hacerlo? ¿Habrá un observador independiente cuya única responsabilidad sea observarme/observar a mi hijo, y que tenga una certificación actualizada en reanimación y capacitación en la administración de anestésicos? ¿Está el equipo para la reanimación inmediatamente disponible?”. Si la respuesta a estas preguntas es ambigua o es “No”, la seguridad del paciente podría verse comprometida. Es crucial que los profesionales de atención médica, los pacientes y los padres se comuniquen con la legislatura que corresponda para manifestar su rechazo a las propuestas que respaldan el modelo de proveedor único como anestesista y cirujano para la cirugía maxilofacial, ya que la aprobación de esta ley en California ha animado a cirujanos maxilofaciales de todos los EE. UU. a proponer leyes similares.

 

Charles J. Cote, MD, FAAP, es profesor emérito en la Facultad de Medicina de Harvard, División de Anestesia Pediátrica, y en el Departamento de Anestesia, Cuidados Intensivos y Manejo del Dolor de Massachusetts General Hospital, en Boston, MA.

Raeford E. Brown, Jr., MD, FAAP, es profesor de Anestesiología y Pediatría en la Universidad de Kentucky/The Kentucky Children’s Hospital, y presidente de la Sección de Anestesiología en Lexington, PA, y de Medicina del Dolor en la Academia Americana de Pediatría.

Anna Kaplan, MD, es residente de Pediatría en University of California San Francisco Benioff Children’s Hospital, en Oakland, CA. Es la coautora de la Ley Caleb.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

Referencias

  1. Coté CJ, Wilson S. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation. Pediatrics. 2019;143:6 e1–31.
  2. Coté CJ, Wilson S, American Academy of P, American Academy of Pediatric D. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients before, during, and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: Update 2016. Pediatrics. 2016;138(1).
  3. Caleb’s Parents Cs. 2018. Parental permission to discuss child’s death.
  4. Caleb’s Law. http://www.calebslaw.org/caleb-s-story-and-law/. Accessed December 21, 2020.
  5. Moran D. How $3 million in political donations stands in the way of justice for this boy’s death. https://www.sacbee.com/opinion/opn-columns-blogs/dan-morain/article147407899.html2017. Accessed December 21, 2020.
  6. Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, Merry AF, International standards for a safe practice of anesthesia W. World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WHO-WFSA) international standards for a safe practice of anesthesia. Can J Anaesth. 2018;65:698–708.
  7. Surgeons AAoOaM. Dental anesthesia assistant national certification examination (DAANCE). https://www.aaoms.org/continuing-education/certification-program-daance2018. Accessed December 21, 2020.