Mejorar la cultura de seguridad mediante la revelación de los eventos adversos

Christopher Cornelissen, DO, FASA; R. Christopher Call, MD; Monica W. Harbell, MD, FASA; Anu Wadhwa, MBBS, MSc, FASA; Brian Thomas, JD; Barbara Gold, MD, MHCM
Summary: 

Una cultura robusta de la seguridad del paciente confía en las organizaciones de atención médica para lograr, de manera constante, operaciones seguras, promover la expresión e informar los eventos perjudiciales para el paciente. El profesional de la anestesia desempeña un papel importante en el proceso de revelación de información. Un enfoque estructurado de la revelación de información beneficia al paciente, a los miembros del equipo de atención médica y a las organizaciones de atención médica. Destaca la importancia del compromiso del profesional de la anestesia con la seguridad del paciente y la atención centrada en el paciente.

Anécdota clínica

Paciente en el hospitalEs viernes en la noche y usted está preparándose para pasarle un caso de bypass femoropoplíteo al equipo de la noche cuando recibe un mensaje de su residente en el que le dice que “la heparina no está funcionando”. Usted va a la habitación y descubre que el residente administró 5000 unidades de heparina por pedido del cirujano y que, en consecuencia, el valor del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) aumentó de 121 a 128. El cirujano pide que se administren otras 3000 unidades, y el valor de la segunda medición del TTPA da 126. Analizando la situación, usted se da cuenta de que hay un frasco abierto de ácido tranexámico (TXA) en el carro de anestesia. Pregunta sobre el frasco, y el residente reconoce que accidentalmente administró TXA en lugar de heparina. El cirujano, que no escuchó la conversación, le pide su opinión sobre por qué no ha subido el TTPA. ¿Qué le responde usted? ¿Debería continuar el caso? ¿Deberían informar al paciente de este hecho? En ese caso, ¿cuándo deberían informarlo al paciente y quiénes deberían estar presentes? ¿Qué apoyo hay disponible para los miembros del equipo de atención afectados por este hecho?

Esta situación clínica brinda una oportunidad para que, mediante su conducta y sus acciones, el equipo de anestesia dé el ejemplo de una cultura de seguridad respecto de la revelación de los eventos adversos. Repasaremos algunos principios rectores para la revelación de esta información que los anestesistas podrían aplicar cuando suceden hechos perjudiciales. También analizaremos cómo la cultura de seguridad sirve de base para la revelación de los eventos adversos, identificaremos las principales prácticas e indicaremos recursos que facilitan la revelación de información de manera centrada en el paciente.

Cómo la cultura de seguridad se relaciona con la revelación de los eventos adversos

Una cultura de seguridad refleja los valores en común, los compromisos y las acciones que fomentan la seguridad del paciente en una organización. Es el producto de las actitudes, las competencias y los patrones de comportamiento individuales y grupales que determinan el compromiso de la organización con la calidad y la seguridad del paciente. No solo se trata de lo que pensamos o decimos, sino de lo que demostramos con nuestros comportamientos y acciones.1 En los entornos laborales que tienen una sólida cultura de seguridad, no hay temor de discutir los incidentes, los errores ni los daños a los pacientes. En cambio, existe un entorno comprensivo para aprender de las experiencias con el objetivo de prevenir los errores y mejorar la atención para los futuros pacientes. La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) destaca las siguientes cuatro características clave que definen una cultura de seguridad:2

  1. El reconocimiento de la naturaleza de alto riesgo de la atención médica con un compromiso para “lograr operaciones seguras de manera constante”.
  2. Un entorno sin culpabilizar, en el que las personas puedan informar errores o incidentes sin temor a recibir represalias ni sanciones.
  3. Trabajo en equipo entre los distintos rangos y las distintas disciplinas para tratar los problemas relacionados con la seguridad de los pacientes.
  4. Un compromiso de la organización para brindar recursos que permitan tratar las preocupaciones relacionadas con la seguridad.

La Joint Commission, que acredita a las organizaciones de atención médica en todo Estados Unidos, exige que los centros de atención médica creen un programa de seguridad que aliente a informar de los eventos adversos y los incidentes, y a aprender de ellos.3 Se exige informar al paciente si el evento adverso 1) tiene un efecto perceptible en el paciente que no se discutió con anticipación como riesgo conocido; 2) requiere un cambio en la atención del paciente; 3) puede representar un riesgo importante para la salud del paciente en el futuro, incluso si dicho riesgo es sumamente pequeño; 4) se relaciona con un tratamiento o procedimiento que se administró sin el consentimiento del paciente.2

La atención anestésica y la revelación de información en el marco de la cultura de seguridad

Los anestesistas aspiran a minimizar los riesgos, prevenir los daños y aprender de los errores. Esta actitud basada en fuertes principios, ha contribuido a consolidar a los anestesistas como líderes en la seguridad del paciente.4 No obstante, en sistemas complejos, los errores y los daños siguen ocurriendo, aunque hagamos todo lo posible por evitarlos. Cuando se produce un error, es fundamental que respondamos demostrando esos mismos principios. Esto incluye revelar lo que sabemos, comprometernos a hacer una revisión detallada y comunicar lo que descubrimos a nuestros pacientes, al mismo tiempo que garantizamos que se cumplan todas las protecciones de la organización relacionadas con la mejora de la calidad. Con este proceso, los pacientes entenderán que la organización aprendió de sus experiencias y que las conclusiones a las que se llegó mediante la revisión, posibilitarán reformas que promuevan la “cultura del aprendizaje”, emblema de la cultura de seguridad.1

En muchos artículos de la bibliografía sobre la seguridad del paciente, se han destacado elementos esenciales relacionados con la revelación de información a los pacientes y sus familias. Algunos elementos que se sugieren para la conversación en la que se revela información son describir los hechos conocidos, expresar arrepentimiento por lo sucedido, e informar a los pacientes y las familias de que, a medida que surja nueva información, se los mantendrá al tanto de todo.5 En el Manual sobre la Responsabilidad Profesional de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), se resumen los componentes principales que se necesitan para revelar un error médico de forma asertiva (se indican en la tabla 1).6 La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia (APSF) también desarrolló un protocolo sobre eventos adversos que los anestesistas y los miembros del equipo de atención perioperatoria pueden utilizar tras un evento adverso.7

Tabla 1: Resumen de los componentes clave para revelar un error médico de manera eficaz.

Preparación
Repasar el evento con las partes involucradas.
Planificar la conversación con el paciente o la familia con anticipación.
Elegir un lugar tranquilo y privado para la conversación.
Ofrecer los servicios de intérpretes de idiomas, trabajadores sociales y miembros de la iglesia.
Garantizar que todas las partes involucradas estén presentes en la conversación inicial para revelar el error médico.
Revelación del error médico
Dar una explicación compasiva y sin prisas.
Explicar las circunstancias en las que se produjo el error médico.
Hablar de manera objetiva sobre lo que sabemos y lo que no sabemos.
Comprobar que el paciente y la familia comprendan nuestra explicación.
Describir el proceso de investigación y para la mejora del desempeño.
Considerar la posibilidad de pedir disculpas por los errores médicos confirmados.
Seguimiento
Comunicar las novedades al paciente y a la familia con frecuencia.
Ponerse a disposición del paciente y la familia.
Facilitar las conversaciones entre el personal de gestión de riesgos, el hospital, y el paciente o la familia.

La tabla 1 de la página 15 del Manual sobre la Responsabilidad Profesional de la Serie para Médicos de la ASA se reimprime con la autorización de la Sociedad Americana de Anestesiólogos, cuya dirección es 1061 American Lane, Schaumburg, IL 60173-4973. © Noviembre de 2017
https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/~/media/9bd16ced606247a19d31aa15236f842f.ashx

La revelación de información es un proceso; no consiste en un solo evento. Una expresión de empatía y apoyo acompañada de una comunicación constante con el paciente y la familia son cuestiones básicas para revelar eventos adversos de manera satisfactoria. Muchos estados han adoptado leyes para evitar que las disculpas y otros gestos bondadosos se usen como reconocimiento de culpa si se presenta una demanda.8 Además de expresar empatía, el anestesista debe evitar la especulación y resistir cualquier impulso de acusar a los demás profesionales. Las instituciones que busquen desarrollar un programa más sólido para la revelación de información pueden considerar diversos modelos consolidados. Una vez que se determina que se debe revelar un evento al paciente, es importante que todos los anestesistas involucrados en el hecho conversen de forma colaborativa con los equipos de cirugía y enfermería sobre lo que se sabe, sobre lo que no se sabe y sobre qué pasos deben dar a continuación. Lo ideal es que el profesional más involucrado en el hecho dirija la conversación con el paciente. Es posible que deban participar profesionales de diversas especialidades. Se debe ensayar la conversación y se debe dar una explicación genuina y abierta de los hechos en palabras que el paciente pueda comprender. La comunicación transparente se basa en los hechos disponibles y no en la especulación. Algunas instituciones cuentan con empleados específicamente capacitados para ayudar con la revelación de información, que pueden tener un papel fundamental en la comunicación con los pacientes y las familias, en especial, si hay comunicación continua. Se debe considerar la posibilidad de consultar a estos asesores antes de revelar la información. Durante todo este proceso, es fundamental que todos los miembros del equipo de atención médica conozcan y cumplan las políticas de su institución sobre este tema. Los grupos de médicos que prestan servicios dentro de hospitales también podrían tener que seguir directrices específicas según los requisitos relacionados con mala praxis y seguro. Además, cada grupo podría tener requisitos específicos sobre la notificación a los anestesistas. Los médicos que son empleados de un hospital deben pedir recomendaciones a los asesores legales que trabajen con el centro siempre que sea posible. De manera similar, los miembros de grupos independientes o los profesionales que trabajan por su cuenta deben consultar a su compañía de seguros y al abogado que los represente. Si el evento adverso está directamente relacionado con la atención anestésica, es fundamental que los anestesistas estén presentes cuando se revele la información por primera vez a la familia y al paciente. La conversación inicial y la comunicación de la información que se les dará al paciente y a la familia quedarán en la memoria, por lo que se debe informar de todos los hechos de manera precisa y concisa.

Las instituciones que busquen desarrollar un programa más sólido para la revelación de información pueden considerar diversos modelos consolidados. Estos modelos se crearon en el sector público y en instituciones privadas y académicas. Al darse cuenta de que los eventos adversos son variados en cuanto a su alcance y gravedad, la Administración de Salud para Veteranos desarrolló un protocolo de revelación de información de tres niveles que consiste en la revelación clínica impulsada por el proveedor de salud, la revelación institucional impulsada por el hospital y la revelación empresarial a gran escala.9 La Agencia de Salud del Departamento de Defensa, que administra el sistema de atención médica de las fuerzas armadas de Estados Unidos, creó un fuerte Programa de Resoluciones en la Atención Médica que educa a los profesionales clínicos de manera preventiva, proporciona asesoramiento en tiempo real cuando sucede un incidente y respalda una extensa red de apoyo entre pares para asistir a los proveedores durante todo el proceso de revelación de información.10 Uno de los primeros defensores de la revelación de información en el mundo universitario fue la Universidad de Michigan, donde se desarrolló un enfoque innovador para abordar los errores médicos y la revelación de información llamado “Modelo de Michigan”.11 En mayo de 2016, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica utilizó los resultados del Modelo de Michigan junto con los aportes de otras instituciones como la Universidad de Washington, la Universidad de Illinois y MedStar Health para desarrollar el proceso de Comunicación y Resolución Óptima (CANDOR).12 El proceso CANDOR brinda un marco para que los hospitales mejoren su respuesta ante hechos perjudiciales imprevistos, incluyendo una lista de verificación online para ayudar a los proveedores en el proceso de revelación de información (https://www.ahrq.gov/patient-safety/capacity/candor/modules/checklist5.html).

Mediante el Modelo de Michigan y el proceso CANDOR, que también se llaman “Programas de Comunicación y Resolución” (CRP), las organizaciones pueden ofrecer una indemnización a los pacientes si determinan que la atención no fue razonable en dichas circunstancias.13,14 Las organizaciones que implementaron este tipo de enfoque han observado un gran aumento de las notificaciones de incidentes, pero no han observado un aumento de demandas ni costos legales.7,13-15 Si bien estos resultados son positivos, podrían ser resultados indirectos de los objetivos loables de normalizar la honestidad y la responsabilidad, y de cultivar la seguridad como obligación ética al mismo tiempo.4 Notablemente, los primeros en adoptar los CRP fueron grandes sistemas de salud integrados que actúan como empleador del personal médico y como compañía de seguros.16 A las organizaciones que tienen un contrato con proveedores y entidades independientes podría resultarles difícil indemnizar a los pacientes durante el proceso de revelación de información.

Por lo general, los médicos que trabajan con modelos de seguros tradicionales no pueden asumir ninguna obligación, hacer pagos de forma voluntaria ni incurrir en gastos por un evento adverso sin el consentimiento de la aseguradora. Las revelaciones hechas por fuera del proceso formal de revisión de pares se pueden solicitar como prueba en un litigio, y todas las partes involucradas en los eventos adversos tendrán un interés particular en la investigación. Debido a esto, puede resultar más difícil llevar a cabo investigaciones detalladas con rapidez, en especial, si en el evento adverso están involucrados varios proveedores de salud o si no se puede determinar la extensión de la lesión de inmediato.

En muchas encuestas, se ha demostrado que los profesionales de la atención médica se ven afectados cuando sus pacientes tienen eventos adversos perjudiciales. Esto incluye angustia emocional con posibles efectos en el desempeño.17-20 La recuperación psicológica y la resiliencia podrían mejorarse con un apoyo de pares estructurado, y existen numerosos recursos para que los anestesistas obtengan información sobre programas eficaces de apoyo de pares.21-23 La Joint Commission reconoce la importancia del apoyo entre pares para evitar el efecto dominó que los eventos adversos pueden tener en el desempeño del personal de servicios médicos.23 Es fundamental para este proceso promover una fuerte cultura de seguridad del paciente para aprender de los defectos del sistema; para esto, se les debe pedir a todos los miembros del equipo que participen en la creación de un informe posterior al evento y que reciban apoyo emocional entre pares.

Conclusión

Los hechos posteriores a la anécdota clínica ilustran los principios clave de la revelación de un auténtico error que reflejan una cultura de seguridad. El error se comunicó de inmediato al equipo quirúrgico. A continuación, se discutió la situación y se hicieron consultas, y el resultado fue una decisión colectiva de proceder. El evento se reveló al paciente en palabras claras e inequívocas en un momento en el que podía comprenderlo y procesarlo. Todos los miembros del equipo de atención involucrados participaron en la revelación del error: el cirujano y los anestesistas. Se informó del error al equipo de gestión de riesgos, que dio apoyo para el proceso. El proveedor, que estaba asustado y consternado, recibió asesoramiento. Por último, el anestesista invitó al paciente y a la familia a seguir en contacto en caso de que surgieran preguntas en el futuro.

Los anestesistas deben revelar este tipo de información de manera oportuna y en términos que el paciente pueda comprender, y deben facilitar los medios para comunicarse de manera justa y abierta. Esto puede generar más conversaciones con el paciente en el futuro, con el asesoramiento del equipo de gestión de riesgos u otras entidades institucionales que se ocupen de la revelación de eventos adversos. Todos los miembros del equipo involucrados en el evento deben recibir apoyo; hay muchos modelos de apoyo entre pares y programas para la revelación de eventos adversos que las instituciones pueden imitar.11,21-23

Como defensores de la seguridad del paciente y modelos en este campo, los anestesistas desempeñan un papel clave para evitar los daños a los pacientes. Cuando suceden eventos adversos, nuestra respuesta debe seguir los mismos principios que nuestro compromiso con la seguridad del paciente. Es fundamental para este proceso que la revelación del evento adverso se centre en el paciente, que la comunicación con el paciente y la familia sea auténtica y constante, que haya apoyo dentro del equipo y que nos comprometamos a mejorar el proceso.

 

Christopher Cornelissen, DO, FASA, es anestesiólogo en Anesthesia Service Medical Group, en San Diego, CA, y profesor clínico asociado en el Departamento de Anestesiología de Western University of Health Sciences.

Christopher Call, MD, es profesor auxiliar en el Departamento de Anestesiología de Uniformed Services University of the Health Sciences, en Bethesda, MD.

Monica W. Harbell, MD, FASA, es profesora auxiliar en el Departamento de Anestesia y Medicina Perioperatoria de Mayo Clinic, en Phoenix, AZ.

Anu Wadhwa, MBBS, MSc, FASA, es profesora clínica en el Departamento de Anestesiología de la Universidad de California San Diego, en San Diego, CA.

Brian Thomas, JD, es vicepresidente de Gestión de Riesgos en Preferred Physicians Medical, en Overland Park, Kansas.

Barbara Gold, MD, MHCM, es profesora en el Departamento de Anestesiología de la Universidad de Minnesota, en Minneapolis, MN.


Los autores no tienen conflictos de intereses.


Referencias

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