Volume 4, No. 1 • Febrero de 2021   Issue PDF

Recomendaciones para la ventilación del pabellón durante la pandemia de SARS CoV-2: mantenerla positiva

Charles E. Cowles, Jr., MD, MBA, FASA; Jeffrey Feldman, MD, MSE; Marshal B. Kaplan, M.D.
Este artículo se publicó anteriormente en el portal en línea de la APSF.
Los autores actualizaron y modificaron esta versión para esta edición del Boletín informativo de la APSF.

Estimados de Respuesta rápida:

¿Ha definido la APSF recomendaciones definitivas sobre los pabellones con presión negativa para los pacientes con un caso sospechoso o confirmado de infección por SARS-CoV-2? Si no lo ha hecho, ¿cuándo lo hará?

Gracias y saludos cordiales.

 

Marshal B. Kaplan, M.D.
Profesor clínico
Director de Manejo de las Vías Aéreas
Copresidente del Comité para la Mejora del Desempeño
Departamento de Anestesiología
Cedars Sinai Medical Center

El autor no tiene conflictos de intereses.

 

Respuesta:

Estimado Dr. Kaplan:

Si bien la APSF no tiene recomendaciones definitivas como usted solicitó, en la siguiente respuesta del Dr. Charles Cowles, coordinador de la ASA en la Asociación Nacional de Protección Contra Incendios (NFPA), se indican consideraciones importantes para desarrollar un enfoque local para atender a estos pacientes.

Muchas gracias por su pregunta.

 

Jeffrey Feldman, MD, MSE, es profesor de Anestesiología Clínica en Children’s Hospital of Philadelphia, Facultad de Medicina Perelman, Universidad de Pennsylvania, y presidente del Comité de Tecnología de la APSF.

El autor no tiene conflictos de intereses.

Referencias

  1. Overview of NFPA codes and standards that apply to emergency power systems in healthcare facilities. https://nfpa.org/Codes-and-Standards/Resources/Standards-in-action/NFPA-resources-for-CMS-requirements-on-NFPA-99-and-NFPA-101/Action-for-emergency-power-in-Florida Accessed December 21, 2020.
  2. Lessons learned from Hurricane Sandy and recommendations for improved healthcare and public health response and recovery for future catastrophic events. American College of Emergency Physicians, Dec 22, 2015. https://www.acep.org/globalassets/uploads/uploaded-files/acep/by-medical-focus/disaster/lessons-learned-from-hurricane-sandy-webpage.pdf Accessed December 21, 2020.

 

Respuesta:

La presión positiva, que se refiere a cuando la presión del pabellón es mayor que la de las zonas contiguas, es el método típico de ventilación en el pabellón. Este método se utiliza para evitar la circulación de patógenos que podrían contaminar una herida abierta al ingresar en el pabellón. En el caso de todos los pacientes que se hacen un procedimiento quirúrgico, la presión positiva es una estrategia aceptada para la prevención de infecciones. La presión negativa, que se refiere a cuando la presión de la habitación es menor que la de las zonas contiguas, se puede usar para evitar que los patógenos de transmisión aérea salgan de la habitación. Aunque no es una práctica habitual, la presión negativa se ha recomendado para las habitaciones de hospital en las que hay un paciente con un caso sospechoso o confirmado de una infección de transmisión aérea.

¿Cuál es la mejor estrategia para la ventilación del pabellón cuando un paciente con COVID-19, o una persona con un caso sospechoso, requiere un procedimiento en el pabellón? El método actual de ventilación con presión positiva es el mejor para proteger al paciente que ingresa en el pabellón, pero ¿cómo se puede minimizar el riesgo para el personal y los demás pacientes que surja de cualquier procedimiento con generación de aerosoles? A continuación, se pretende dar la información necesaria para tomar una decisión informada sobre el método de ventilación del pabellón que se adapte mejor a las circunstancias locales.

 

¿Cuáles son las recomendaciones actuales para la ventilación en el pabellón?

El Instituto Americano de Arquitectos (American Institute of Architects, AIA) recomienda 15 cambios de aire por hora, combinados con un mínimo de 3 cambios con aire externo (fresco) para los pabellones.1 Además, el flujo de aire se debe diseñar para crear una presión positiva en el pabellón respecto de las zonas externas al pabellón a fin de evitar el ingreso de patógenos frecuentes (p. ej., Staphylococcus aureus) que podrían contaminar una herida abierta. Estos requisitos básicos son las medidas estándar para todos los pacientes que reciben atención en el pabellón.

 

¿Se debería convertir la ventilación del pabellón a presión negativa para proteger a los miembros del personal de la exposición al COVID-19 cuando atienden a pacientes con un caso sospechoso o confirmado de COVID-19?

No. La Sociedad Americana de Ingeniería para la Atención Médica (American Society for Healthcare Engineering, ASHE) recomienda la misma estrategia para los pacientes con COVID-19 en el pabellón que para otras enfermedades de transmisión aérea, como la tuberculosis.2 Esto incluye las siguientes directrices, si es posible aplicarlas:

  • Solo los procedimientos médicamente necesarios deben programarse para después del horario de atención.
  • Se debe reducir la cantidad de miembros del personal en el pabellón, y todos los que participen deben usar mascarillas respiratorias N95 o con filtro de aire de alta eficiencia (HEPA).
  • La puerta del pabellón debe permanecer cerrada durante todo el procedimiento.
  • La reanimación se debe hacer en una habitación de aislamiento para infecciones de transmisión aérea (AIIR).
  • Se debe realizar una limpieza terminal después de haber hecho una cantidad suficiente de cambios de aire para eliminar las partículas que puedan ser infecciosas.

Los patógenos como el estafilococo pueden ingresar en el pabellón si se elige una configuración de presión negativa.3 Teniendo en cuenta todos los factores, la presión negativa no debe instituirse en los pabellones. Cuando se trata a un paciente positivo por COVID-19 o a una persona con un caso sospechoso de COVID-19, los procedimientos con generación de aerosoles (AGP), como la intubación, deben realizarse en una habitación de aislamiento para infecciones de transmisión aérea (AIIR), apartada del pabellón, si es posible.

 

¿Qué es exactamente una habitación de aislamiento para infecciones de transmisión aérea y en qué se diferencia de una habitación con presión negativa?

Según las directrices del Instituto Americano de Arquitectos (AIA), una AIIR debe cumplir varios criterios de ventilación de la habitación que no están relacionados con la diferencia de presión:

  • Al menos 12 cambios de aire por hora.
  • La imposibilidad de cambiar por accidente los modos de ventilación de presión negativa a positiva.
  • Puertas cerradas de manera hermética.
  • Puertas con cierre automático.
  • Un indicador permanente del flujo de aire que se pueda ver cuando la habitación esté ocupada.
  • Un sistema de filtración con una eficiencia del 90 %, como mínimo.1

La AIIR puede tener presión positiva si se usa una antesala con presión negativa (ver abajo). Si no hay una antesala, la AIIR debe tener presión negativa respecto del pasillo. Para crear una habitación con presión negativa, se debe lograr un caudal de aire de retorno mayor que el suministro de aire; sin embargo, esta no será una AIIR, a menos que cumpla los demás criterios. Las habitaciones de la unidad de cuidados intensivos (UCI), la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y los espacios readaptados pueden configurarse para cumplir los criterios de una AIIR y facilitar la atención de los pacientes con COVID-19.

 

¿Hay otras medidas que podamos tomar para proteger al personal y a los demás pacientes si el pabellón no tiene presión negativa?

Crear una antesala con presión negativa antes del pabellón puede ayudar a controlar el movimiento del aire contaminado, y es una modificación bastante simple que puede hacerse de forma temporal o permanente (ver la figura 1). La antesala debe ser una habitación pequeña construida al lado de la puerta de entrada al pabellón para los pacientes y debe tener un climatizador portátil que cree una presión negativa para evitar que las partículas aéreas salgan del pabellón con presión positiva al pasillo o a otra habitación contigua. Las antesalas deben ser lo suficientemente grandes para manipular la cama hasta el pabellón y trasladar un pequeño climatizador. Situar la antesala cerca de un conducto de aire de retorno simplifica el recorrido del trabajo para colocar los conductos del climatizador. Estas habitaciones se pueden diseñar en un pasillo que tenga puertas con cierre automático, ya que estas pueden permitirle al personal acceder a esa zona. Si se usa una antesala, las otras puertas de entrada al pabellón deben quedar cerradas de manera hermética para impedir la circulación de aire.

Figura 1: Muestra la colocación de una pared temporal con una puerta para crear una antesala en un pasillo del pabellón.

Figura 1: Muestra la colocación de una pared temporal con una puerta para crear una antesala en un pasillo del pabellón.

Figura 2: Climatizador portátil en una antesala para crear presión negativa.

Figura 2: Climatizador portátil en una antesala para crear presión negativa.

La Fundación para la Seguridad del Paciente de Anestesia y la Sociedad Americana de Anestesiólogos ofrecen más asesoramiento. Si no hay una antesala con presión negativa antes del pabellón, se debe hacer todo lo posible por minimizar la contaminación del entorno y el riesgo para el personal durante todos los procedimientos con generación de aerosoles. La intubación, la extubación y la reanimación del paciente en una AIIR apartada del pabellón es una estrategia, pero requiere trasladar al paciente intubado y filtrar todos los gases exhalados durante el traslado. Si la vía aérea se maneja en el pabellón, se debe reducir la cantidad de miembros del personal presentes al mínimo necesario para asegurar la vía aérea, todos ellos deben usar equipo de protección individual (EPI) y las demás puertas de entrada al pabellón deben permanecer cerradas. Una vez que esté asegurada la vía aérea, o que se haya extubado al paciente, no deben entrar otros miembros del personal al pabellón hasta que haya pasado tiempo suficiente para eliminar los patógenos de transmisión aérea de la habitación.4,5

 

¿Cuánto tiempo hay que esperar después de un procedimiento con generación de aerosoles (AGP) para que el aire de la habitación esté filtrado por completo?

Los CDC ofrecen una tabla en la que se indica que, si se hacen 15 cambios de aire por hora, el 99 % de las sustancias contaminantes del aire se pueden eliminar en aproximadamente 14 minutos.6 No obstante, estos datos son el resultado aproximado de cálculos bastante complejos para los que se deben tener en cuenta muchos factores. La eficiencia del 99 % supone hacer circular todo el aire presionándolo en un patrón de flujo laminar. Sin embargo, los objetos de gran tamaño que no son aerodinámicos, como las máquinas de anestesia, las mesas del pabellón y otros equipos, pueden producir un flujo de aire turbulento y crear espacios muertos, en los que no circula el aire. Este tipo de aire no se renueva de manera uniforme en los 15 cambios de aire y, además, las sustancias contaminantes del aire podrían sortear los espacios muertos al circular desde la fuente de infección hasta las ventilaciones de salida. Otro factor para determinar el tiempo suficiente es la filtración del aire. Un filtro de partículas de alta eficiencia (HEPA) es uno de los tipos de filtro frecuentes. De hecho, la filtración del aire se mide mediante el sistema de valor de reporte de eficiencia mínima (Minimum Efficiency Reporting Value, MERV). Cuanto más alto es el número del MERV, más eficiente es el filtro para filtrar partículas pequeñas. En los pabellones de los hospitales, debe haber un sistema de filtración con una calificación de 14 o más.7 Un filtro HEPA supera este valor mínimo del MERV.

 

¿Dónde puedo encontrar más información sobre los estándares de ventilación y recomendaciones?

En cada centro hay distintas limitaciones que determinan los procedimientos necesarios para atender a los pacientes con COVID-19. La disponibilidad y la ubicación de las AIIR fuera del pabellón determina dónde se puede hacer el manejo de las vías aéreas y dónde los pacientes pueden despertarse. Las antesalas con presión negativa antes del pabellón son útiles para evitar la propagación de patógenos de transmisión aérea fuera del pabellón, pero podrían no ser viables. La cantidad de cambios de aire por hora también varía y determina el tiempo que hay que esperar para que se eliminen los patógenos de transmisión aérea del entorno del pabellón. Abajo se indican algunos recursos relacionados con los estándares actualmente aceptados y recomendaciones.

 

Charles E. Cowles, Jr., MD, MBA, FASA, fue profesor asociado y ejecutivo de Seguridad en University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.

El autor no tiene conflictos de intereses.

Referencias

  1. American Institute of Architects. 2006 American Institute of Architects (AIA) Guidelines for Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities. 2016.
  2. American Society for Healthcare Engineering. https://www.ashe.org/covid-19-frequently-asked-questions Accessed August 6, 2020.
  3. Chow TT and Yang XY. Ventilation performance in operating theatres against airborne infection: review of research activities and practical guidance. J Hosp Infect. 2004;56:85–92.
  4. Anesthesia Patient Safety Foundation. https://www.apsf.org/covid-19-and-anesthesia-faq/#clinicalcare Accessed August 10, 2020.
  5. American Society of Anesthesiologists. https://www.asahq.org/about-asa/governance-and-committees/asa-committees/committee-on-occupational-health/coronavirus. Accessed August 10, 2020.
  6. US Health and Human Services Center for Disease Control (CDC) https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/appendix/air.html#tableb1 Accessed August 6, 2020.
  7. Barrick JR, Holdaway RG. Mechanical Systems Handbook for Health Care Facilities. American Society for Healthcare Engineering. 2014.

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